目前的止痛觀念

我們骨科在門診常常遇見疼痛的病人，多半一般的止痛藥加一些言語安慰就可以幫助病人止痛。 可是難免會遇見痛得受不了的病人。多痛呢？ 痛不欲生！ 有可能。

急性痛（比如被鐵鎚打到大拇指）痛不欲生，至少知道很快就會恢復，還可咬牙忍受。 慢性痛（比如下背痛）痛不欲生呢？ 那不等於活在地獄裡面嗎？

上次林志玲墜馬，骨折血胸，醫師用了疼痛貼片，成分是durogesic，是鴉片類的Fentanyl，經皮膚吸收的強效止痛藥。 竟然有媒體說是毒品。

我最不希望病人忍耐疼痛，因為忍耐疼痛對病情沒有幫助，反而有害。 所以看門診或是治療住院手術後的病人，常常需要用上比一般消炎止痛藥更強的鴉片類止痛藥。 媒體說是毒品，可能是為了下聳動的標題，或者記者本身沒有求證其適應症，對於一般大眾造成反教育的效果。

國內使用管制類止痛藥規定非常嚴格，我猜想滿清林則徐先生地下有知， 應該會非常欣慰。 可是時代不同，對疼痛治療的觀念也不停改變。 以前對病人的痛往往忽略不管，現在知道病人不痛是病人的權利，也是醫師應該給病人的治療的一部份。

去年我看到這篇文章，非常高興。 這篇是美國聯邦醫藥委員會提供給各州立政府當作立法和修法參考的文件。 希望經由立法的途徑，使得醫師不必擔心自己的觀念過於先進，會遭受醫學會或政府的追究，而病人能夠得到良好而全面的治療。每個醫師都應該在止痛這方面學習更新的觀念，治病不止痛，或者止痛不足，依然算是治療失當。

我將這篇文章找到專人翻譯成中文， 貼在這裡，希望有志之士能夠引用，推動國內政府，醫界和民眾觀念的進步。


管制用藥用於疼痛治療之模式政策
Federation of State Medical Boards
of the United States, Inc.

本文所包括的建議已於2004年五月，獲 the House of Delegates of the Federation of State Medical Boards of the United States, Inc.,接受為政策

簡介
聯邦醫藥委員會（以下簡稱聯邦）一向致力於協助各州醫藥委員會保護其轄內公民，以及健全美國境內醫療服務之品質。1997年，聯邦開始發展模式政策，並鼓勵各州醫藥委員會及其他醫療管制單位採用其模式政策，以使病患能得到完整之治療，包括以鴉片類止痛劑治療合適之疼痛患者。聯邦感謝Robert Wood Johnson基金會所提供的研究計畫獎助，並感謝美國疼痛醫療研究院，美國疼痛學會，美國法律、醫療與倫理學會暨威斯康辛州疼痛與政策研究小組的貢獻。

自1998年四月開始，《管制藥物用於疼痛治療之模式準則》已經普遍推廣至各州醫藥委員會、各專業醫療協會、其他醫療管制單位、病患團體、各大藥廠、各州及聯邦管制單位、開業醫師及其他提供醫療服務的單位。美國疼痛醫療研究院、美國聯邦緝毒署、美國疼痛學會、各州管制用藥主管單位之美國聯盟均已接受《模式準則》。許多州也已依照《模式準則》制定其疼痛治療政策。儘管近年來對管制用藥濫用及散播的關切之意日盛，醫藥護理主管單位在改善疼痛治療品質及推廣正確疼痛治療方面的努力，已使政策有了極大的改善。

縱使目前在制定各州疼痛治療政策方面的進展，已體認到合法使用鴉片類止痛劑的需要，仍有相當多證據指出，急性及慢性疼痛的治療仍相當不足。許多末期病患在生命的最後幾週，仍然在無端忍受中度至重度不等的疼痛。基於社經、政治、法規及教育的關係，以及各州疼痛治療政策限制不一的緣故，疼痛的治療不足，使病患的生理功能及生活品質下降，已成為一個重大的公共衛生問題。導致疼痛治療不足的環境因素包括了：(1)對醫療標準、最新研究、適當疼痛治療的知識不足；(2)一種醫界的認知，認為開立足量之管制藥物處方，會導致主管機關之不必要的關切及審核；(3)大眾對藥物成癮及依賴的誤解；(4)對管制政策及程序之理解不足。此外，醫藥委員會疼痛治療政策並不是都能成功通過各州司法單位的認可。

2003年四月，聯邦成員集合起來，更新《模式準則》，以確保疼痛醫療不足的現象能得到充分的重視。修正模式政策的目的在於，提供各州醫藥委員會更新的政策模板，使疼痛治療政策能符合現行州法及聯邦法律之規定。新版的政策提到，各州醫藥委員會應將不合適的治療，包括疼痛治療不足，同樣視為偏離醫療規範。。同時，政策名稱也由《模式準則》改為「模式政策」，以更佳地說明該文件的實際用途。

模式政策的設計，是為了將下列訊息傳遞給擁有證照的人士：各州醫藥委員會非常重視疼痛治療，並認為應與醫療實務整合；鴉片類止痛劑可能是抒解疼痛所必需；將鴉片類止痛劑用於合法醫療用途之外，會對個人及社會造成威脅；醫師有責任減少管制藥物濫用及散播的可能；醫師不會因為純粹就合法醫療用途開立鴉片類止痛劑而受罰。本政策並非為了侷限或支配醫療決策而設計。

藉由這樣的主動出擊，聯邦的目標是使各地政策更為一致，並推廣足量疼痛治療，讓醫界無需擔憂違法而能由醫療專業出發進行疼痛治療。模式政策公開後，聯邦即致力鼓吹管制藥物在疼痛治療領域的合法使用，同時強調對藥物濫用及散播應加強管理。

我們鼓勵各州醫藥委員會與其所在之州司法部長合作，共同評估其所在州的疼痛治療政策及法規，確認是否有法規障礙存在，而無法有效使用鴉片類止痛劑以抒解疼痛。根據評估結果，《模式政策》已做部份修正，更強調在評估病患疼痛過程中，醫師所應負的專業及道德責任，並更新必要之參考文獻，及疼痛管理專有名詞之定義。

這份《模式政策》並不是臨床醫療指南，也不欲逾違現行管制藥物法規。
1 2004年一月，70個州立醫藥委員會中有22個的政策、法規依照《管制藥物用於疼痛治療之聯邦模式準則》來制定，有兩個州則正式採用《模式準則》。
2 SUPPORT Study Principal Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients: JAMA, 274(20) (1995): p. 1591-1598.
3 A.M. Gilson, D.E. Joranson, and M.A. Mauer, Improving Medical Board Policies: Influence of a Model, J. of Law, Medicine, and Ethics, 31 (2003): p. 128.



管制用藥用於疼痛治療之政策模式

第一節：前言

(請填入委員會名稱)基於高品質醫療服務之重要性，主張(請填入州名)人民均應得到適當且有效之疼痛治療。適當運用最新知識及治療設備，可增進為疼痛所苦之病患的生活品質，並減低與疼痛治療不足或不當相關之死亡率及醫療花費。以此政策之用意來說，所謂不當之疼痛治療包括：未治療、治療不足、治療過度、持續無效之治療。

疼痛的診斷與治療是醫療中不可或缺的一部份，委員會鼓勵醫師，將疼痛管理視作為疼痛病患（無論慢性或急性疼痛）提供高品質醫療服務的一部份，對疾病末期而受疼痛折磨的病患尤然。所有醫師都應具備診斷病患疼痛的相關知識，並知道如何選擇有效的疼痛治療，以及開立管制藥物處方的法令要求。基於此項目標，本政策希望能夠釐清委員會在疼痛控制上的角色，特別就管制藥物之使用上，以減少醫師的不確定感，並鼓勵進行較佳之庝痛管理。

不當的疼痛治療可能源於醫師對疼痛管理之知識不足。對聯邦、州及當地調查法律程序的畏懼，也會導致不當的疼痛治療。適當的疼痛管理是主治醫師的責任。因此，委員會會將不當的疼痛治療視為偏離醫療服務標準，並主動調查，但委員會了解某些類型的疼痛是無法完全抒解，並且會將治療是否符合診斷納入考量。

委員會了解，鴉片類止痛劑等管制藥物的使用，在治療因創傷或手術所導致的急性疼痛及癌症或非癌症導致的慢性疼痛上是必要的。在處理疼痛管理相關案例時，委員會將參考現行臨床醫療準則及專家評論。疼痛醫療管理應將現行臨床醫療知識、科研成果、藥物或非藥物治療，由醫師以專業觀點出發綜合考量判斷。疼痛應獲得評估，並立即治療，用藥劑量應視疼痛強度、持續程度及用藥後果加以調整。醫師應了解，對藥物的耐受性及生理依賴性，是持續使用鴉片類止痛劑的正常結果，不等同於成癮。

(請填入委員會名稱)在(請填入州名)法律規範下，擔負保護公眾健康及安全的義務。委員會了解，將鴉片類止痛劑使用於合法醫療之外，將會對個人及社會造成威脅；而不當開立管制藥物處方，包括鴉片類止痛劑，可能導致非基於合法醫療用途的用藥者之藥物傳播及濫用。因此，委員會冀望醫師能扮演醫療專業的守門員角色，以減少管制藥物濫用及傳播的可能。

出於合法醫療用途及專業醫療的角度，醫師不應畏懼委員會對訂購、開立、配方、施用鴉片類止痛劑等管制藥物的懲誡。委員會視出自健全臨床判斷之訂購、開立、配方、施用管制藥物為合法醫療用途。此類處方應以未抒解之疼痛的清楚文件記錄為基礎。就一般合理之醫療專業度之，必須原本已有醫病關係，處方開立必須以診斷及未抒解之疼痛記錄為基礎，同時必須符合各州及聯邦法令。

委員會將就可得之文件記錄，判定醫師處方之有效性，而非僅就藥物施用之量及時間長短。目的在於控制病患之疼痛程度，但仍有效保有病患之生理、心理及工作相關之功能。

對不當疼痛治療的控訴，將依個案處理。若醫療記錄文件顯示有合理之偏離政策之理由，委員會不會對醫師提出懲處。評量醫師作為是否恰當的方式，相當程度的與疼痛治療結果有關，委員會理解某些類型之疼痛無法完全抒解，並會將藥物使用是否適合診斷、病患功能及／或生活品質是否改善納入考量。

第二節：準則

委員會將採用下列準則，以評估醫師之疼痛治療，包括管制藥物之使用：

病患評估—應取得並評估病史及健康檢查記錄，並正式記錄於病歷中。病歷應記錄疼痛之性質與強度，現行及過去之疼痛治療，潛在或同時患有的疾病狀況，疼痛對生理及心理功能之影響，是否有物質濫用之歷史。病歷亦應包括管制藥品使用的適應症名稱。

治療計畫—書面治療計畫應說明治療目的，例如疼痛抒解、生理及社會心理功能之改善，以作為評估治療是否成功之用，並應說明是否計畫採用進一步之診斷評估或其他治療。治療開始之後，醫師應視患者個別醫療需求調整藥物。依疼痛原因及疼痛與生理及社會心理功能減退之相關程度，其他治療設備或復健計畫可能亦屬必需。

告知同意及治療合約—醫師應與患者、患者指定之人士，若患者缺乏醫療決策之能力，則應與患者之監護人或代理人討論使用管制藥物之風險與利弊得常。盡可能的情況下，患者應只由一位醫師及一家藥房取得處方。若患者為藥物濫用高風險群或曾有物質濫用之歷史，醫師應該考慮就醫病雙方簽署書面合約，列出患者之責任，包括

¡ 應要求進行尿液／血漿藥物含量篩檢；
¡ 拿藥的數量及頻率；
¡ 會導致停藥的理由(例如違反合約)。

定期複核—醫師應定期複核疼痛治療計畫，並更新疼痛原因或病患健康狀況之相關資訊。疼痛治療管制藥物之繼續使用或修正，有賴於醫師對病情進展是否達成治療目的之評估。對治療滿意之回應包括病患疼痛程度降低、功能增進、或生活品質改善。應監控功能改善或退化之客觀證據，家屬或看護提供的資訊也應列入評估患者對治療反應的考量之內。若病患反應不佳，醫師應評估繼續使用現行治療計畫之正當性，並考慮使用其他治療方式。

諮詢—必要時，醫師應願意將病人轉診，進行額外之評估及治療以達到治療目標。對藥物誤用、濫用、散播之高風險群患者應特別謹慎。對曾有物質濫用歷史或併有精神失調之患者更應特別注意，應謹慎監控、記錄，並應向治療此類患者之專家諮詢，或將患者轉診至專家。

病歷—醫師應詳實記錄下列資訊
1 病史及健康檢查結果
2 診斷、治療及實驗室醫檢結果
3 評估及諮詢
4 治療目標
5 風險及利弊得失之討論
6 告知同意
7 治療
8 用藥 (包括日期、類型、開立之劑量與數量)
9 用藥指示及合約
10 定期複核

病歷應即時更新，並妥善保管以備隨時抽調及複核。

符合管制藥品法規—開立、散佈或施用管制藥物，醫師必須擁有所在州核發之執照，並符合適當之聯邦及州法規。關於管制藥物之相關規定及適用之各州法令，醫師可參見美國緝毒署發行之醫師手冊及（任何由各州醫學委員會所核發之文件）。

第三節：定義

就準則之目的，各專有名詞之定義如下：

急性疼痛—急性疼痛意指對有害之化學、熱、物理刺激之正常且可預期之生理反應，通常與健入性醫療程序、創傷及疾病有關，通常僅維持有限之時間。

成癮—成癮是一種原發、慢性、神經生理性的疾病，其發生及展現形式受到遺傳、社會心理及環境因子的影響。其典型行為包括：無法控制的過量藥物使用，即使有害也仍然不斷強迫性的渴求其使用。藥物的耐受性及生理依賴性，是持續使用鴉片類止痛劑的正常結果，不等同於成癮。

慢性疼痛—凡超過一般急性疾病或傷癒時間後，仍持續發生的疼痛，稱之為慢性疼痛。慢性疾病可能與急性或慢性疾病有關或無關，可能是長達數月乃至數年的持續性或間發性疼痛。

疼痛—一種令人不快的感官及情緒經驗，與實際或潛在之組織受損有關，或可用此類受損來描述。

生理依賴性—生理依賴性是一種生理適應狀態，徵兆及症狀具有藥物專一性，突然停藥、急劇降低劑量、血液藥物濃度降低、施用拮抗劑都會導致症狀出現。生理依賴性本身並不等同於成癮。

偽成癮—一種將病患尋求症狀緩解之行為，誤判為上癮病患對藥物之索求的症狀。病患尋求症狀緩解的行為，在施行有效之止痛治療後將會消失。

物質濫用—物質濫用意指非醫療目的而使用該物質，或為處方之外的理由而使用藥物。

耐受性—耐受性是一種因規律使用藥物，而使藥效發揮之所需劑量不斷增加或劑量不變但藥效下降之生理狀態。鴉片類止痛劑治療過程中，耐受性不見得會顯著發生，而且不等同於成癮。