意外的人生
作者 / 花蓮門諾醫院 黃勝雄院長
1983年以前我和一般去美國留學的華人一樣，為在學術上能出人頭地，我早出晚歸。
我是醫學院神經外科的副教授，我是許多同僚醫生中最受歡迎的腦外科醫生，所以我的病人特別多。在美國時，一般的人很現實和精明，他們都會查問如果有護士或醫生需要腦神經外科醫生照顧的時候，他們會去找誰，他們把這樣一位醫生叫做〝Doctor's doctor〞。
我就是許多醫生的腦神經外科醫生。因此我的病人最多，一年365天要開360個病例，加上每天看門診、住院的病人，每年至少有5000人次，這樣可想而知我是多忙碌。
有時深夜歸家的途上，我會想到，我的兩位可愛的孩子不知道今天乖不乖？在學校有沒有問題？我的心裡有時很虧欠，找不出時間在週末時應他們的要求一起去打棒球、騎馬或釣魚。
我只能自我安慰的說，我已經替他們的活動空間買下四甲地的家園，他們可以找朋友來家裡玩、可以露營、可以游泳、可以爬樹摘花。比起我小時候的成長環境好多了。而且我要替他們存錢，繳最好的私立學校昂貴的學費；我要為他們存銀行的帳戶，做大學及研究院的教育基金；我要為他們每一個人設立一個信託基金，好叫他們中年以後做事業時有個基金；我要為年邁退休的父親設一個基金，所以他不必每個月向孩子們要錢，我要...。
有一個星期天我們全家上禮拜堂，主日學後因我內人有婦女會的聚會，我就帶兩個孩子去中國餐廳吃麵，然後送他們回家，我就馬上回醫院巡視病人。在開車的路上，我的胸口開始感覺悶熱不舒服，於是我把那部完全自動控制賓士的坐位調整，窗戶打開來通風，我想胸口痛或許會改善。但是到了醫院，停好車走進急診處入口為止並不感到改善。我請在急診科的住院醫師替我做一個心電圖，結果是正常，剛好有一個心臟科專家走過，就請教他的意見，他看了我的心電圖，看了我的病例，也聽了我的心臟，就判定我要住院。
他的理由是：他及大家 (全醫院) 、全社區，不能冒險失掉一位像我這樣好的神經外科醫生。
我辯論說，我的祖父86歲，我的父親67歲都健在，沒有家族病歷是心肌梗塞的。
他反駁說，他們不是神經外科醫生，沒有我所受到的壓力。
結果我住進了心臟加護病房三天三夜，他們為我做了一套完整且近乎10萬美元的檢查，檢查結果是認為說大概是中國麵湯中可能放太多味精而使我的冠狀動脈產生痙攣的現象，所引起的症狀，我沒有心肌梗塞或冠狀動脈硬化。
第四天早上，我從加護病房出院，就走到開刀房做手術。是責任感和榮譽感，既理性又感性地，我這樣做了。
但是，從此我的人生觀有了一個很大的改變。因為在住院的期間我看了很多書，其中一則是俄國文豪托爾斯泰的短文...
故事這樣說：
有一位農夫，早出晚歸耕種一塊貧瘠的土地，他勤奮的工作，午餐也顧不得吃，太陽要下山的時候，就嘆息時間太短，也常常自言自語的說：have to save something for rainingdays。（我務必積蓄五穀，以備不時之需。）
有一位天使聽到了，覺得農夫很可憐，就靠近對他說：「你很認真，對父母有孝行，對子女有愛心，對鄰居和睦相助，所以上帝要賞賜你更多的土地，讓你富足。今天，從這做起點，你能力所及的去跑，等你繞一圈子回到原點時，我會將圈圈以內的土地贈送給你，讓你飽足。」
這個農夫真是高興極了，馬上就開始跑，也忘了帶飲水，只顧往前跑。當他跑了半個鐘頭後，往後看，啊！真高興，他想：我這輩子夠用了，這塊地所產的五穀能供我一輩子。他想停下來了，但是又想到這是千載難逢的機會，我應該為我的兒女再跑一段路，讓他們也有一點的家產才是，於是又跑了一個鐘頭，他又渴又累、汗流浹背。他往後看，離起點的地方已經很遠了，也許應該折回。可是他又想起了他的兄弟姐妹，他再往前跑了一段。他的胸口開始有一點悶熱，頭有一點暈。他開始想：唉！我畢竟年紀大了，身體狀況大不如從前，我退休了以後怎麼辦呢？也許我應該再多跑一點路。可是就在這個時候，他體力不支倒地，不久就死了，連回到原點的機會也沒有。當然，什麼土地都沒有得到。
故事的精神是說：當人太貪心時，最終會變成什麼也得不到。從此以後，我修正了我的人生觀，我開始回轉，不應該像那農夫一樣貪婪不知足。
我每一年拿一個月的休假做義工，做短期的醫療宣教師，到醫療落後的國家服務或教學，也打算從55歲到65歲獻給主用。
這期間使我有機會遇到了很多朋友和信仰的前輩，也學習到服侍人的樂趣。
1984年在墨西哥的全世界基督徒醫師會議中，認識了手外科及痲瘋病專家Paul Brand 醫生，成了我的朋友。
1985年在拜訪 Sister Mother Theresa 時，學習到了她節儉的真理，她告訴我說「Live Simple, so thousands of others can simply live」 －因我們的節儉，所剩下的資源可供給成千的貧困人繼續生活下去。
1986年我來門諾醫院當義工一個月，第一次和前院長 Dr.Brown 相處，有一天晚上他請我和內人去他家吃飯，我發現Mrs. Brown 的手指頭因為花蓮的濕氣重而得了風濕症，並且有腦幹微血管的破裂出血。
Dr. Brown也有手痛，因常吃Aspirin而有耳鳴和重聽。
雖然如此，他們還是繼續為後山交通不便、醫療不發達的台灣人奉獻了前後將近有四十年之久的時光。使我這個台灣人真感激又羞愧。
1990年薄院長退休回美國，連退休後的住家都沒有，這種捨己為人的情懷更教我佩服。
1991年他在洛城接受台美基金會的台灣奉獻獎時，他呼籲：「我為台灣奉獻了這一生，我盼望台灣人，尤其是台灣的醫生也能像我一樣為自己的同胞，尤其是弱小無助的、需要人照顧的花蓮百姓服務，很可惜！台灣的醫生好像覺得到花蓮很遠，到美國比較近，沒有人要去花蓮，倒是很多人跑到美國來。」
他的這句話很扎心，對我來說，好像是在對我說的一樣，也更進一步的把我拉回到我起跑的原點－－台灣。
我1993年底回來接下薄院長的使命－去服侍最小弟兄當中的一位，就是服侍上帝。為原住民、為偏遠地區的人民健康來服務。
另一個意想不到的快樂是，我能在台灣頭部外傷頻率最高、死亡率最高的花蓮地區來應用我的專長－腦神經外科。
天使沒有應允我土地，但是祂賜給我很多平安、給我豐富的生命、給我很好的健康。
親愛的朋友！我們都是跨越世紀的現代人，我們一直在往前跑。
但是你有沒有想過：什麼時候我們應該轉彎往原點的點呢？
作者 / 花蓮門諾醫院 黃勝雄院長
星期五, 12月 30, 2005
順乎天理 應乎人心
王陽明曾說過：使為善而父母怒之，兄弟怨之，宗族鄉黨賤惡之，如此而不為善，可也，為善則父母愛之，兄弟悅之，宗族鄉黨敬信之，何苦而不為善、為君子？使為惡而父母愛之，兄弟悅之，宗族鄉黨敬信之，如此而為惡，可也。為惡則父母怒之，兄弟怨之，宗族鄉黨賤惡之，何苦必為惡、為小人？
在這個基礎上解讀健保局調降我們骨科醫師很多手術給付，心裡不由得感佩這對社會上大多數的人可謂恩澤廣被；在政治，經濟與社會各方面都可以說是順乎天理，應乎人心。
如果你有興趣，可以下載這個新版的手術費用，在一堆數字中，手術碼64001到64247是骨科的手術碼，另外我們脊椎外科的手術碼散見在83002到83046之間。 後面有新舊點值的比較表。
你可以看到有的點數調高了，有的點數調低。 以骨科醫師的觀點來看，一個心得：常開的手術都調低了，難得開到的，調高了。 比如大腿骨折調降，人工關節，骨腫瘤切除都調降。 脊椎外科的手術比如椎間盤切除手術，脊椎內固定加融合還有脊椎骨折的復位調降了百分之二十到三分之一。
比如腰椎間盤切除手術，調整前一檯刀的手術費是13000元台幣。參考本表83024C這項，今後點值由101.01變成85.058，等於是打了85折。開一檯刀醫院能收到的錢由13000元變成11050元。
你會不會覺得你的腰椎比一顆假牙還不值錢？ 一顆假牙也要三萬多元耶！ 不過社會大眾可以安心，在這個醫療知識越來越開放，自我權益更注重的社會，法官不會因為健保局給醫院的錢變少了，而判決醫療過失所需要賠償的錢可以降低任何一點點。
這是我最佩服健保局的地方，他可以單方面調降手術費用，不必任何理由。 社會大眾愛死了健保制度，民意代表爭相在此求表現以換取選民認同，越來越多醫院增加自費項目，等於是貶低健保能涵蓋的治療而提昇自己的醫療領先地位。
所以王陽明先生的話這幾年在我心裡愈發響亮了。 當然我不會因此去行惡，因為我若賺得全世界，卻喪了自己，賠上自己，有甚麼益處呢？ 我只要恭喜我們的人民，你們的負擔又輕省了。
我今天看到一封網路寄來的信件，我將它貼在這篇post的下一封。 我看到黃醫師引用德瑞莎修女的話，Live Simple, so thousands of others can simply live。 當然指的是黃醫師他們這樣的美國名醫應該過簡單的生活，我要澄清現在的台灣，正當經營的醫師並沒有大賺病人的錢。
雖然我們的薪水持續被調降，工作品質的要求更增加，只要沒有三不五時被媒體作賤，檢察官或病家找麻煩，我們一直都沒什麼怨言。唯獨要請社會大眾小心一點不要傷到自己，這樣不必跑醫院，也使得我們這些在健保制度下兢兢業業求生存的骨科醫師不會多出醫療糾紛，可以 simply live。
在這個基礎上解讀健保局調降我們骨科醫師很多手術給付，心裡不由得感佩這對社會上大多數的人可謂恩澤廣被；在政治，經濟與社會各方面都可以說是順乎天理，應乎人心。
如果你有興趣，可以下載這個新版的手術費用，在一堆數字中，手術碼64001到64247是骨科的手術碼，另外我們脊椎外科的手術碼散見在83002到83046之間。 後面有新舊點值的比較表。
你可以看到有的點數調高了，有的點數調低。 以骨科醫師的觀點來看，一個心得：常開的手術都調低了，難得開到的，調高了。 比如大腿骨折調降，人工關節，骨腫瘤切除都調降。 脊椎外科的手術比如椎間盤切除手術，脊椎內固定加融合還有脊椎骨折的復位調降了百分之二十到三分之一。
比如腰椎間盤切除手術，調整前一檯刀的手術費是13000元台幣。參考本表83024C這項，今後點值由101.01變成85.058，等於是打了85折。開一檯刀醫院能收到的錢由13000元變成11050元。
你會不會覺得你的腰椎比一顆假牙還不值錢？ 一顆假牙也要三萬多元耶！ 不過社會大眾可以安心，在這個醫療知識越來越開放，自我權益更注重的社會，法官不會因為健保局給醫院的錢變少了，而判決醫療過失所需要賠償的錢可以降低任何一點點。
這是我最佩服健保局的地方，他可以單方面調降手術費用，不必任何理由。 社會大眾愛死了健保制度，民意代表爭相在此求表現以換取選民認同，越來越多醫院增加自費項目，等於是貶低健保能涵蓋的治療而提昇自己的醫療領先地位。
所以王陽明先生的話這幾年在我心裡愈發響亮了。 當然我不會因此去行惡，因為我若賺得全世界，卻喪了自己，賠上自己，有甚麼益處呢？ 我只要恭喜我們的人民，你們的負擔又輕省了。
我今天看到一封網路寄來的信件，我將它貼在這篇post的下一封。 我看到黃醫師引用德瑞莎修女的話，Live Simple, so thousands of others can simply live。 當然指的是黃醫師他們這樣的美國名醫應該過簡單的生活，我要澄清現在的台灣，正當經營的醫師並沒有大賺病人的錢。
雖然我們的薪水持續被調降，工作品質的要求更增加，只要沒有三不五時被媒體作賤，檢察官或病家找麻煩，我們一直都沒什麼怨言。唯獨要請社會大眾小心一點不要傷到自己，這樣不必跑醫院，也使得我們這些在健保制度下兢兢業業求生存的骨科醫師不會多出醫療糾紛，可以 simply live。
星期四, 12月 29, 2005
遠離白內障
前幾天聽新聞，有個眼科醫師說白內障與長期接受紫外線有關。我深有所感，頻頻點頭。
比如說一個年輕的駕駛，每天在路上奔波，但是沒有戴太陽眼鏡保護，所以年紀輕輕就得了白內障。 眼睛對我們很重要，所以我得算算我得白內障的風險高不高，我是這麼算的。
以那個年輕人為例，如果他二十歲開始在外開車，開到四十歲白內障厲害非開刀不可。 每天照射太陽八小時，一共二十年。 因為我的工作是室內為主，所以一天算照射太陽半小時好了，我的紫外線劑量是那人的十六分之一， 從二十歲開始算，我還要三百年才會得白內障。
想到這裡，就覺得很安心。 那些聳動的報導一點不會讓我恐慌，我要跟眼科醫師說，別想動我眼睛的主意啦！
比如說一個年輕的駕駛，每天在路上奔波，但是沒有戴太陽眼鏡保護，所以年紀輕輕就得了白內障。 眼睛對我們很重要，所以我得算算我得白內障的風險高不高，我是這麼算的。
以那個年輕人為例，如果他二十歲開始在外開車，開到四十歲白內障厲害非開刀不可。 每天照射太陽八小時，一共二十年。 因為我的工作是室內為主，所以一天算照射太陽半小時好了，我的紫外線劑量是那人的十六分之一， 從二十歲開始算，我還要三百年才會得白內障。
想到這裡，就覺得很安心。 那些聳動的報導一點不會讓我恐慌，我要跟眼科醫師說，別想動我眼睛的主意啦！
星期六, 12月 24, 2005
Merry Christmas!
真心誠意祝福大家聖誕快樂，這個時節分享這段經文最合適了。
For to us a child is born,
to us a son is given,
and the government will be on his shoulders.
And he will be called
Wonderful counselor, Mighty God,
Everlasting Father, Prince of Peace.
Isaiah 9:6
因有一嬰孩為我們而生；
有一子賜給我們。
政權必擔在他的肩頭上；
他名稱為
「奇妙策士、全能的 神、永在的父、和平的君」。
以賽亞書 9:6
For to us a child is born,
to us a son is given,
and the government will be on his shoulders.
And he will be called
Wonderful counselor, Mighty God,
Everlasting Father, Prince of Peace.
Isaiah 9:6
因有一嬰孩為我們而生；
有一子賜給我們。
政權必擔在他的肩頭上；
他名稱為
「奇妙策士、全能的 神、永在的父、和平的君」。
以賽亞書 9:6
星期五, 12月 23, 2005
脊椎內視鏡
很多病人最近紛紛問我們，有沒有內視鏡的手術設備，我們的答覆是沒有。 因為我們的病人數沒有那麼多，未達到經濟規模。 其他醫院有些是跟病人收取一些自費的項目來填補器材的耗損。
本來我一直不認為脊椎手術有用內視鏡絕對的必要。我還特別寫了一篇 post 來表明。
然而連旁邊的小醫院都已經開始用內視鏡開椎間盤切除手術，令我們科裡很不能平。明明等級比我們低，病人比我們少，醫師比我們年輕，何以人家可以我們不可以？ 反之，等級比我們高，病人比我們多，醫師比我們資深的醫院用得是越來越多。 我們處在中間，考量現實，著實為難。
一套裝備，含內視鏡，光源系統，影像記錄及呈現的器材以及器械，至少要兩百多萬。 那器械甚輕巧，一個不注意，很容易就故障。 一台手術健保手術費不過萬把元（注意，是台幣，不是美金），恐怕不額外收取自費項目的話，開得多，虧越多。
有沒有一個辦法，不必花兩百萬就有一套裝備，病人不必自費，醫師不必擔心耗損？ 今天發現，有的！ 竟然我們醫院神經外科買了一套腦下垂體用的內視鏡裝備，廠商送了一套腰椎內視鏡的裝備。開刀房護理長第一個通知我這個好消息，要我去鑑賞一番。
我在手術室的器械庫把玩著那些獲贈的裝備， Karl Storz Endoskope，二手的，連內視鏡的邊緣文字都有些磨損了。 原來擔心經費不足或是要病人自費的問題煙消雲散，時候滿足了，自然就有預備，這話一點都不假。
本來我一直不認為脊椎手術有用內視鏡絕對的必要。我還特別寫了一篇 post 來表明。
然而連旁邊的小醫院都已經開始用內視鏡開椎間盤切除手術，令我們科裡很不能平。明明等級比我們低，病人比我們少，醫師比我們年輕，何以人家可以我們不可以？ 反之，等級比我們高，病人比我們多，醫師比我們資深的醫院用得是越來越多。 我們處在中間，考量現實，著實為難。
一套裝備，含內視鏡，光源系統，影像記錄及呈現的器材以及器械，至少要兩百多萬。 那器械甚輕巧，一個不注意，很容易就故障。 一台手術健保手術費不過萬把元（注意，是台幣，不是美金），恐怕不額外收取自費項目的話，開得多，虧越多。
有沒有一個辦法，不必花兩百萬就有一套裝備，病人不必自費，醫師不必擔心耗損？ 今天發現，有的！ 竟然我們醫院神經外科買了一套腦下垂體用的內視鏡裝備，廠商送了一套腰椎內視鏡的裝備。開刀房護理長第一個通知我這個好消息，要我去鑑賞一番。
我在手術室的器械庫把玩著那些獲贈的裝備， Karl Storz Endoskope，二手的，連內視鏡的邊緣文字都有些磨損了。 原來擔心經費不足或是要病人自費的問題煙消雲散，時候滿足了，自然就有預備，這話一點都不假。
星期一, 12月 19, 2005
信心為何物
三數週之前我開了一台刀，其實技術上不困難，是病人已經多次手術，因此我很難給個確定診斷。 其他想得到的診斷都排除了之後，只剩一個可能，病人又不去醫學中心找我的老師開刀。 禱告後，好吧，安排開刀。
當我在住院醫師的時候，從來不覺得開刀有什麼壓力。聽說英國的外科醫師有多少比例因為壓力太大而酗酒之時，更是嗤之以鼻，看不起盎格魯薩克遜人沒有耐壓性。
等我自己主刀的時候，漸漸心情就不同。 因為手術之後要對病人負責， 要面對病人的質疑，還得陪他走過手術之後一次一次門診的治療。 才曉得從前住院醫師的日子還算太單純了。
如果你看到我前三篇post慢性背痛的藥物治療你會找到，要得到正確診斷很難。 如果診斷難，談什麼正確治療或者正確手術？ 為了這個手術我好幾天不耗費眼力在電腦上，前一天晚上早早睡了，當天早上我吃了雙倍的早餐。更重要的是，我恆切地禱告，但願我的臆斷正確，但願開完出來，病人朝著健康恢復的路上走，但願至少沒有加添傷害。
病人擺好，皮膚消好， 單子鋪好，手術就要開始了。 我站在那裡幾乎要被手術室其他的人看出恐慌症已經發作。手腳冰冷，兩腿無力，額頭火熱逼得汗珠蒸騰，水氣迸射。 我該再禱告嗎？ 如果我再禱告，是不是我懷疑上帝垂聽我的禱告沒？
我若信，不必禱告；我若不信，再禱告有何益處？ 劃刀吧！
我在那當時覺得我像西門彼得， 看到耶穌在水面上走，就要耶穌讓他從水面上走到耶穌那裡去。
所以你可以想像那檯刀我如何開完。 一開始，踩在水面上，多麼神奇，流血很少，組織又不粘連，好順利。 釘子打得準，融合又做得仔細。 可是兩三個小時之後我低血糖了，開始煩躁不安，對新來的刷手小姐失去耐心，就差沒把她趕下去。 我的信心瞬間細如毫芒，薄如輕煙。
我一邊心裡喊著，主啊！救我！ 一邊奔跑般將這檯手術完成。
下了刀， 一句話都說不出來，像要癱瘓了似的， My energy drained out completely。 原來我的信心這麼小，這麼軟弱。
我的病人開完刀一天天恢復健康，完全不知道我的心路歷程， 多次的謝謝我，還把榮耀歸於主耶穌。 然而除了我的軟弱，我哪裡有可誇的呢？ 為病人治病，有一分是我自己的力量嗎？ 下診斷若不是全知，與無知何異？ 開刀若不敢在手術前說保證百分之百會好， 哪有不軟弱？
這樣說起來，因為手術成功，我受的恩典比病人還要多。 神的話是我腳前的燈，是我路上的光。 雖然我信心不夠，又軟弱，他還是帶領著我們成就了他的榮耀，感謝主。
當我在住院醫師的時候，從來不覺得開刀有什麼壓力。聽說英國的外科醫師有多少比例因為壓力太大而酗酒之時，更是嗤之以鼻，看不起盎格魯薩克遜人沒有耐壓性。
等我自己主刀的時候，漸漸心情就不同。 因為手術之後要對病人負責， 要面對病人的質疑，還得陪他走過手術之後一次一次門診的治療。 才曉得從前住院醫師的日子還算太單純了。
如果你看到我前三篇post慢性背痛的藥物治療你會找到，要得到正確診斷很難。 如果診斷難，談什麼正確治療或者正確手術？ 為了這個手術我好幾天不耗費眼力在電腦上，前一天晚上早早睡了，當天早上我吃了雙倍的早餐。更重要的是，我恆切地禱告，但願我的臆斷正確，但願開完出來，病人朝著健康恢復的路上走，但願至少沒有加添傷害。
病人擺好，皮膚消好， 單子鋪好，手術就要開始了。 我站在那裡幾乎要被手術室其他的人看出恐慌症已經發作。手腳冰冷，兩腿無力，額頭火熱逼得汗珠蒸騰，水氣迸射。 我該再禱告嗎？ 如果我再禱告，是不是我懷疑上帝垂聽我的禱告沒？
我若信，不必禱告；我若不信，再禱告有何益處？ 劃刀吧！
我在那當時覺得我像西門彼得， 看到耶穌在水面上走，就要耶穌讓他從水面上走到耶穌那裡去。
耶穌在水上行走
馬太福音 14:22-33（ 可 6:45-52 約 6:15-21 ）
14:22 事後，耶穌立刻催門徒上船，先渡過對岸，等他遣散群眾。
14:23 群眾散了以後，他獨自上山禱告；到晚上還留在那裏。
14:24 這時候，船離岸已經很遠，遇著逆風，在波浪中顛簸。
14:25 天快亮的時候，耶穌在湖上朝著門徒走來。
14:26 門徒看見他在湖面上走，非常驚駭，說：「是鬼魂！」他們都害怕得叫起來。
14:27 耶穌立刻對他們說：「放心，是我，不要怕！」
14:28 彼得說：「主啊，如果是你，叫我在水上走，到你那裏去！」
14:29 耶穌說：「來！」彼得就從船上下去，在水上朝著耶穌走過去。
14:30 但是他一看到風勢猛烈，心裏害怕，開始往下沉，就喊叫：「主啊，救我！」
14:31 耶穌立刻伸手拉住他，說：「你的信心太小了，為甚麼疑惑呢？」
14:32 他們上了船，風就停了。
14:33 船上的門徒都向他下拜，說：「你真是上帝的兒子。」
所以你可以想像那檯刀我如何開完。 一開始，踩在水面上，多麼神奇，流血很少，組織又不粘連，好順利。 釘子打得準，融合又做得仔細。 可是兩三個小時之後我低血糖了，開始煩躁不安，對新來的刷手小姐失去耐心，就差沒把她趕下去。 我的信心瞬間細如毫芒，薄如輕煙。
我一邊心裡喊著，主啊！救我！ 一邊奔跑般將這檯手術完成。
下了刀， 一句話都說不出來，像要癱瘓了似的， My energy drained out completely。 原來我的信心這麼小，這麼軟弱。
我的病人開完刀一天天恢復健康，完全不知道我的心路歷程， 多次的謝謝我，還把榮耀歸於主耶穌。 然而除了我的軟弱，我哪裡有可誇的呢？ 為病人治病，有一分是我自己的力量嗎？ 下診斷若不是全知，與無知何異？ 開刀若不敢在手術前說保證百分之百會好， 哪有不軟弱？
哥林多後書 十二章 9-10節
12:9 他對我說：「我的恩典夠你用的，因為我的能力是在人的軟弱上顯得完全。」所以，我更喜歡誇自己的軟弱，好叫基督的能力覆庇我。
12:10 我為基督的緣故，就以軟弱、凌辱、急難、逼迫、困苦為可喜樂的；因我甚麼時候軟弱，甚麼時候就剛強了。
這樣說起來，因為手術成功，我受的恩典比病人還要多。 神的話是我腳前的燈，是我路上的光。 雖然我信心不夠，又軟弱，他還是帶領著我們成就了他的榮耀，感謝主。
星期日, 12月 18, 2005
星期六, 12月 17, 2005
當口譯
差不多一個多月我要上台一次，當我們教會牧師的口譯。
一開始很小心戒慎，現在熟練了，反而心裡出現一點疙瘩。 英文還算簡單，非常口語話。問題在於這個極度口語化的講稿之中，用了很多的 God says, He says。 偏偏上帝沒有說過這些話，也許是這個意思沒錯，但經文不該是word by word 嗎？
我總覺得，要講上帝說什麼，應該將聖經篇章引用出來，一字不差才妥當。
「上帝說，你要是愛神，你要捐錢供養牧師。」 這是上次上台講論十誡的第三誡，他特別舉的一個妄稱上帝的名的例子。 不只傳道人有時用了這樣的語氣不自覺，我看很多騙人的宗教，更是充斥這樣的妄語謬論為主。 所以我們的牧師其實已經非常留心了。
我不敢論斷我的牧師，但我心裡不是那麼comfortable。 因為如果我傳達訊息錯誤，我有責任。
比如明天要講的一段經文，牧師引用不附帶章節出處：
"You will seek Me and you will find Me when you seek Me with all your heart."
"尋找，就尋見" 這沒問題。 但接下來呢？ 新約裡沒有這樣的說法，也許要接上舊約詩篇32:6
"為此，凡虔誠人都當趁你可尋找的時候禱告你" 這樣不太通對不對？ 知道我的為難了吧。
一開始很小心戒慎，現在熟練了，反而心裡出現一點疙瘩。 英文還算簡單，非常口語話。問題在於這個極度口語化的講稿之中，用了很多的 God says, He says。 偏偏上帝沒有說過這些話，也許是這個意思沒錯，但經文不該是word by word 嗎？
我總覺得，要講上帝說什麼，應該將聖經篇章引用出來，一字不差才妥當。
「上帝說，你要是愛神，你要捐錢供養牧師。」 這是上次上台講論十誡的第三誡，他特別舉的一個妄稱上帝的名的例子。 不只傳道人有時用了這樣的語氣不自覺，我看很多騙人的宗教，更是充斥這樣的妄語謬論為主。 所以我們的牧師其實已經非常留心了。
（十誡第三誡這麼說：出埃及記 20:7
You shall not misuse the name of the LORD your God, for the LORD will not hold anyone guiltless who misuses his name. 不可妄稱耶和華你神的名；因為妄稱耶和華名的，耶和華必不以他為無罪。
我不敢論斷我的牧師，但我心裡不是那麼comfortable。 因為如果我傳達訊息錯誤，我有責任。
比如明天要講的一段經文，牧師引用不附帶章節出處：
"You will seek Me and you will find Me when you seek Me with all your heart."
"尋找，就尋見" 這沒問題。 但接下來呢？ 新約裡沒有這樣的說法，也許要接上舊約詩篇32:6
"為此，凡虔誠人都當趁你可尋找的時候禱告你" 這樣不太通對不對？ 知道我的為難了吧。
星期二, 12月 13, 2005
Pharmacologic Management of Chronic Back Pain
這是我在醫學會報告過的題目，我相信很多醫師，特別是骨科醫師，會開給病人止痛的藥物，大概僅限於非類固醇的消炎止痛藥、普拿疼和肌肉鬆弛劑。 其實不只如此。但如果一看到就要病人住院，明天開刀的骨科醫師，大概一方面不需要懂得如何用藥，另一方面不會尋求這樣的知識吧！ 所以我放在這裡，希望有興趣的病人，能夠發現，順便提醒你的醫師。
Pharmacologic Management of Chronic Back Pain
慢性背痛的藥物治療
Before we start…
教授的吩咐
– “以前我也去過貴院支援一段時間， 如果你看到我開刀的病例， 請…“ 意思是如果萬一遇到什麼不甚妥當的，可以幫他好好解釋一下。
其實沒有一個醫師能治好所有他的病人，無論手術或非手術。 另外這篇文章中的疼痛治療，不只針對背痛有效，其他比如退化性關節炎，骨骼肌肉傷害都是一樣的原則。
Chronic (Low Back) Pain 的藥物治療，參考資料
Reference: AAOS Spine Update 2 2002年版本
Basic & Clinical Pharmacology, 2001年版本
健保藥價表
Chronic Pain慢性疼痛的定義
Current difinition： Pain that lasts longer than would be expected for healing of the original injury to take place or as pain associated with progressive, nonmalignant disease 目前的定義是疼痛持續，超過了造成疼痛的傷害預期應該經痊癒的時間，或者漸進性，非惡性疾病造成的疼痛
Formally: pain that lasts more than 6 months 從前認為疼痛超過六個月算是慢性疼痛
Statistics統計數字
10% pt with back pain do not get better in 4 – 6 wks 有百分之十的病人背痛會轉為慢性
> 50% pt recover and recur 這些慢性背痛的病人有超過一半其疼痛反覆發作
Some are destined to develop chronic back pain 有些人註定會成為慢性疼痛的患者
Etiology病因
Complex medical condition: both physical and psychosocial factors 病因複雜未有定論
85% pt with LBP cannot be given a definitive diagnosis 有百分之八十五的背痛病人無法下確定診斷
Poor associations among symptoms, physical findings and imaging results 背痛的診斷，與症狀，理學檢查和影像學發現，彼此的關聯性很低。
What frequently happened in the OPD在門診常常會有這樣的對話
Patient:“Doc, I feel back pain all the time…”病人說：醫生，我的背一直痛
Doc might say, if 你的醫生會這麼回答，如果：
– X-ray normal: that’s just kinda soreness X光片是正常的：只不過是筋骨酸痛而已
– Healed compression fr.: residual pain 發現有些以前的壓迫性骨折：殘餘的痛嘛！
– Op by other surgeon: I don’t know actually what happened during your last operation 如果別的醫師開過的刀： 我沒辦法判斷到底別的醫師開刀有沒有遇到什麼狀況
When facing intractable, refractory, disable chronic back pain 如果病人的痛很頑固，很嚴重，很失能
Doc.: “Pt might have psychological problem.”醫師會想：搞不好是心理的因素
Pt: 病人會說：你講自費手術效果更好， 結果還是痛得不得了！ （醫師你糟糕了，要病人自費結果病人沒好！）
對醫師和病人，慢性背痛的治療都很具挑戰性。
Chronic Refractory spinal Pain, 3 types 慢性背痛分三種
Nociceptive pain 疼痛受器的痛
Neuropathic pain 神經受損的痛
Mixed 混合型
Nociceptive Pain 疼痛受器的痛
Structural disorder stimulating small n. endings(nociceptors)由於組織構造的病造成周邊疼痛受器受刺激引發痛覺
Painful discs 比如 椎間盤破損的疼痛
Most responsive to Opioids, NSAIDs, tricyclic antidepressants (tricyclics, TCAs) 這樣的疼痛用鴉片類製劑，非類固醇消炎止痛藥和三環抗憂鬱劑有效
Neuropathic Pain 神經受損的痛
Caused by n. damage or injury 由於神經受損或受傷引起的痛覺
N. sensitized, minimal stimulation causes pain 有時神經被致敏化，即使小小的刺激都會造成很大的疼痛
比如 Battered root, arachnoiditis, complex regional pain syndrome( RSD)
Drugs of choice: TCAs, anticonvulsants 這種痛用三環抗憂鬱劑和抗癲癇藥物治療有效
Analgesics 哪些藥可以止痛
Centrally acting analgesics作用在中樞的
– Opioids 鴉片
Peripherally acting analgesics作用在周邊的
– Acetaminophen, aspirin, NSAIDs 普拿疼，阿斯匹靈，非類固醇消炎止痛藥
– Mild to moderate pain 輕度到中度的痛有效
– Often ineffective 對慢性背痛往往無效
– Mechanism: other than anti-inflammation 作用機轉： 不是抗發炎，因為抗發炎作用出來之前， 已經有止痛效果
– Selection: by speed of onset and duration of onset 選擇哪一種依藥物的生效速度和持續時間決定
- 如 voltaren, voren, celebrex, mobic, nimed, ibuprofen, ketoprofen, clinoril 等等
Opioids鴉片類製劑
Binding to opiate receptors in the CNS 作用機轉：鍵結到中樞神經系統的鴉片接受器
Morphine, fentanyl, codeine, methadone, oxycodone… 嗎啡，fentanyl，可待因，等等
Best for nociceptive pain 對於疼痛受器的痛最有效
Insensitive: neuropathic pain, movement related pain 但是對於神經受損的痛比較沒效，活動才會痛，而靜止不痛的痛比較無效
Controversy關於鴉片製劑有非常多爭議
Long-term use of opioids for chronic pain 長期用到底會如何？
Less controversy than 10 yrs ago 但較十年前爭議少了
Many physicians use opioids for chronic LBP, OA & painful musculoskeletal
disorders 目前已經有很多醫師使用鴉片製劑治療下背痛，退化性關節炎和骨骼肌肉疾病（這裡說的當然是北美啦）
Concerns about the use of opioids 顧慮
Concerns about producing addiction & dependence 成癮性和依賴性
Fear of causing organ intoxicity 器官毒性如何
Apprehension about possible displinary action by medical licensing boards 會不會被醫學會懲誡
Concerns about the tolerance 耐受性，長期用會不會劑量必須一直增加才有效？
Drug efficacy 有效嗎
Long-term use of opioids 長期使用鴉片類製劑
Efficacy and safety 效能及安全性
– Evidence published: long-term opioid therapy can be safe and effective in well-selected patients with LBP & OA 發表的文獻支持對背痛及退化性關節炎，鴉片類安全且有效
– No study: lack of efficacy 沒有人說無效
– No evidence of serious organ intoxicity or of high incidence of addictive behavior or abuse 沒有人證明有嚴重的器官毒性或者很高的機會出現成癮行為和藥物濫用
Long-term use of opioids 長期使用鴉片類製劑
Side effect 副作用
– 40% constipation, 40% nausea, < 40% dizziness 便秘，噁心，頭暈的機會各約40%
– 15% pt unable to tolerate 有15%的病人受不了副作用
Efficacy 效用
– 75% pt got meaningful pain relief 有75%病人表示獲得顯著的止痛效果
– Most increased in function 大部分人生活上的功能進步了
– 10% disabled pt: return to work 有10%失能的病人甚至可以回到工作崗位
Concerns about opioids
Addiction 成癮
– Addiction is a primary, chronic, neurobiological disease, with genetic psychosocial, and environmental factors influencing its development and manifestation. It is characterized by behaviors that include the following: impaired control over drug use, craving, compulsive use, and continued use despite harm. Physical dependence and tolerance are normal physiological consequences of extended opioids therapy for pain and are not the same as addiction
成癮是一種原發、慢性、神經生理性的疾病，其發生及展現形式受到遺傳、社會心理及環境因子的影響。其典型行為包括：無法控制的過量藥物使用，即使有害也仍然不斷強迫性的渴求其使用。藥物的耐受性及生理依賴性，是持續使用鴉片類止痛劑的正常結果，不等同於成癮。
Concerns about opioids
Tolerance 耐受性
– A physiologic state resulting from regular use of a drug in which an increased dosage is needed to produce a specific effect, or a reduced effect is observed with a constant dose over time. Tolerance may or may not be evident during opioid treatment and does not equate with addiction.
Concerns about opioids
耐受性是一種因規律使用藥物，而使藥效發揮之所需劑量不斷增加或劑量不變但藥效下降之生理狀態。鴉片類止痛劑治療過程中，耐受性不見得會顯著發生，而且不等同於成癮。
Physical Dependence 生理依賴性
– A state of adaptation that is manifested by drug class-specific signs and symptoms that can be produced by abrupt cessation, rapid dose reduction, decreasing blood level of the drug, and/or administration of an antagonist. Physical dependence, by itself, does not equate with addiction.
生理依賴性是一種生理適應狀態，徵兆及症狀具有藥物專一性，突然停藥、急劇降低劑量、血液藥物濃度降低、施用拮抗劑都會導致症狀出現。生理依賴性本身並不等同於成癮。
Disciplinary action 醫師處方會遭遇的法規和規範
Federation of State Medical Boards of the United States
– Model Guidelines for use in regulating the prescribing of controlled substances for the management of pain, 1998
管制藥物用於疼痛治療之模式準則，1998年聯邦醫藥委員會提出，2004年改版如下。
– Model policy for the use of controlled substance for the treatment of pain, 2004
管制用藥用於疼痛治療之模式政策，在本blog裡面已經翻譯為中文
衛生署管制藥品管理局，2002
– 醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病患使用成癮性麻醉藥品注意事項
詳細條文請在google上搜尋很容易找到。 國內的法規還比較屬於古早，原始的觀念。以管制藥品為優先，而不是用於疼痛治療為優先。
Requirement for Rx 要用鴉片類製劑必須審慎
Careful evaluation of pt 小心評估病人
Written treatment plan 寫下治療計劃
Informed consent 病人簽同意書
Periodic review and document efficacy, side effects, and problems 定期檢討並報告藥效，副作用和問題
Consultation 會診精神科和疼痛科
Dosing Intervals 投藥的間隔
– Pain-contingent 痛了用
– Time-contingent (V): avoid large swings in blood or brain levels 時間到了用，可避免血中和腦中藥物濃度大幅波動
– Short-acting vs. long acting 長效藥物比較不會造成藥物濃度大幅波動
Continuous-release or long acting preferred 理想中應該是定時服用，長效型藥物
Choice of Opioid Analgesic 選擇鴉片類製劑
– No one drug is best for every pt 最好的藥每個人不一樣
– Morphine 嗎啡
Multiple dose size, convenient 有各種劑型，劑量，途徑，使用最方便
Morphine 10mg q4-6h, Morphine-SR 30mg, 60mg
– Codeine 可待因，很多咳嗽糖漿也有，是短效的
Short acting 15-60mg q4-6
– Fentanyl 可以做成皮膚貼片 durogesic，超長效，可維持三天
transdermal 25ug, 50ug/h Q3DE
Route of administration and doses 投予途徑和劑量
– In chronic pain: long-acting, oral or transdermal 慢性疼痛用長效，口服和貼皮膚為妥
– Immediate release for breakthrough pain or flares 有時會有爆發性的疼痛，需給速效，短效的藥物
– Dose and interval adjusted based on the efficacy and side effect 依照效能和副作用調整劑量和間隔
– There is no best or correct dose 無所謂最好或正確的劑量
Side Effects 副作用
Somnolence and change in mental status 昏睡，精神狀態改變
Cognitive abilities actually improve after pain relieved by opioids 有些老人家痛久了，失去求生意志，讓他去，用了這藥不痛了，其認知能力反而進步，不昏睡
Excessive sedation: Ritalin 過度昏睡可用此藥解除，是中樞興奮劑
Nausea: Novamin or transdermal scopolamine 噁心的解藥
Constipation: prophylaxis 便秘就用些軟便劑
Itching, sweating, dry mouth, dizziness, sexual dysfunction 此外還有皮膚癢，盜汗，口乾，頭暈，性功能異常的副作用
Antidepressants 抗憂鬱劑，此介紹其止痛效果，不當抗憂鬱使用
Chronic spinal problems: neuropathic pain, sleep disturbance, and depression 對慢性背痛，神經受損的疼痛，睡眠障礙，憂鬱症有效
Most effective for neuropathic pain & LBP 對神經受損的痛及下背痛最有效
TCAs work better for pain, low dose 三環抗憂鬱劑 (TCA) 在低劑量時，止痛比抗憂鬱效果好
SSRIs better for depression 含有血清素再回收抑制劑（SSRI）的憂鬱症藥物止痛效果不好
Mechanism 作用機轉
TCAs: block the presynaptic reuptake of norepinephrine 抑制突觸前正腎上腺素的再回收
SSRIs: block reuptake of serotonin 抑制血清素的再回收
MAOI: not for chronic pain MAOI對治療慢性背痛沒有幫助
Choice of Antidepressant 抗憂鬱劑的選擇
Choice depending on the target symptoms 針對要治療的症狀
– pain, depression or sleep disturbance 主要是疼痛，憂鬱或睡眠障礙
TCAs nortriptyline, desipramine, and amitriptyline: most effective for pain 這三種TCA對止痛效果很好
SSRIs fluoxetine, sertraline … most useful for depression 這幾種SSRI是標準治療憂鬱症的藥物
Some antidepressant considerations for patients with chronic pain 抗憂鬱劑藥物的給法
Dosing Guidelines 劑量指引
TCAs above: initial 5mg QN, increased every 5 days in 10-mg incr. to 50mg 上述的TCA一開始每晚給5毫克，每五天增加十毫克，到50毫克
Then increase in 25 incr to target 75 or 100mg 然後一次增加25毫克到75至100毫克
SSRIs: Prozac start 20mg in the morning, Zoloft 50mg SSRI也是漸漸增加劑量
Side Effects 副作用很多，請注意
Common, vary in intensity 很常見，但程度差異很大
TCAs: sedation, insomnia, orthostasis, anticholinergic TCA會導致嗜睡，或者失眠，orthostasis，以及抗副交感神經的作用，如視力模糊，口乾，竇性心搏過速，便秘，小便瀦留，記憶力失常
– Blurred vision, dry mouth, sinus tachycardia, constipation, urinary retention, and memory dysfunction
Relative side effects of commonly used antidepressants 這些副作用常用的抗憂鬱劑都常見
Anticonvulsants 抗癲癇藥
Can be effective for neuropathic pain but rarely for LBP 對於神經受損的痛有效但下背痛無效
Gabapentin: used most often, but off label use 這個藥我的醫院沒有，但美國處方量非常大，卻是非標籤註明的使用法
– Iatrogenic nerve injury, arachnoiditis, or prolonged neural compression and for peripheral neuropathy 醫源性的神經損傷，硬腦膜炎，已經很久的神經壓迫，周邊神經病變
Clonazepam(Rivotril 2mg), a benzodiazepine 這個藥是目前比較安全，副作用少的藥
– For neuropathic pain 神經損傷的痛
– Effective in reducing myoclonic jerks 可減少肌陣攣
Carbamazepine( tegretol), sodium valproate(depakine), phenytoin (dilantin)
– Helpful but potential for serious side effect 這幾個藥我不建議用因為有潛在重大的副作用，比如再生不良貧血，肝功能障礙等等。
Muscle Relaxant 肌肉鬆弛劑
Acute LBP: muscle spasm, sprain, strain 急性的痛可以減少痙攣（號稱）
Chronic LBP: muscle involvement 2nd to an underlying structural problem
Use for Chronic LBP limited 治慢性的痛角色有限
Evidence(X) 沒有證據證明有效，可以丟進垃圾桶了
Baclofen: painful spasm, neuropathic pain 說是這麼說，我不信baclofen, befon有啥效
Sedative-hyponotics 鎮靜安眠藥
The role is limited 不拿來當止痛用
– Zolpidem ( stilnox ) 這是書上說最安全的安眠藥
Safest drug
Less likely dependence, rebound insomnia, or daytime sedation 比較沒有依賴性
Long-term use is problematic 長期的問題還是質疑
– Cognitive impairment
– Depression
– Rebound insomnia
Miscellaneous Drugs 其他奇奇怪怪的藥
Antihistamines 抗組織胺
– For opioid-induced nausea, vomiting, and itching 對鴉片製劑引起的噁心，嘔吐和癢有效
– Do not enhance opioid analgesia 對鴉片製劑的止痛效果沒有加成效果
Topical analgesics 藥膏，我看算了吧！
– Capsaicin: depleting substance P in small nociceptors
– Lidocaine 5% patch
Summary 總結
Chronic (low back) pain 慢性（下背）痛
– Pain persists even injury healed 痛持續，即使受傷已癒
– Difficult to management 難處理
– Reasonable expectation 要請病人對治療的成效，抱持合理的預期，意思是別想得太美好
Nociceptive pain vs. neuropathic pain 這兩種不同的痛，藥物不同
Summary 總結
Nocicpetive pain 疼痛受器造成的痛
– Opioids, NSAIDs, tricyclics 一線藥物是鴉片，其次是消炎止痛藥，三環抗憂鬱劑
– Morphine, fentanyl, mobic, tryptanol, imipramine 這是我的選擇（Editor's Choice!）
Neuropathic pain 神經受損的痛
– tricyclics, anticonvulsants, Opioids 三環抗憂鬱劑為首選，其次是抗癲癇藥物，鴉片
Mixed pain syndrome 混合型，藥物就看情況用
Summary 總結
Opioids are safe and effective in well-selected patient 鴉片類是安全有效的藥物
Beware of the current regulations which has been out-of-date 請醫師和患者都要當心目前國內還比較原始，跟不上現代醫學腳步的法律規範
Pharmacologic Management of Chronic Back Pain
慢性背痛的藥物治療
Before we start…
教授的吩咐
– “以前我也去過貴院支援一段時間， 如果你看到我開刀的病例， 請…“ 意思是如果萬一遇到什麼不甚妥當的，可以幫他好好解釋一下。
其實沒有一個醫師能治好所有他的病人，無論手術或非手術。 另外這篇文章中的疼痛治療，不只針對背痛有效，其他比如退化性關節炎，骨骼肌肉傷害都是一樣的原則。
Chronic (Low Back) Pain 的藥物治療，參考資料
Reference: AAOS Spine Update 2 2002年版本
Basic & Clinical Pharmacology, 2001年版本
健保藥價表
Chronic Pain慢性疼痛的定義
Current difinition： Pain that lasts longer than would be expected for healing of the original injury to take place or as pain associated with progressive, nonmalignant disease 目前的定義是疼痛持續，超過了造成疼痛的傷害預期應該經痊癒的時間，或者漸進性，非惡性疾病造成的疼痛
Formally: pain that lasts more than 6 months 從前認為疼痛超過六個月算是慢性疼痛
Statistics統計數字
10% pt with back pain do not get better in 4 – 6 wks 有百分之十的病人背痛會轉為慢性
> 50% pt recover and recur 這些慢性背痛的病人有超過一半其疼痛反覆發作
Some are destined to develop chronic back pain 有些人註定會成為慢性疼痛的患者
Etiology病因
Complex medical condition: both physical and psychosocial factors 病因複雜未有定論
85% pt with LBP cannot be given a definitive diagnosis 有百分之八十五的背痛病人無法下確定診斷
Poor associations among symptoms, physical findings and imaging results 背痛的診斷，與症狀，理學檢查和影像學發現，彼此的關聯性很低。
What frequently happened in the OPD在門診常常會有這樣的對話
Patient:“Doc, I feel back pain all the time…”病人說：醫生，我的背一直痛
Doc might say, if 你的醫生會這麼回答，如果：
– X-ray normal: that’s just kinda soreness X光片是正常的：只不過是筋骨酸痛而已
– Healed compression fr.: residual pain 發現有些以前的壓迫性骨折：殘餘的痛嘛！
– Op by other surgeon: I don’t know actually what happened during your last operation 如果別的醫師開過的刀： 我沒辦法判斷到底別的醫師開刀有沒有遇到什麼狀況
When facing intractable, refractory, disable chronic back pain 如果病人的痛很頑固，很嚴重，很失能
Doc.: “Pt might have psychological problem.”醫師會想：搞不好是心理的因素
Pt: 病人會說：你講自費手術效果更好， 結果還是痛得不得了！ （醫師你糟糕了，要病人自費結果病人沒好！）
對醫師和病人，慢性背痛的治療都很具挑戰性。
Chronic Refractory spinal Pain, 3 types 慢性背痛分三種
Nociceptive pain 疼痛受器的痛
Neuropathic pain 神經受損的痛
Mixed 混合型
Nociceptive Pain 疼痛受器的痛
Structural disorder stimulating small n. endings(nociceptors)由於組織構造的病造成周邊疼痛受器受刺激引發痛覺
Painful discs 比如 椎間盤破損的疼痛
Most responsive to Opioids, NSAIDs, tricyclic antidepressants (tricyclics, TCAs) 這樣的疼痛用鴉片類製劑，非類固醇消炎止痛藥和三環抗憂鬱劑有效
Neuropathic Pain 神經受損的痛
Caused by n. damage or injury 由於神經受損或受傷引起的痛覺
N. sensitized, minimal stimulation causes pain 有時神經被致敏化，即使小小的刺激都會造成很大的疼痛
比如 Battered root, arachnoiditis, complex regional pain syndrome( RSD)
Drugs of choice: TCAs, anticonvulsants 這種痛用三環抗憂鬱劑和抗癲癇藥物治療有效
Analgesics 哪些藥可以止痛
Centrally acting analgesics作用在中樞的
– Opioids 鴉片
Peripherally acting analgesics作用在周邊的
– Acetaminophen, aspirin, NSAIDs 普拿疼，阿斯匹靈，非類固醇消炎止痛藥
– Mild to moderate pain 輕度到中度的痛有效
– Often ineffective 對慢性背痛往往無效
– Mechanism: other than anti-inflammation 作用機轉： 不是抗發炎，因為抗發炎作用出來之前， 已經有止痛效果
– Selection: by speed of onset and duration of onset 選擇哪一種依藥物的生效速度和持續時間決定
- 如 voltaren, voren, celebrex, mobic, nimed, ibuprofen, ketoprofen, clinoril 等等
Opioids鴉片類製劑
Binding to opiate receptors in the CNS 作用機轉：鍵結到中樞神經系統的鴉片接受器
Morphine, fentanyl, codeine, methadone, oxycodone… 嗎啡，fentanyl，可待因，等等
Best for nociceptive pain 對於疼痛受器的痛最有效
Insensitive: neuropathic pain, movement related pain 但是對於神經受損的痛比較沒效，活動才會痛，而靜止不痛的痛比較無效
Controversy關於鴉片製劑有非常多爭議
Long-term use of opioids for chronic pain 長期用到底會如何？
Less controversy than 10 yrs ago 但較十年前爭議少了
Many physicians use opioids for chronic LBP, OA & painful musculoskeletal
disorders 目前已經有很多醫師使用鴉片製劑治療下背痛，退化性關節炎和骨骼肌肉疾病（這裡說的當然是北美啦）
Concerns about the use of opioids 顧慮
Concerns about producing addiction & dependence 成癮性和依賴性
Fear of causing organ intoxicity 器官毒性如何
Apprehension about possible displinary action by medical licensing boards 會不會被醫學會懲誡
Concerns about the tolerance 耐受性，長期用會不會劑量必須一直增加才有效？
Drug efficacy 有效嗎
Long-term use of opioids 長期使用鴉片類製劑
Efficacy and safety 效能及安全性
– Evidence published: long-term opioid therapy can be safe and effective in well-selected patients with LBP & OA 發表的文獻支持對背痛及退化性關節炎，鴉片類安全且有效
– No study: lack of efficacy 沒有人說無效
– No evidence of serious organ intoxicity or of high incidence of addictive behavior or abuse 沒有人證明有嚴重的器官毒性或者很高的機會出現成癮行為和藥物濫用
Long-term use of opioids 長期使用鴉片類製劑
Side effect 副作用
– 40% constipation, 40% nausea, < 40% dizziness 便秘，噁心，頭暈的機會各約40%
– 15% pt unable to tolerate 有15%的病人受不了副作用
Efficacy 效用
– 75% pt got meaningful pain relief 有75%病人表示獲得顯著的止痛效果
– Most increased in function 大部分人生活上的功能進步了
– 10% disabled pt: return to work 有10%失能的病人甚至可以回到工作崗位
Concerns about opioids
Addiction 成癮
– Addiction is a primary, chronic, neurobiological disease, with genetic psychosocial, and environmental factors influencing its development and manifestation. It is characterized by behaviors that include the following: impaired control over drug use, craving, compulsive use, and continued use despite harm. Physical dependence and tolerance are normal physiological consequences of extended opioids therapy for pain and are not the same as addiction
成癮是一種原發、慢性、神經生理性的疾病，其發生及展現形式受到遺傳、社會心理及環境因子的影響。其典型行為包括：無法控制的過量藥物使用，即使有害也仍然不斷強迫性的渴求其使用。藥物的耐受性及生理依賴性，是持續使用鴉片類止痛劑的正常結果，不等同於成癮。
Concerns about opioids
Tolerance 耐受性
– A physiologic state resulting from regular use of a drug in which an increased dosage is needed to produce a specific effect, or a reduced effect is observed with a constant dose over time. Tolerance may or may not be evident during opioid treatment and does not equate with addiction.
Concerns about opioids
耐受性是一種因規律使用藥物，而使藥效發揮之所需劑量不斷增加或劑量不變但藥效下降之生理狀態。鴉片類止痛劑治療過程中，耐受性不見得會顯著發生，而且不等同於成癮。
Physical Dependence 生理依賴性
– A state of adaptation that is manifested by drug class-specific signs and symptoms that can be produced by abrupt cessation, rapid dose reduction, decreasing blood level of the drug, and/or administration of an antagonist. Physical dependence, by itself, does not equate with addiction.
生理依賴性是一種生理適應狀態，徵兆及症狀具有藥物專一性，突然停藥、急劇降低劑量、血液藥物濃度降低、施用拮抗劑都會導致症狀出現。生理依賴性本身並不等同於成癮。
Disciplinary action 醫師處方會遭遇的法規和規範
Federation of State Medical Boards of the United States
– Model Guidelines for use in regulating the prescribing of controlled substances for the management of pain, 1998
管制藥物用於疼痛治療之模式準則，1998年聯邦醫藥委員會提出，2004年改版如下。
– Model policy for the use of controlled substance for the treatment of pain, 2004
管制用藥用於疼痛治療之模式政策，在本blog裡面已經翻譯為中文
衛生署管制藥品管理局，2002
– 醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病患使用成癮性麻醉藥品注意事項
詳細條文請在google上搜尋很容易找到。 國內的法規還比較屬於古早，原始的觀念。以管制藥品為優先，而不是用於疼痛治療為優先。
Requirement for Rx 要用鴉片類製劑必須審慎
Careful evaluation of pt 小心評估病人
Written treatment plan 寫下治療計劃
Informed consent 病人簽同意書
Periodic review and document efficacy, side effects, and problems 定期檢討並報告藥效，副作用和問題
Consultation 會診精神科和疼痛科
Dosing Intervals 投藥的間隔
– Pain-contingent 痛了用
– Time-contingent (V): avoid large swings in blood or brain levels 時間到了用，可避免血中和腦中藥物濃度大幅波動
– Short-acting vs. long acting 長效藥物比較不會造成藥物濃度大幅波動
Continuous-release or long acting preferred 理想中應該是定時服用，長效型藥物
Choice of Opioid Analgesic 選擇鴉片類製劑
– No one drug is best for every pt 最好的藥每個人不一樣
– Morphine 嗎啡
Multiple dose size, convenient 有各種劑型，劑量，途徑，使用最方便
Morphine 10mg q4-6h, Morphine-SR 30mg, 60mg
– Codeine 可待因，很多咳嗽糖漿也有，是短效的
Short acting 15-60mg q4-6
– Fentanyl 可以做成皮膚貼片 durogesic，超長效，可維持三天
transdermal 25ug, 50ug/h Q3DE
Route of administration and doses 投予途徑和劑量
– In chronic pain: long-acting, oral or transdermal 慢性疼痛用長效，口服和貼皮膚為妥
– Immediate release for breakthrough pain or flares 有時會有爆發性的疼痛，需給速效，短效的藥物
– Dose and interval adjusted based on the efficacy and side effect 依照效能和副作用調整劑量和間隔
– There is no best or correct dose 無所謂最好或正確的劑量
Side Effects 副作用
Somnolence and change in mental status 昏睡，精神狀態改變
Cognitive abilities actually improve after pain relieved by opioids 有些老人家痛久了，失去求生意志，讓他去，用了這藥不痛了，其認知能力反而進步，不昏睡
Excessive sedation: Ritalin 過度昏睡可用此藥解除，是中樞興奮劑
Nausea: Novamin or transdermal scopolamine 噁心的解藥
Constipation: prophylaxis 便秘就用些軟便劑
Itching, sweating, dry mouth, dizziness, sexual dysfunction 此外還有皮膚癢，盜汗，口乾，頭暈，性功能異常的副作用
Antidepressants 抗憂鬱劑，此介紹其止痛效果，不當抗憂鬱使用
Chronic spinal problems: neuropathic pain, sleep disturbance, and depression 對慢性背痛，神經受損的疼痛，睡眠障礙，憂鬱症有效
Most effective for neuropathic pain & LBP 對神經受損的痛及下背痛最有效
TCAs work better for pain, low dose 三環抗憂鬱劑 (TCA) 在低劑量時，止痛比抗憂鬱效果好
SSRIs better for depression 含有血清素再回收抑制劑（SSRI）的憂鬱症藥物止痛效果不好
Mechanism 作用機轉
TCAs: block the presynaptic reuptake of norepinephrine 抑制突觸前正腎上腺素的再回收
SSRIs: block reuptake of serotonin 抑制血清素的再回收
MAOI: not for chronic pain MAOI對治療慢性背痛沒有幫助
Choice of Antidepressant 抗憂鬱劑的選擇
Choice depending on the target symptoms 針對要治療的症狀
– pain, depression or sleep disturbance 主要是疼痛，憂鬱或睡眠障礙
TCAs nortriptyline, desipramine, and amitriptyline: most effective for pain 這三種TCA對止痛效果很好
SSRIs fluoxetine, sertraline … most useful for depression 這幾種SSRI是標準治療憂鬱症的藥物
Some antidepressant considerations for patients with chronic pain 抗憂鬱劑藥物的給法
Dosing Guidelines 劑量指引
TCAs above: initial 5mg QN, increased every 5 days in 10-mg incr. to 50mg 上述的TCA一開始每晚給5毫克，每五天增加十毫克，到50毫克
Then increase in 25 incr to target 75 or 100mg 然後一次增加25毫克到75至100毫克
SSRIs: Prozac start 20mg in the morning, Zoloft 50mg SSRI也是漸漸增加劑量
Side Effects 副作用很多，請注意
Common, vary in intensity 很常見，但程度差異很大
TCAs: sedation, insomnia, orthostasis, anticholinergic TCA會導致嗜睡，或者失眠，orthostasis，以及抗副交感神經的作用，如視力模糊，口乾，竇性心搏過速，便秘，小便瀦留，記憶力失常
– Blurred vision, dry mouth, sinus tachycardia, constipation, urinary retention, and memory dysfunction
Relative side effects of commonly used antidepressants 這些副作用常用的抗憂鬱劑都常見
Anticonvulsants 抗癲癇藥
Can be effective for neuropathic pain but rarely for LBP 對於神經受損的痛有效但下背痛無效
Gabapentin: used most often, but off label use 這個藥我的醫院沒有，但美國處方量非常大，卻是非標籤註明的使用法
– Iatrogenic nerve injury, arachnoiditis, or prolonged neural compression and for peripheral neuropathy 醫源性的神經損傷，硬腦膜炎，已經很久的神經壓迫，周邊神經病變
Clonazepam(Rivotril 2mg), a benzodiazepine 這個藥是目前比較安全，副作用少的藥
– For neuropathic pain 神經損傷的痛
– Effective in reducing myoclonic jerks 可減少肌陣攣
Carbamazepine( tegretol), sodium valproate(depakine), phenytoin (dilantin)
– Helpful but potential for serious side effect 這幾個藥我不建議用因為有潛在重大的副作用，比如再生不良貧血，肝功能障礙等等。
Muscle Relaxant 肌肉鬆弛劑
Acute LBP: muscle spasm, sprain, strain 急性的痛可以減少痙攣（號稱）
Chronic LBP: muscle involvement 2nd to an underlying structural problem
Use for Chronic LBP limited 治慢性的痛角色有限
Evidence(X) 沒有證據證明有效，可以丟進垃圾桶了
Baclofen: painful spasm, neuropathic pain 說是這麼說，我不信baclofen, befon有啥效
Sedative-hyponotics 鎮靜安眠藥
The role is limited 不拿來當止痛用
– Zolpidem ( stilnox ) 這是書上說最安全的安眠藥
Safest drug
Less likely dependence, rebound insomnia, or daytime sedation 比較沒有依賴性
Long-term use is problematic 長期的問題還是質疑
– Cognitive impairment
– Depression
– Rebound insomnia
Miscellaneous Drugs 其他奇奇怪怪的藥
Antihistamines 抗組織胺
– For opioid-induced nausea, vomiting, and itching 對鴉片製劑引起的噁心，嘔吐和癢有效
– Do not enhance opioid analgesia 對鴉片製劑的止痛效果沒有加成效果
Topical analgesics 藥膏，我看算了吧！
– Capsaicin: depleting substance P in small nociceptors
– Lidocaine 5% patch
Summary 總結
Chronic (low back) pain 慢性（下背）痛
– Pain persists even injury healed 痛持續，即使受傷已癒
– Difficult to management 難處理
– Reasonable expectation 要請病人對治療的成效，抱持合理的預期，意思是別想得太美好
Nociceptive pain vs. neuropathic pain 這兩種不同的痛，藥物不同
Summary 總結
Nocicpetive pain 疼痛受器造成的痛
– Opioids, NSAIDs, tricyclics 一線藥物是鴉片，其次是消炎止痛藥，三環抗憂鬱劑
– Morphine, fentanyl, mobic, tryptanol, imipramine 這是我的選擇（Editor's Choice!）
Neuropathic pain 神經受損的痛
– tricyclics, anticonvulsants, Opioids 三環抗憂鬱劑為首選，其次是抗癲癇藥物，鴉片
Mixed pain syndrome 混合型，藥物就看情況用
Summary 總結
Opioids are safe and effective in well-selected patient 鴉片類是安全有效的藥物
Beware of the current regulations which has been out-of-date 請醫師和患者都要當心目前國內還比較原始，跟不上現代醫學腳步的法律規範
星期四, 12月 08, 2005
星期三, 12月 07, 2005
visiting patient.jpg
This evening the physicians' fellowship visited my patient. A booklet was used to tell her who is Jesus and how to let Jesus enter her heart.
People are chosen by, not choose, God and to be His believers. It's a secret but, when you see people pray the first time, it's so easy.
Praise the Lord!
People are chosen by, not choose, God and to be His believers. It's a secret but, when you see people pray the first time, it's so easy.
Praise the Lord!
星期日, 12月 04, 2005
值班得造就
這兩天值班，好奇怪，門前冷落車馬稀，遠近皆平安。 為了去投票而增加的交通沒有出現更多的車禍，選完之後台灣人民的理性自制，也達到史上最高的境界，完全沒有滋事暴動。
肯定是上帝聽了我的禱告，讓本小城平安，圍繞小城的縣市也都平安，於是我也過了一個很美的安息日。 我今天一早竟然可以去做早堂禮拜，還可以在第二堂的時間陪孩子上主日學。
回到醫院有夠無聊，把哈農庫特-巴哈之聖夜禮讚 DVD看了兩遍。我好喜歡當中的Cantata BWV 147, 心，口，行為與生命。
好無聊，本想把駭客任務再看一遍，可是實在是沒多久之前才看過，算了。
我想到被我塵封好一陣子，在福音書房買的教會歷史的DVD。 由Good TV 出版的，門徒造就系列－－－延伸造就。名字是教會歷史，總共有五張DVD，九小時的電視節目。主講者是蔡麗貞博士。
這種題目很硬吧？ 不知道我當時買時怎麼想的。 我今天開始看非常驚訝，因為很好看。 講教會歷史，內容可以牽涉很廣。結果，我今天看了四個小時，兩片，講的題目是：
信仰規範的制定
主教制與傳統
三位一體（上）
三位一體（下）
基督論（上）
基督論（下）
救恩論（上）
救恩論（下）
把我很多觀念都糾正了。基督教核心理論，用神學的觀點又認真學習了一次。比如說，基督的神性和人性，三位一體的奧妙，救恩與信心的被動性。 發覺我之前信得迷迷糊糊呢！ 收穫好大，值班閒閒，又得造就，想必是一個預定的安排，感謝主。
肯定是上帝聽了我的禱告，讓本小城平安，圍繞小城的縣市也都平安，於是我也過了一個很美的安息日。 我今天一早竟然可以去做早堂禮拜，還可以在第二堂的時間陪孩子上主日學。
回到醫院有夠無聊，把哈農庫特-巴哈之聖夜禮讚 DVD看了兩遍。我好喜歡當中的Cantata BWV 147, 心，口，行為與生命。
好無聊，本想把駭客任務再看一遍，可是實在是沒多久之前才看過，算了。
我想到被我塵封好一陣子，在福音書房買的教會歷史的DVD。 由Good TV 出版的，門徒造就系列－－－延伸造就。名字是教會歷史，總共有五張DVD，九小時的電視節目。主講者是蔡麗貞博士。
這種題目很硬吧？ 不知道我當時買時怎麼想的。 我今天開始看非常驚訝，因為很好看。 講教會歷史，內容可以牽涉很廣。結果，我今天看了四個小時，兩片，講的題目是：
信仰規範的制定
主教制與傳統
三位一體（上）
三位一體（下）
基督論（上）
基督論（下）
救恩論（上）
救恩論（下）
把我很多觀念都糾正了。基督教核心理論，用神學的觀點又認真學習了一次。比如說，基督的神性和人性，三位一體的奧妙，救恩與信心的被動性。 發覺我之前信得迷迷糊糊呢！ 收穫好大，值班閒閒，又得造就，想必是一個預定的安排，感謝主。
星期五, 12月 02, 2005
hbrk55的異想世界
我就知道我的回答很白濫！ >_<
真的不曉得實驗室搬家到底有多麻煩，大不了，原來的房子保留，去新地方再短期租一個房子，反正待不久，花不了非常多錢。
這種回答沒意思，讓我們直接了當一些吧。
懷裡揣一支點三八的 piston，踢開老板的大門，在老板令人厭煩的嘴臉還沒有反應過來之前說，
給我博士學位不？ Yes or No?
老板看著俠客放在大衣裡的右手，嚇得縮在椅子上，突然覺得尿急。
please don...
Yes or No!
OK! OK! Of course I will...
When and what you should do?
Alright, alright... next month...
Next month? That will be earlier than I thought.
老板終於坐回椅子上，她們的照片好在不會明天登在報紙頭條。
This blog is cool!
在酒窩老師與特教班的blog那裡發現這個blog：
Rachel's blog
看看這篇： 獨身生活
寫得真好，很有涵養，又很認真寫，文章的起承轉合很有條理，思緒脈絡分明，適合慢讀。
講到閱讀的樂趣，我認為一個作者應該有能力引導讀者尋幽探境。 文章該短的要簡短，該長的不能省事省字，在文章末了送給讀者一朵花，或者狠心給讀者一鎚，都是美好的閱讀經驗。這個blog在這方面表現得很好，作者駕馭文字的功力很高，題材也沒有無病呻吟。
我喜歡這類的blog，大家如果有這類的blog，麻煩多多推薦給我，我也會推薦給大家。 五十萬人次的那種blog就不必了。
Rachel's blog
看看這篇： 獨身生活
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我喜歡這類的blog，大家如果有這類的blog，麻煩多多推薦給我，我也會推薦給大家。 五十萬人次的那種blog就不必了。
To someone who might concern
本來想寫在人家的comment裡面，又擔心自己給人無聊的印象，不如放這裡吧！ 我沒說要給誰。
哭泣的根源來自恐懼，恐懼的根源來自對前途的不確定性。
有個辦法是將最壞最壞的情況想出來，使你能確定不會有更壞的情況。如果你最壞的情況都能承擔，心也就能安定下來。
論文不管寫得出寫不出，都沒有最壞的情況。
你不想搬家，又怕搬家會不能畢業。 似乎不能畢業是最差的情況。 不能畢業最差的下場是什麼呢？ 拿不到博士學位。
拿不到博士學位最差的下場是什麼呢？ 街頭討飯嗎？ 不會吧？ 被朋友同學取笑？ 不會吧？ 父母親不原諒？ 不會吧？ 認識你的大家都站在你這邊。
在異鄉多年，就為了拿個博士學位，將來也好回國找個好工作，或者在美國有個好發展。缺了一個學位當然有點可惜，卻不是世界末日。 在台灣博士也沒什麼好混的，在美國你有文章，有數據，有研究能力，應該不會有找不到工作的煩惱。
身而為人，不只一條路可以走，實際上路很寬廣的。我相信你一定會有個很好的出路，至少一定會有出路。這出路不一定比拿到博士學位畢業更差。
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