說好了一起畫圖，用掃描機將孩子的原子筆原稿複印過，開始不同的表達。
畫著畫著，似乎出現一些意義。 繪畫表達內心，真的呢。
星期日, 12月 18, 2005
星期六, 12月 17, 2005
當口譯
差不多一個多月我要上台一次，當我們教會牧師的口譯。
一開始很小心戒慎，現在熟練了，反而心裡出現一點疙瘩。 英文還算簡單，非常口語話。問題在於這個極度口語化的講稿之中，用了很多的 God says, He says。 偏偏上帝沒有說過這些話，也許是這個意思沒錯，但經文不該是word by word 嗎？
我總覺得，要講上帝說什麼，應該將聖經篇章引用出來，一字不差才妥當。
「上帝說，你要是愛神，你要捐錢供養牧師。」 這是上次上台講論十誡的第三誡，他特別舉的一個妄稱上帝的名的例子。 不只傳道人有時用了這樣的語氣不自覺，我看很多騙人的宗教，更是充斥這樣的妄語謬論為主。 所以我們的牧師其實已經非常留心了。
我不敢論斷我的牧師，但我心裡不是那麼comfortable。 因為如果我傳達訊息錯誤，我有責任。
比如明天要講的一段經文，牧師引用不附帶章節出處：
"You will seek Me and you will find Me when you seek Me with all your heart."
"尋找，就尋見" 這沒問題。 但接下來呢？ 新約裡沒有這樣的說法，也許要接上舊約詩篇32:6
"為此，凡虔誠人都當趁你可尋找的時候禱告你" 這樣不太通對不對？ 知道我的為難了吧。
一開始很小心戒慎，現在熟練了，反而心裡出現一點疙瘩。 英文還算簡單，非常口語話。問題在於這個極度口語化的講稿之中，用了很多的 God says, He says。 偏偏上帝沒有說過這些話，也許是這個意思沒錯，但經文不該是word by word 嗎？
我總覺得，要講上帝說什麼，應該將聖經篇章引用出來，一字不差才妥當。
「上帝說，你要是愛神，你要捐錢供養牧師。」 這是上次上台講論十誡的第三誡，他特別舉的一個妄稱上帝的名的例子。 不只傳道人有時用了這樣的語氣不自覺，我看很多騙人的宗教，更是充斥這樣的妄語謬論為主。 所以我們的牧師其實已經非常留心了。
（十誡第三誡這麼說：出埃及記 20:7
You shall not misuse the name of the LORD your God, for the LORD will not hold anyone guiltless who misuses his name. 不可妄稱耶和華你神的名；因為妄稱耶和華名的，耶和華必不以他為無罪。
我不敢論斷我的牧師，但我心裡不是那麼comfortable。 因為如果我傳達訊息錯誤，我有責任。
比如明天要講的一段經文，牧師引用不附帶章節出處：
"You will seek Me and you will find Me when you seek Me with all your heart."
"尋找，就尋見" 這沒問題。 但接下來呢？ 新約裡沒有這樣的說法，也許要接上舊約詩篇32:6
"為此，凡虔誠人都當趁你可尋找的時候禱告你" 這樣不太通對不對？ 知道我的為難了吧。
星期二, 12月 13, 2005
Pharmacologic Management of Chronic Back Pain
這是我在醫學會報告過的題目，我相信很多醫師，特別是骨科醫師，會開給病人止痛的藥物，大概僅限於非類固醇的消炎止痛藥、普拿疼和肌肉鬆弛劑。 其實不只如此。但如果一看到就要病人住院，明天開刀的骨科醫師，大概一方面不需要懂得如何用藥，另一方面不會尋求這樣的知識吧！ 所以我放在這裡，希望有興趣的病人，能夠發現，順便提醒你的醫師。
Pharmacologic Management of Chronic Back Pain
慢性背痛的藥物治療
Before we start…
教授的吩咐
– “以前我也去過貴院支援一段時間， 如果你看到我開刀的病例， 請…“ 意思是如果萬一遇到什麼不甚妥當的，可以幫他好好解釋一下。
其實沒有一個醫師能治好所有他的病人，無論手術或非手術。 另外這篇文章中的疼痛治療，不只針對背痛有效，其他比如退化性關節炎，骨骼肌肉傷害都是一樣的原則。
Chronic (Low Back) Pain 的藥物治療，參考資料
Reference: AAOS Spine Update 2 2002年版本
Basic & Clinical Pharmacology, 2001年版本
健保藥價表
Chronic Pain慢性疼痛的定義
Current difinition： Pain that lasts longer than would be expected for healing of the original injury to take place or as pain associated with progressive, nonmalignant disease 目前的定義是疼痛持續，超過了造成疼痛的傷害預期應該經痊癒的時間，或者漸進性，非惡性疾病造成的疼痛
Formally: pain that lasts more than 6 months 從前認為疼痛超過六個月算是慢性疼痛
Statistics統計數字
10% pt with back pain do not get better in 4 – 6 wks 有百分之十的病人背痛會轉為慢性
> 50% pt recover and recur 這些慢性背痛的病人有超過一半其疼痛反覆發作
Some are destined to develop chronic back pain 有些人註定會成為慢性疼痛的患者
Etiology病因
Complex medical condition: both physical and psychosocial factors 病因複雜未有定論
85% pt with LBP cannot be given a definitive diagnosis 有百分之八十五的背痛病人無法下確定診斷
Poor associations among symptoms, physical findings and imaging results 背痛的診斷，與症狀，理學檢查和影像學發現，彼此的關聯性很低。
What frequently happened in the OPD在門診常常會有這樣的對話
Patient:“Doc, I feel back pain all the time…”病人說：醫生，我的背一直痛
Doc might say, if 你的醫生會這麼回答，如果：
– X-ray normal: that’s just kinda soreness X光片是正常的：只不過是筋骨酸痛而已
– Healed compression fr.: residual pain 發現有些以前的壓迫性骨折：殘餘的痛嘛！
– Op by other surgeon: I don’t know actually what happened during your last operation 如果別的醫師開過的刀： 我沒辦法判斷到底別的醫師開刀有沒有遇到什麼狀況
When facing intractable, refractory, disable chronic back pain 如果病人的痛很頑固，很嚴重，很失能
Doc.: “Pt might have psychological problem.”醫師會想：搞不好是心理的因素
Pt: 病人會說：你講自費手術效果更好， 結果還是痛得不得了！ （醫師你糟糕了，要病人自費結果病人沒好！）
對醫師和病人，慢性背痛的治療都很具挑戰性。
Chronic Refractory spinal Pain, 3 types 慢性背痛分三種
Nociceptive pain 疼痛受器的痛
Neuropathic pain 神經受損的痛
Mixed 混合型
Nociceptive Pain 疼痛受器的痛
Structural disorder stimulating small n. endings(nociceptors)由於組織構造的病造成周邊疼痛受器受刺激引發痛覺
Painful discs 比如 椎間盤破損的疼痛
Most responsive to Opioids, NSAIDs, tricyclic antidepressants (tricyclics, TCAs) 這樣的疼痛用鴉片類製劑，非類固醇消炎止痛藥和三環抗憂鬱劑有效
Neuropathic Pain 神經受損的痛
Caused by n. damage or injury 由於神經受損或受傷引起的痛覺
N. sensitized, minimal stimulation causes pain 有時神經被致敏化，即使小小的刺激都會造成很大的疼痛
比如 Battered root, arachnoiditis, complex regional pain syndrome( RSD)
Drugs of choice: TCAs, anticonvulsants 這種痛用三環抗憂鬱劑和抗癲癇藥物治療有效
Analgesics 哪些藥可以止痛
Centrally acting analgesics作用在中樞的
– Opioids 鴉片
Peripherally acting analgesics作用在周邊的
– Acetaminophen, aspirin, NSAIDs 普拿疼，阿斯匹靈，非類固醇消炎止痛藥
– Mild to moderate pain 輕度到中度的痛有效
– Often ineffective 對慢性背痛往往無效
– Mechanism: other than anti-inflammation 作用機轉： 不是抗發炎，因為抗發炎作用出來之前， 已經有止痛效果
– Selection: by speed of onset and duration of onset 選擇哪一種依藥物的生效速度和持續時間決定
- 如 voltaren, voren, celebrex, mobic, nimed, ibuprofen, ketoprofen, clinoril 等等
Opioids鴉片類製劑
Binding to opiate receptors in the CNS 作用機轉：鍵結到中樞神經系統的鴉片接受器
Morphine, fentanyl, codeine, methadone, oxycodone… 嗎啡，fentanyl，可待因，等等
Best for nociceptive pain 對於疼痛受器的痛最有效
Insensitive: neuropathic pain, movement related pain 但是對於神經受損的痛比較沒效，活動才會痛，而靜止不痛的痛比較無效
Controversy關於鴉片製劑有非常多爭議
Long-term use of opioids for chronic pain 長期用到底會如何？
Less controversy than 10 yrs ago 但較十年前爭議少了
Many physicians use opioids for chronic LBP, OA & painful musculoskeletal
disorders 目前已經有很多醫師使用鴉片製劑治療下背痛，退化性關節炎和骨骼肌肉疾病（這裡說的當然是北美啦）
Concerns about the use of opioids 顧慮
Concerns about producing addiction & dependence 成癮性和依賴性
Fear of causing organ intoxicity 器官毒性如何
Apprehension about possible displinary action by medical licensing boards 會不會被醫學會懲誡
Concerns about the tolerance 耐受性，長期用會不會劑量必須一直增加才有效？
Drug efficacy 有效嗎
Long-term use of opioids 長期使用鴉片類製劑
Efficacy and safety 效能及安全性
– Evidence published: long-term opioid therapy can be safe and effective in well-selected patients with LBP & OA 發表的文獻支持對背痛及退化性關節炎，鴉片類安全且有效
– No study: lack of efficacy 沒有人說無效
– No evidence of serious organ intoxicity or of high incidence of addictive behavior or abuse 沒有人證明有嚴重的器官毒性或者很高的機會出現成癮行為和藥物濫用
Long-term use of opioids 長期使用鴉片類製劑
Side effect 副作用
– 40% constipation, 40% nausea, < 40% dizziness 便秘，噁心，頭暈的機會各約40%
– 15% pt unable to tolerate 有15%的病人受不了副作用
Efficacy 效用
– 75% pt got meaningful pain relief 有75%病人表示獲得顯著的止痛效果
– Most increased in function 大部分人生活上的功能進步了
– 10% disabled pt: return to work 有10%失能的病人甚至可以回到工作崗位
Concerns about opioids
Addiction 成癮
– Addiction is a primary, chronic, neurobiological disease, with genetic psychosocial, and environmental factors influencing its development and manifestation. It is characterized by behaviors that include the following: impaired control over drug use, craving, compulsive use, and continued use despite harm. Physical dependence and tolerance are normal physiological consequences of extended opioids therapy for pain and are not the same as addiction
成癮是一種原發、慢性、神經生理性的疾病，其發生及展現形式受到遺傳、社會心理及環境因子的影響。其典型行為包括：無法控制的過量藥物使用，即使有害也仍然不斷強迫性的渴求其使用。藥物的耐受性及生理依賴性，是持續使用鴉片類止痛劑的正常結果，不等同於成癮。
Concerns about opioids
Tolerance 耐受性
– A physiologic state resulting from regular use of a drug in which an increased dosage is needed to produce a specific effect, or a reduced effect is observed with a constant dose over time. Tolerance may or may not be evident during opioid treatment and does not equate with addiction.
Concerns about opioids
耐受性是一種因規律使用藥物，而使藥效發揮之所需劑量不斷增加或劑量不變但藥效下降之生理狀態。鴉片類止痛劑治療過程中，耐受性不見得會顯著發生，而且不等同於成癮。
Physical Dependence 生理依賴性
– A state of adaptation that is manifested by drug class-specific signs and symptoms that can be produced by abrupt cessation, rapid dose reduction, decreasing blood level of the drug, and/or administration of an antagonist. Physical dependence, by itself, does not equate with addiction.
生理依賴性是一種生理適應狀態，徵兆及症狀具有藥物專一性，突然停藥、急劇降低劑量、血液藥物濃度降低、施用拮抗劑都會導致症狀出現。生理依賴性本身並不等同於成癮。
Disciplinary action 醫師處方會遭遇的法規和規範
Federation of State Medical Boards of the United States
– Model Guidelines for use in regulating the prescribing of controlled substances for the management of pain, 1998
管制藥物用於疼痛治療之模式準則，1998年聯邦醫藥委員會提出，2004年改版如下。
– Model policy for the use of controlled substance for the treatment of pain, 2004
管制用藥用於疼痛治療之模式政策，在本blog裡面已經翻譯為中文
衛生署管制藥品管理局，2002
– 醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病患使用成癮性麻醉藥品注意事項
詳細條文請在google上搜尋很容易找到。 國內的法規還比較屬於古早，原始的觀念。以管制藥品為優先，而不是用於疼痛治療為優先。
Requirement for Rx 要用鴉片類製劑必須審慎
Careful evaluation of pt 小心評估病人
Written treatment plan 寫下治療計劃
Informed consent 病人簽同意書
Periodic review and document efficacy, side effects, and problems 定期檢討並報告藥效，副作用和問題
Consultation 會診精神科和疼痛科
Dosing Intervals 投藥的間隔
– Pain-contingent 痛了用
– Time-contingent (V): avoid large swings in blood or brain levels 時間到了用，可避免血中和腦中藥物濃度大幅波動
– Short-acting vs. long acting 長效藥物比較不會造成藥物濃度大幅波動
Continuous-release or long acting preferred 理想中應該是定時服用，長效型藥物
Choice of Opioid Analgesic 選擇鴉片類製劑
– No one drug is best for every pt 最好的藥每個人不一樣
– Morphine 嗎啡
Multiple dose size, convenient 有各種劑型，劑量，途徑，使用最方便
Morphine 10mg q4-6h, Morphine-SR 30mg, 60mg
– Codeine 可待因，很多咳嗽糖漿也有，是短效的
Short acting 15-60mg q4-6
– Fentanyl 可以做成皮膚貼片 durogesic，超長效，可維持三天
transdermal 25ug, 50ug/h Q3DE
Route of administration and doses 投予途徑和劑量
– In chronic pain: long-acting, oral or transdermal 慢性疼痛用長效，口服和貼皮膚為妥
– Immediate release for breakthrough pain or flares 有時會有爆發性的疼痛，需給速效，短效的藥物
– Dose and interval adjusted based on the efficacy and side effect 依照效能和副作用調整劑量和間隔
– There is no best or correct dose 無所謂最好或正確的劑量
Side Effects 副作用
Somnolence and change in mental status 昏睡，精神狀態改變
Cognitive abilities actually improve after pain relieved by opioids 有些老人家痛久了，失去求生意志，讓他去，用了這藥不痛了，其認知能力反而進步，不昏睡
Excessive sedation: Ritalin 過度昏睡可用此藥解除，是中樞興奮劑
Nausea: Novamin or transdermal scopolamine 噁心的解藥
Constipation: prophylaxis 便秘就用些軟便劑
Itching, sweating, dry mouth, dizziness, sexual dysfunction 此外還有皮膚癢，盜汗，口乾，頭暈，性功能異常的副作用
Antidepressants 抗憂鬱劑，此介紹其止痛效果，不當抗憂鬱使用
Chronic spinal problems: neuropathic pain, sleep disturbance, and depression 對慢性背痛，神經受損的疼痛，睡眠障礙，憂鬱症有效
Most effective for neuropathic pain & LBP 對神經受損的痛及下背痛最有效
TCAs work better for pain, low dose 三環抗憂鬱劑 (TCA) 在低劑量時，止痛比抗憂鬱效果好
SSRIs better for depression 含有血清素再回收抑制劑（SSRI）的憂鬱症藥物止痛效果不好
Mechanism 作用機轉
TCAs: block the presynaptic reuptake of norepinephrine 抑制突觸前正腎上腺素的再回收
SSRIs: block reuptake of serotonin 抑制血清素的再回收
MAOI: not for chronic pain MAOI對治療慢性背痛沒有幫助
Choice of Antidepressant 抗憂鬱劑的選擇
Choice depending on the target symptoms 針對要治療的症狀
– pain, depression or sleep disturbance 主要是疼痛，憂鬱或睡眠障礙
TCAs nortriptyline, desipramine, and amitriptyline: most effective for pain 這三種TCA對止痛效果很好
SSRIs fluoxetine, sertraline … most useful for depression 這幾種SSRI是標準治療憂鬱症的藥物
Some antidepressant considerations for patients with chronic pain 抗憂鬱劑藥物的給法
Dosing Guidelines 劑量指引
TCAs above: initial 5mg QN, increased every 5 days in 10-mg incr. to 50mg 上述的TCA一開始每晚給5毫克，每五天增加十毫克，到50毫克
Then increase in 25 incr to target 75 or 100mg 然後一次增加25毫克到75至100毫克
SSRIs: Prozac start 20mg in the morning, Zoloft 50mg SSRI也是漸漸增加劑量
Side Effects 副作用很多，請注意
Common, vary in intensity 很常見，但程度差異很大
TCAs: sedation, insomnia, orthostasis, anticholinergic TCA會導致嗜睡，或者失眠，orthostasis，以及抗副交感神經的作用，如視力模糊，口乾，竇性心搏過速，便秘，小便瀦留，記憶力失常
– Blurred vision, dry mouth, sinus tachycardia, constipation, urinary retention, and memory dysfunction
Relative side effects of commonly used antidepressants 這些副作用常用的抗憂鬱劑都常見
Anticonvulsants 抗癲癇藥
Can be effective for neuropathic pain but rarely for LBP 對於神經受損的痛有效但下背痛無效
Gabapentin: used most often, but off label use 這個藥我的醫院沒有，但美國處方量非常大，卻是非標籤註明的使用法
– Iatrogenic nerve injury, arachnoiditis, or prolonged neural compression and for peripheral neuropathy 醫源性的神經損傷，硬腦膜炎，已經很久的神經壓迫，周邊神經病變
Clonazepam(Rivotril 2mg), a benzodiazepine 這個藥是目前比較安全，副作用少的藥
– For neuropathic pain 神經損傷的痛
– Effective in reducing myoclonic jerks 可減少肌陣攣
Carbamazepine( tegretol), sodium valproate(depakine), phenytoin (dilantin)
– Helpful but potential for serious side effect 這幾個藥我不建議用因為有潛在重大的副作用，比如再生不良貧血，肝功能障礙等等。
Muscle Relaxant 肌肉鬆弛劑
Acute LBP: muscle spasm, sprain, strain 急性的痛可以減少痙攣（號稱）
Chronic LBP: muscle involvement 2nd to an underlying structural problem
Use for Chronic LBP limited 治慢性的痛角色有限
Evidence(X) 沒有證據證明有效，可以丟進垃圾桶了
Baclofen: painful spasm, neuropathic pain 說是這麼說，我不信baclofen, befon有啥效
Sedative-hyponotics 鎮靜安眠藥
The role is limited 不拿來當止痛用
– Zolpidem ( stilnox ) 這是書上說最安全的安眠藥
Safest drug
Less likely dependence, rebound insomnia, or daytime sedation 比較沒有依賴性
Long-term use is problematic 長期的問題還是質疑
– Cognitive impairment
– Depression
– Rebound insomnia
Miscellaneous Drugs 其他奇奇怪怪的藥
Antihistamines 抗組織胺
– For opioid-induced nausea, vomiting, and itching 對鴉片製劑引起的噁心，嘔吐和癢有效
– Do not enhance opioid analgesia 對鴉片製劑的止痛效果沒有加成效果
Topical analgesics 藥膏，我看算了吧！
– Capsaicin: depleting substance P in small nociceptors
– Lidocaine 5% patch
Summary 總結
Chronic (low back) pain 慢性（下背）痛
– Pain persists even injury healed 痛持續，即使受傷已癒
– Difficult to management 難處理
– Reasonable expectation 要請病人對治療的成效，抱持合理的預期，意思是別想得太美好
Nociceptive pain vs. neuropathic pain 這兩種不同的痛，藥物不同
Summary 總結
Nocicpetive pain 疼痛受器造成的痛
– Opioids, NSAIDs, tricyclics 一線藥物是鴉片，其次是消炎止痛藥，三環抗憂鬱劑
– Morphine, fentanyl, mobic, tryptanol, imipramine 這是我的選擇（Editor's Choice!）
Neuropathic pain 神經受損的痛
– tricyclics, anticonvulsants, Opioids 三環抗憂鬱劑為首選，其次是抗癲癇藥物，鴉片
Mixed pain syndrome 混合型，藥物就看情況用
Summary 總結
Opioids are safe and effective in well-selected patient 鴉片類是安全有效的藥物
Beware of the current regulations which has been out-of-date 請醫師和患者都要當心目前國內還比較原始，跟不上現代醫學腳步的法律規範
Pharmacologic Management of Chronic Back Pain
慢性背痛的藥物治療
Before we start…
教授的吩咐
– “以前我也去過貴院支援一段時間， 如果你看到我開刀的病例， 請…“ 意思是如果萬一遇到什麼不甚妥當的，可以幫他好好解釋一下。
其實沒有一個醫師能治好所有他的病人，無論手術或非手術。 另外這篇文章中的疼痛治療，不只針對背痛有效，其他比如退化性關節炎，骨骼肌肉傷害都是一樣的原則。
Chronic (Low Back) Pain 的藥物治療，參考資料
Reference: AAOS Spine Update 2 2002年版本
Basic & Clinical Pharmacology, 2001年版本
健保藥價表
Chronic Pain慢性疼痛的定義
Current difinition： Pain that lasts longer than would be expected for healing of the original injury to take place or as pain associated with progressive, nonmalignant disease 目前的定義是疼痛持續，超過了造成疼痛的傷害預期應該經痊癒的時間，或者漸進性，非惡性疾病造成的疼痛
Formally: pain that lasts more than 6 months 從前認為疼痛超過六個月算是慢性疼痛
Statistics統計數字
10% pt with back pain do not get better in 4 – 6 wks 有百分之十的病人背痛會轉為慢性
> 50% pt recover and recur 這些慢性背痛的病人有超過一半其疼痛反覆發作
Some are destined to develop chronic back pain 有些人註定會成為慢性疼痛的患者
Etiology病因
Complex medical condition: both physical and psychosocial factors 病因複雜未有定論
85% pt with LBP cannot be given a definitive diagnosis 有百分之八十五的背痛病人無法下確定診斷
Poor associations among symptoms, physical findings and imaging results 背痛的診斷，與症狀，理學檢查和影像學發現，彼此的關聯性很低。
What frequently happened in the OPD在門診常常會有這樣的對話
Patient:“Doc, I feel back pain all the time…”病人說：醫生，我的背一直痛
Doc might say, if 你的醫生會這麼回答，如果：
– X-ray normal: that’s just kinda soreness X光片是正常的：只不過是筋骨酸痛而已
– Healed compression fr.: residual pain 發現有些以前的壓迫性骨折：殘餘的痛嘛！
– Op by other surgeon: I don’t know actually what happened during your last operation 如果別的醫師開過的刀： 我沒辦法判斷到底別的醫師開刀有沒有遇到什麼狀況
When facing intractable, refractory, disable chronic back pain 如果病人的痛很頑固，很嚴重，很失能
Doc.: “Pt might have psychological problem.”醫師會想：搞不好是心理的因素
Pt: 病人會說：你講自費手術效果更好， 結果還是痛得不得了！ （醫師你糟糕了，要病人自費結果病人沒好！）
對醫師和病人，慢性背痛的治療都很具挑戰性。
Chronic Refractory spinal Pain, 3 types 慢性背痛分三種
Nociceptive pain 疼痛受器的痛
Neuropathic pain 神經受損的痛
Mixed 混合型
Nociceptive Pain 疼痛受器的痛
Structural disorder stimulating small n. endings(nociceptors)由於組織構造的病造成周邊疼痛受器受刺激引發痛覺
Painful discs 比如 椎間盤破損的疼痛
Most responsive to Opioids, NSAIDs, tricyclic antidepressants (tricyclics, TCAs) 這樣的疼痛用鴉片類製劑，非類固醇消炎止痛藥和三環抗憂鬱劑有效
Neuropathic Pain 神經受損的痛
Caused by n. damage or injury 由於神經受損或受傷引起的痛覺
N. sensitized, minimal stimulation causes pain 有時神經被致敏化，即使小小的刺激都會造成很大的疼痛
比如 Battered root, arachnoiditis, complex regional pain syndrome( RSD)
Drugs of choice: TCAs, anticonvulsants 這種痛用三環抗憂鬱劑和抗癲癇藥物治療有效
Analgesics 哪些藥可以止痛
Centrally acting analgesics作用在中樞的
– Opioids 鴉片
Peripherally acting analgesics作用在周邊的
– Acetaminophen, aspirin, NSAIDs 普拿疼，阿斯匹靈，非類固醇消炎止痛藥
– Mild to moderate pain 輕度到中度的痛有效
– Often ineffective 對慢性背痛往往無效
– Mechanism: other than anti-inflammation 作用機轉： 不是抗發炎，因為抗發炎作用出來之前， 已經有止痛效果
– Selection: by speed of onset and duration of onset 選擇哪一種依藥物的生效速度和持續時間決定
- 如 voltaren, voren, celebrex, mobic, nimed, ibuprofen, ketoprofen, clinoril 等等
Opioids鴉片類製劑
Binding to opiate receptors in the CNS 作用機轉：鍵結到中樞神經系統的鴉片接受器
Morphine, fentanyl, codeine, methadone, oxycodone… 嗎啡，fentanyl，可待因，等等
Best for nociceptive pain 對於疼痛受器的痛最有效
Insensitive: neuropathic pain, movement related pain 但是對於神經受損的痛比較沒效，活動才會痛，而靜止不痛的痛比較無效
Controversy關於鴉片製劑有非常多爭議
Long-term use of opioids for chronic pain 長期用到底會如何？
Less controversy than 10 yrs ago 但較十年前爭議少了
Many physicians use opioids for chronic LBP, OA & painful musculoskeletal
disorders 目前已經有很多醫師使用鴉片製劑治療下背痛，退化性關節炎和骨骼肌肉疾病（這裡說的當然是北美啦）
Concerns about the use of opioids 顧慮
Concerns about producing addiction & dependence 成癮性和依賴性
Fear of causing organ intoxicity 器官毒性如何
Apprehension about possible displinary action by medical licensing boards 會不會被醫學會懲誡
Concerns about the tolerance 耐受性，長期用會不會劑量必須一直增加才有效？
Drug efficacy 有效嗎
Long-term use of opioids 長期使用鴉片類製劑
Efficacy and safety 效能及安全性
– Evidence published: long-term opioid therapy can be safe and effective in well-selected patients with LBP & OA 發表的文獻支持對背痛及退化性關節炎，鴉片類安全且有效
– No study: lack of efficacy 沒有人說無效
– No evidence of serious organ intoxicity or of high incidence of addictive behavior or abuse 沒有人證明有嚴重的器官毒性或者很高的機會出現成癮行為和藥物濫用
Long-term use of opioids 長期使用鴉片類製劑
Side effect 副作用
– 40% constipation, 40% nausea, < 40% dizziness 便秘，噁心，頭暈的機會各約40%
– 15% pt unable to tolerate 有15%的病人受不了副作用
Efficacy 效用
– 75% pt got meaningful pain relief 有75%病人表示獲得顯著的止痛效果
– Most increased in function 大部分人生活上的功能進步了
– 10% disabled pt: return to work 有10%失能的病人甚至可以回到工作崗位
Concerns about opioids
Addiction 成癮
– Addiction is a primary, chronic, neurobiological disease, with genetic psychosocial, and environmental factors influencing its development and manifestation. It is characterized by behaviors that include the following: impaired control over drug use, craving, compulsive use, and continued use despite harm. Physical dependence and tolerance are normal physiological consequences of extended opioids therapy for pain and are not the same as addiction
成癮是一種原發、慢性、神經生理性的疾病，其發生及展現形式受到遺傳、社會心理及環境因子的影響。其典型行為包括：無法控制的過量藥物使用，即使有害也仍然不斷強迫性的渴求其使用。藥物的耐受性及生理依賴性，是持續使用鴉片類止痛劑的正常結果，不等同於成癮。
Concerns about opioids
Tolerance 耐受性
– A physiologic state resulting from regular use of a drug in which an increased dosage is needed to produce a specific effect, or a reduced effect is observed with a constant dose over time. Tolerance may or may not be evident during opioid treatment and does not equate with addiction.
Concerns about opioids
耐受性是一種因規律使用藥物，而使藥效發揮之所需劑量不斷增加或劑量不變但藥效下降之生理狀態。鴉片類止痛劑治療過程中，耐受性不見得會顯著發生，而且不等同於成癮。
Physical Dependence 生理依賴性
– A state of adaptation that is manifested by drug class-specific signs and symptoms that can be produced by abrupt cessation, rapid dose reduction, decreasing blood level of the drug, and/or administration of an antagonist. Physical dependence, by itself, does not equate with addiction.
生理依賴性是一種生理適應狀態，徵兆及症狀具有藥物專一性，突然停藥、急劇降低劑量、血液藥物濃度降低、施用拮抗劑都會導致症狀出現。生理依賴性本身並不等同於成癮。
Disciplinary action 醫師處方會遭遇的法規和規範
Federation of State Medical Boards of the United States
– Model Guidelines for use in regulating the prescribing of controlled substances for the management of pain, 1998
管制藥物用於疼痛治療之模式準則，1998年聯邦醫藥委員會提出，2004年改版如下。
– Model policy for the use of controlled substance for the treatment of pain, 2004
管制用藥用於疼痛治療之模式政策，在本blog裡面已經翻譯為中文
衛生署管制藥品管理局，2002
– 醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病患使用成癮性麻醉藥品注意事項
詳細條文請在google上搜尋很容易找到。 國內的法規還比較屬於古早，原始的觀念。以管制藥品為優先，而不是用於疼痛治療為優先。
Requirement for Rx 要用鴉片類製劑必須審慎
Careful evaluation of pt 小心評估病人
Written treatment plan 寫下治療計劃
Informed consent 病人簽同意書
Periodic review and document efficacy, side effects, and problems 定期檢討並報告藥效，副作用和問題
Consultation 會診精神科和疼痛科
Dosing Intervals 投藥的間隔
– Pain-contingent 痛了用
– Time-contingent (V): avoid large swings in blood or brain levels 時間到了用，可避免血中和腦中藥物濃度大幅波動
– Short-acting vs. long acting 長效藥物比較不會造成藥物濃度大幅波動
Continuous-release or long acting preferred 理想中應該是定時服用，長效型藥物
Choice of Opioid Analgesic 選擇鴉片類製劑
– No one drug is best for every pt 最好的藥每個人不一樣
– Morphine 嗎啡
Multiple dose size, convenient 有各種劑型，劑量，途徑，使用最方便
Morphine 10mg q4-6h, Morphine-SR 30mg, 60mg
– Codeine 可待因，很多咳嗽糖漿也有，是短效的
Short acting 15-60mg q4-6
– Fentanyl 可以做成皮膚貼片 durogesic，超長效，可維持三天
transdermal 25ug, 50ug/h Q3DE
Route of administration and doses 投予途徑和劑量
– In chronic pain: long-acting, oral or transdermal 慢性疼痛用長效，口服和貼皮膚為妥
– Immediate release for breakthrough pain or flares 有時會有爆發性的疼痛，需給速效，短效的藥物
– Dose and interval adjusted based on the efficacy and side effect 依照效能和副作用調整劑量和間隔
– There is no best or correct dose 無所謂最好或正確的劑量
Side Effects 副作用
Somnolence and change in mental status 昏睡，精神狀態改變
Cognitive abilities actually improve after pain relieved by opioids 有些老人家痛久了，失去求生意志，讓他去，用了這藥不痛了，其認知能力反而進步，不昏睡
Excessive sedation: Ritalin 過度昏睡可用此藥解除，是中樞興奮劑
Nausea: Novamin or transdermal scopolamine 噁心的解藥
Constipation: prophylaxis 便秘就用些軟便劑
Itching, sweating, dry mouth, dizziness, sexual dysfunction 此外還有皮膚癢，盜汗，口乾，頭暈，性功能異常的副作用
Antidepressants 抗憂鬱劑，此介紹其止痛效果，不當抗憂鬱使用
Chronic spinal problems: neuropathic pain, sleep disturbance, and depression 對慢性背痛，神經受損的疼痛，睡眠障礙，憂鬱症有效
Most effective for neuropathic pain & LBP 對神經受損的痛及下背痛最有效
TCAs work better for pain, low dose 三環抗憂鬱劑 (TCA) 在低劑量時，止痛比抗憂鬱效果好
SSRIs better for depression 含有血清素再回收抑制劑（SSRI）的憂鬱症藥物止痛效果不好
Mechanism 作用機轉
TCAs: block the presynaptic reuptake of norepinephrine 抑制突觸前正腎上腺素的再回收
SSRIs: block reuptake of serotonin 抑制血清素的再回收
MAOI: not for chronic pain MAOI對治療慢性背痛沒有幫助
Choice of Antidepressant 抗憂鬱劑的選擇
Choice depending on the target symptoms 針對要治療的症狀
– pain, depression or sleep disturbance 主要是疼痛，憂鬱或睡眠障礙
TCAs nortriptyline, desipramine, and amitriptyline: most effective for pain 這三種TCA對止痛效果很好
SSRIs fluoxetine, sertraline … most useful for depression 這幾種SSRI是標準治療憂鬱症的藥物
Some antidepressant considerations for patients with chronic pain 抗憂鬱劑藥物的給法
Dosing Guidelines 劑量指引
TCAs above: initial 5mg QN, increased every 5 days in 10-mg incr. to 50mg 上述的TCA一開始每晚給5毫克，每五天增加十毫克，到50毫克
Then increase in 25 incr to target 75 or 100mg 然後一次增加25毫克到75至100毫克
SSRIs: Prozac start 20mg in the morning, Zoloft 50mg SSRI也是漸漸增加劑量
Side Effects 副作用很多，請注意
Common, vary in intensity 很常見，但程度差異很大
TCAs: sedation, insomnia, orthostasis, anticholinergic TCA會導致嗜睡，或者失眠，orthostasis，以及抗副交感神經的作用，如視力模糊，口乾，竇性心搏過速，便秘，小便瀦留，記憶力失常
– Blurred vision, dry mouth, sinus tachycardia, constipation, urinary retention, and memory dysfunction
Relative side effects of commonly used antidepressants 這些副作用常用的抗憂鬱劑都常見
Anticonvulsants 抗癲癇藥
Can be effective for neuropathic pain but rarely for LBP 對於神經受損的痛有效但下背痛無效
Gabapentin: used most often, but off label use 這個藥我的醫院沒有，但美國處方量非常大，卻是非標籤註明的使用法
– Iatrogenic nerve injury, arachnoiditis, or prolonged neural compression and for peripheral neuropathy 醫源性的神經損傷，硬腦膜炎，已經很久的神經壓迫，周邊神經病變
Clonazepam(Rivotril 2mg), a benzodiazepine 這個藥是目前比較安全，副作用少的藥
– For neuropathic pain 神經損傷的痛
– Effective in reducing myoclonic jerks 可減少肌陣攣
Carbamazepine( tegretol), sodium valproate(depakine), phenytoin (dilantin)
– Helpful but potential for serious side effect 這幾個藥我不建議用因為有潛在重大的副作用，比如再生不良貧血，肝功能障礙等等。
Muscle Relaxant 肌肉鬆弛劑
Acute LBP: muscle spasm, sprain, strain 急性的痛可以減少痙攣（號稱）
Chronic LBP: muscle involvement 2nd to an underlying structural problem
Use for Chronic LBP limited 治慢性的痛角色有限
Evidence(X) 沒有證據證明有效，可以丟進垃圾桶了
Baclofen: painful spasm, neuropathic pain 說是這麼說，我不信baclofen, befon有啥效
Sedative-hyponotics 鎮靜安眠藥
The role is limited 不拿來當止痛用
– Zolpidem ( stilnox ) 這是書上說最安全的安眠藥
Safest drug
Less likely dependence, rebound insomnia, or daytime sedation 比較沒有依賴性
Long-term use is problematic 長期的問題還是質疑
– Cognitive impairment
– Depression
– Rebound insomnia
Miscellaneous Drugs 其他奇奇怪怪的藥
Antihistamines 抗組織胺
– For opioid-induced nausea, vomiting, and itching 對鴉片製劑引起的噁心，嘔吐和癢有效
– Do not enhance opioid analgesia 對鴉片製劑的止痛效果沒有加成效果
Topical analgesics 藥膏，我看算了吧！
– Capsaicin: depleting substance P in small nociceptors
– Lidocaine 5% patch
Summary 總結
Chronic (low back) pain 慢性（下背）痛
– Pain persists even injury healed 痛持續，即使受傷已癒
– Difficult to management 難處理
– Reasonable expectation 要請病人對治療的成效，抱持合理的預期，意思是別想得太美好
Nociceptive pain vs. neuropathic pain 這兩種不同的痛，藥物不同
Summary 總結
Nocicpetive pain 疼痛受器造成的痛
– Opioids, NSAIDs, tricyclics 一線藥物是鴉片，其次是消炎止痛藥，三環抗憂鬱劑
– Morphine, fentanyl, mobic, tryptanol, imipramine 這是我的選擇（Editor's Choice!）
Neuropathic pain 神經受損的痛
– tricyclics, anticonvulsants, Opioids 三環抗憂鬱劑為首選，其次是抗癲癇藥物，鴉片
Mixed pain syndrome 混合型，藥物就看情況用
Summary 總結
Opioids are safe and effective in well-selected patient 鴉片類是安全有效的藥物
Beware of the current regulations which has been out-of-date 請醫師和患者都要當心目前國內還比較原始，跟不上現代醫學腳步的法律規範
星期四, 12月 08, 2005
星期三, 12月 07, 2005
visiting patient.jpg
This evening the physicians' fellowship visited my patient. A booklet was used to tell her who is Jesus and how to let Jesus enter her heart.
People are chosen by, not choose, God and to be His believers. It's a secret but, when you see people pray the first time, it's so easy.
Praise the Lord!
People are chosen by, not choose, God and to be His believers. It's a secret but, when you see people pray the first time, it's so easy.
Praise the Lord!
星期日, 12月 04, 2005
值班得造就
這兩天值班，好奇怪，門前冷落車馬稀，遠近皆平安。 為了去投票而增加的交通沒有出現更多的車禍，選完之後台灣人民的理性自制，也達到史上最高的境界，完全沒有滋事暴動。
肯定是上帝聽了我的禱告，讓本小城平安，圍繞小城的縣市也都平安，於是我也過了一個很美的安息日。 我今天一早竟然可以去做早堂禮拜，還可以在第二堂的時間陪孩子上主日學。
回到醫院有夠無聊，把哈農庫特-巴哈之聖夜禮讚 DVD看了兩遍。我好喜歡當中的Cantata BWV 147, 心，口，行為與生命。
好無聊，本想把駭客任務再看一遍，可是實在是沒多久之前才看過，算了。
我想到被我塵封好一陣子，在福音書房買的教會歷史的DVD。 由Good TV 出版的，門徒造就系列－－－延伸造就。名字是教會歷史，總共有五張DVD，九小時的電視節目。主講者是蔡麗貞博士。
這種題目很硬吧？ 不知道我當時買時怎麼想的。 我今天開始看非常驚訝，因為很好看。 講教會歷史，內容可以牽涉很廣。結果，我今天看了四個小時，兩片，講的題目是：
信仰規範的制定
主教制與傳統
三位一體（上）
三位一體（下）
基督論（上）
基督論（下）
救恩論（上）
救恩論（下）
把我很多觀念都糾正了。基督教核心理論，用神學的觀點又認真學習了一次。比如說，基督的神性和人性，三位一體的奧妙，救恩與信心的被動性。 發覺我之前信得迷迷糊糊呢！ 收穫好大，值班閒閒，又得造就，想必是一個預定的安排，感謝主。
肯定是上帝聽了我的禱告，讓本小城平安，圍繞小城的縣市也都平安，於是我也過了一個很美的安息日。 我今天一早竟然可以去做早堂禮拜，還可以在第二堂的時間陪孩子上主日學。
回到醫院有夠無聊，把哈農庫特-巴哈之聖夜禮讚 DVD看了兩遍。我好喜歡當中的Cantata BWV 147, 心，口，行為與生命。
好無聊，本想把駭客任務再看一遍，可是實在是沒多久之前才看過，算了。
我想到被我塵封好一陣子，在福音書房買的教會歷史的DVD。 由Good TV 出版的，門徒造就系列－－－延伸造就。名字是教會歷史，總共有五張DVD，九小時的電視節目。主講者是蔡麗貞博士。
這種題目很硬吧？ 不知道我當時買時怎麼想的。 我今天開始看非常驚訝，因為很好看。 講教會歷史，內容可以牽涉很廣。結果，我今天看了四個小時，兩片，講的題目是：
信仰規範的制定
主教制與傳統
三位一體（上）
三位一體（下）
基督論（上）
基督論（下）
救恩論（上）
救恩論（下）
把我很多觀念都糾正了。基督教核心理論，用神學的觀點又認真學習了一次。比如說，基督的神性和人性，三位一體的奧妙，救恩與信心的被動性。 發覺我之前信得迷迷糊糊呢！ 收穫好大，值班閒閒，又得造就，想必是一個預定的安排，感謝主。
星期五, 12月 02, 2005
hbrk55的異想世界
我就知道我的回答很白濫！ >_<
真的不曉得實驗室搬家到底有多麻煩，大不了，原來的房子保留，去新地方再短期租一個房子，反正待不久，花不了非常多錢。
這種回答沒意思，讓我們直接了當一些吧。
懷裡揣一支點三八的 piston，踢開老板的大門，在老板令人厭煩的嘴臉還沒有反應過來之前說，
給我博士學位不？ Yes or No?
老板看著俠客放在大衣裡的右手，嚇得縮在椅子上，突然覺得尿急。
please don...
Yes or No!
OK! OK! Of course I will...
When and what you should do?
Alright, alright... next month...
Next month? That will be earlier than I thought.
老板終於坐回椅子上，她們的照片好在不會明天登在報紙頭條。
This blog is cool!
在酒窩老師與特教班的blog那裡發現這個blog：
Rachel's blog
看看這篇： 獨身生活
寫得真好，很有涵養，又很認真寫，文章的起承轉合很有條理，思緒脈絡分明，適合慢讀。
講到閱讀的樂趣，我認為一個作者應該有能力引導讀者尋幽探境。 文章該短的要簡短，該長的不能省事省字，在文章末了送給讀者一朵花，或者狠心給讀者一鎚，都是美好的閱讀經驗。這個blog在這方面表現得很好，作者駕馭文字的功力很高，題材也沒有無病呻吟。
我喜歡這類的blog，大家如果有這類的blog，麻煩多多推薦給我，我也會推薦給大家。 五十萬人次的那種blog就不必了。
Rachel's blog
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我喜歡這類的blog，大家如果有這類的blog，麻煩多多推薦給我，我也會推薦給大家。 五十萬人次的那種blog就不必了。
To someone who might concern
本來想寫在人家的comment裡面，又擔心自己給人無聊的印象，不如放這裡吧！ 我沒說要給誰。
哭泣的根源來自恐懼，恐懼的根源來自對前途的不確定性。
有個辦法是將最壞最壞的情況想出來，使你能確定不會有更壞的情況。如果你最壞的情況都能承擔，心也就能安定下來。
論文不管寫得出寫不出，都沒有最壞的情況。
你不想搬家，又怕搬家會不能畢業。 似乎不能畢業是最差的情況。 不能畢業最差的下場是什麼呢？ 拿不到博士學位。
拿不到博士學位最差的下場是什麼呢？ 街頭討飯嗎？ 不會吧？ 被朋友同學取笑？ 不會吧？ 父母親不原諒？ 不會吧？ 認識你的大家都站在你這邊。
在異鄉多年，就為了拿個博士學位，將來也好回國找個好工作，或者在美國有個好發展。缺了一個學位當然有點可惜，卻不是世界末日。 在台灣博士也沒什麼好混的，在美國你有文章，有數據，有研究能力，應該不會有找不到工作的煩惱。
身而為人，不只一條路可以走，實際上路很寬廣的。我相信你一定會有個很好的出路，至少一定會有出路。這出路不一定比拿到博士學位畢業更差。
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