骨科急診完全求生準則（未完）

日前父親出了車禍，脛骨骨折，人在台北，是弟弟告訴我的。 在連絡的過程中，我發現平日沒有這樣經歷的人，一旦遭逢意外，真是會手足無措。 而我也急著想要把我知道的，想要知道的，趕緊與台北的家人溝通，以便把握時間，不要在任何的關鍵上有了差池，影響治療的結果。

我因此動了將這些重點寫下來的念頭。

當你接到一個電話，告訴你，你的家人出了車禍，現在躺在醫院裡，可能要立刻開刀，請你：

1. 確定這是不是詐騙集團的電話。

2. 確定之後，覆誦病人現在的醫院和地點，多半在急診室。

3. 如果是交通事故，報案了沒有？ 一定要報案，不然將來權益會遭受很大影響。

4. 確定家裡處理的 key man，能放下手邊工作，聽得懂醫生的話的（EQ和IQ越高越好），趕快到病人身邊去，幫忙照顧病人，並且處理相關的事情。

5. 如果連絡得上在事故現場或在救護車上的病人，提醒他問救護車司機送往哪家醫院。 當然依照病人受傷的地點，救護車要送病人到責任醫院去。 但不是完全不能改。 差不太遠的醫院，救護車還是可以送的。 台灣的醫院幾乎每個都掛急診的招牌，可是其中的品質差別甚大。 輕傷無所謂，重傷絕對要找好醫院。

6. 在急診的檢傷區，有資深的護士小姐坐鎮，負責初步判斷病人病情的嚴重度，引導病人到急診適當的區域就診。並且記下病人的主訴。 所謂主訴就是病發或事發的經過。 這裡所說的話，被記錄下來之後，將來都是保險公司理賠的依據。我曾有個病人，喝醉酒，回家爬陽台摔落，送到急診室，病例上呈現病人跳樓自殺，因而保險公司再三刁難。 在這個關口上應該神智清楚，保護自己的話，該說的說，不該說的別說，以免將來麻煩很多。

7. 受傷之後，病人不要吃東西也不要喝水。 以免決定手術之後，又要為了足夠的空腹時間才能麻醉，花很長的時間等候。

有專人抵到急診室之後，也被告知有骨折的情況，請你：

1. 保持冷靜，做幾個深呼吸，醫師會等候你的回應，將醫師所說的部位，左右邊，再確定一次。。

2. 一定要向病人和醫師兩方確定，還有沒有其他可能的傷害。 比如頭部，胸部，腹部。 這些其他相關的傷害容易被忽略，常常一開始症狀和徵候都不明顯，卻是比骨折和外傷更容易致命。 如果你看到急診醫師把病人全身摸過一遍，這裡壓那裡扣的，你大概可以確定這個急診醫師已經留意這些情況。 但你多問，或者將病人的情況提供給醫師，總是自保的手段。

3. 確定病人有沒有患肢神經和血管的問題。 血液循環暢不暢通，有沒有痲痹或者癱瘓的狀況。骨折很容易診斷，照一張X光片就可以。 但是如果合併了神經血管的問題又不幸被忽略，麻煩可就大了。 你總不希望開完刀才被發現骨折接好了，但是血管堵住了或者神經受傷了。 到底是開刀前就有而沒注意到，還是手術中才出現，還是手術中傷到的呢？

4. 骨折以軟組織受傷的程度，分為閉鎖性（只有骨折，沒有傷口）和開放性（骨折碎片岔出傷口，與外界相通）。 閉鎖性比較單純，恢復比較沒有併發症。開放性則不然，感染率高，有時還要做軟組織重建轉肉，轉皮辦的手術，甚至有些還要接血管。

當醫師告知你有骨折，你可以照上述順序1,2,3,4或者4,3,2,1問他問題，他一定知道你是頭腦清楚的人。 然後，我們才討論，要不要開刀。

骨折要不要開刀很難三言兩語道盡，即使同樣是骨科資深的醫師，不一定每個人對同一個病人有同樣的見解。 但願你有機會找到第二意見，不過意外發生，人在急診室，要找到其他醫師的意見沒有機會，這也是為什麼找一家名聲卓著，不會浮濫開刀的醫院這麼重要了。

常見的骨折，多半不需要開刀的有：
1. 鎖骨中段骨折。 遠段骨折開不開頗有爭議。

2. 腳踝處的外踝骨折。如果內外皆骨折，會影響關節穩定度，必須開刀。

3. 髕骨（就是膝蓋前面的小骨頭）骨折，沒有移位，膝關節還伸得直，可以打石膏治療。

4. 大多的骨折如果只是一點小裂痕，保護就好。 可以用石膏，石膏護木，護具。 但是老人的髖部骨折，即使只是小裂痕，甚至X光片看不出來，做了核子醫學骨骼掃描才看得出骨折，還是開刀固定才好，以免骨折移位，變成大手術，老人家受苦。

5. 關節內骨折如果碎片高低差在一公釐之內的，可以不開刀。 但有時開刀固定是為了早一點可以活動。

6. 單純的月非骨骨折，不開刀。 單純的尺骨骨折，如果移位不超過一半，可以保守治療。


哪些多需要開刀呢？
1. 長骨的骨折（橈骨，尺骨，股骨，脛骨）而且移位或變形，多須開刀。 肱骨除外。

2. 多處骨折，建議都開刀。這樣恢復活動力快。

3. 開放性骨折，要在六小時之內清創，沖洗傷口，以免細菌滋生，造成骨髓炎。

4. 近端脛骨骨折比較容易出現腔室症候群（compartment syndrome），要在六小時內行筋膜切開手術減壓，才能減少後遺症。

這些是我個人的心得，也是在我醫院處理的原則。 因為我想到什麼寫什麼，必然還有未周到之處，以後我會繼續修改補充。

經過醫師詳細但是匆忙的說明，聽得似懂非懂的時候，要簽手術同意書了。 你應該注意醫師在手術同意書上的聲明，這是醫師應當提到的：

1. 須行手術的原因，步驟，範圍，手術的風險及成功率及輸血的可能性。

2. 問醫師有哪些替代方案？ 不照醫師的方案，有什麼後果？ 醫師心裡有定見，不過病人的情況百百種，不一定就只能依照醫師的提議做是非的選項。 特別是年紀大的，骨質特別疏鬆的，合併嚴重內科問題的比如洗腎病人，肝硬化病人，癌症病人等等，有時候開了刀反而效果不好，併發症一大堆連累生活品質，甚至減短壽命。 或者有些人的功能要求很高，比如年輕人的腕關節，值得積極一點，開刀可能會更好。

3. 預期手術後可能出現之暫時或永久症狀。

4. 你可以問醫師所有可能的併發症，可是我以一個醫師的角度告訴你，這個問題反而是最不重要的。大略可能的併發症，知道就好。 少見的併發症，講也講不完。 我曾有病人開痛風之後死於胰臟炎，開脊椎死於腦瘤，完全不相關的範圍。 所以那種要過馬路，擔心紅綠燈，卻被天上掉下來的飛機打死的併發症不知道也罷。

5. 相關的資料，交付病人。 這會是一些你要花好多時間，看也看不全懂的資訊。

好了，命運至此，似乎開刀是比較好的抉擇。 護士小姐會拿一大堆文件給你簽，你該有的權益並不會因為你簽了什麼除外條款而受損，中華民國的法律還是挺健全的，所以該簽的就簽吧！

有些病人或家屬不習慣負責，所以雖然業經醫師的解釋，也同意開刀治療，卻不敢簽同意書。 有的說要等大兒子，有的說要全家到齊，反正不能負責。 當然每個家庭有他的文化背景，倫常關係，也許他擔心事後有個三長兩短，會被家人批評。 不過換個角度想想，這個人在急診有什麼用呢？ 前面所說的key man，他的責任必須能夠扛到這裡。

提醒大家，醫師在為你手術之前，必須為你的手術部位做標記。 在擬行手術的部位周圍，畫一個圈表示大概的範圍，還要簽上他（她）的大名（目前衛生署要求至少是英文名字的縮寫）。 這樣可以減少開刀開錯部位。

接下來，是誰要開這個刀呢？ 我們在急診室遇見哪個當班的醫師，大概就是給他開刀了。

我們可有選擇的權利嗎？ 抱歉，絕大多數沒有。 這點我們以機會再說。

病人推進了手術室，還有麻醉科的醫師出來解釋病情，麻醉方式和麻醉風險。 我勸各位，把話聽進去！ 不管怎樣的解釋，大概就是這樣的內容：

再怎樣簡單的手術和麻醉，都有風險。 風險的意思是帶給病人額外的病痛，甚至死亡。








待續