每天都像在走鋼絲

數週前為一個病人開椎間盤切除手術，開完兩天他就回家了。這雖然還沒有達到美國的標準（早上開刀下午出院），但在我們這樣偏愛為病休養的小城裡，算是不錯。

他是腰椎第四第五節中間的椎間盤破裂，我們用小傷口進去，稍微咬掉一點點骨頭，黃韌帶移開，就看到破裂的椎間盤軟骨。接著，移除破裂的軟骨，解決神經的壓迫，再把附近的椎間盤清掉一些，效果很好，手術後恢復很快。

可是他幾天後回來說復發了，他完全否認有回家後做粗重工作或者彎腰。理學檢查，也像。復發有沒有可能呢？ 當然有，因為椎間盤手術目標不在把椎間盤清乾淨，而在解除壓迫。之前有個高鐵工程師開完刀公司只准一個禮拜的假，爬上爬下，就復發了，只好再做一次手術。

仔細檢查發現這個病人他的右側腓骨頭特別大，用檢查垂輕敲竟也有麻痛到腳背的現象。他的椎間盤手術做完，只解決了背到膝關節之間的痛，原來小腿之下另有問題。這很少見，也算湊巧。病人家屬本來不爽的，我不在的時候對我們護士小姐抱怨連連，認為我們手術失敗，似乎要看看我們如何解決。

我在腓腸神經那裡打了一針長效類固醇加局部麻藥，他的麻痛竟然立刻消失了。所謂的復發，或者手術失敗，沒有了。他的眼神重新恢復對我的信任，隔天很高興出院去。那些似乎等著討回公道的家屬，曾經虎視眈眈要實踐對家人的關愛，如煙一般消失在我眼前。

真險哪！ 不是嗎？

每天我的執業，都像在走鋼絲。要給病人信心，要有開刀的技術，要有凌駕在普通常識之上的學識和臨床經驗。可是我怎麼常常覺得這輩子太漫長，沒有信心能平安渡過，全身而退呢？

醫療品質低落低落再低落

我發誓我不想要在我的blog批評健保制度，真的作賤我心愛的blog。但是有些事情的前因後果及之後的演變如果只有少數人知道，恐怕我們的醫療品質真要如江河日下，沒有挽救的餘地了。


今年第一季我們這裡的健保給付點數是0.83，我曾在前幾個post略微透露，當時院長和全院一百多個主治醫師人人面色凝重，感於健保制度之下醫院生存之艱困，沒有出路，就差沒有新亭對泣而已。但當時我也僅僅感受一點難過，隨即埋首自己的日常工作之中。直到日前我們醫院開了衛材審議的會議，我才發現事情嚴重了。

所謂的衛材審議會議，是審核過去一段時間內，各個廠商新進的我們又已經試用過的衛材，是否能夠進入醫院的採購項目。 如果某項產品過了，比如我們骨科的新進品牌脊椎內固定器，從此就有一個院內碼，我們骨科醫師就可以用。 如果會議上決議沒過，我們就不能用這個品項的東西。

當天第一個報告的是整形外科的醫師，他報告某種傷口敷料，用來很有效，可以治療慢性皮膚傷口的潰瘍。 我聽得津津有味，因為整形外科的東西一向很神奇，有些真能在短短時間之內，把不癒合傷口治好。

可是我們的主席說，類似的產品醫院已經有了，不知道這新產品有何卓越功效？ 這句話不重要，因為凡主席都會這麼問的。 進很多奇奇怪怪的衛材，一個月如果用不了幾個，實在沒有經濟效益，這其實很合理。 下句話比較重要，主席說，我們第一季健保點數已經將近0.8，所以如果這個廠商給我們醫院的折數沒有八折，我們就是貼錢給病人了。

然後還透露健保局已經知道今年根本不可能給我們請領全部的金額，所以已經自動打了九折再給我們。也免得年終點數難看，又要催討各醫院吐回去。

聽了這種話我全身的血液好像從腦子一下流到腳上去。 試著想想這件事情的後果，其實非常恐怖。健保使醫療品質低落，又下一城。

比如一個敷料，健保給付一張一百元。 廠商開價給我們醫院九十元（大量採購有價格優待），只要我們向健保申請給付，健保給我們一百元，我們醫院可以從這張敷料賺十元。很多人批評這種做法不合理，是健保漏洞。 但是仔細想想，醫院為了這張敷料，還是要有行政支出的手續費，流程管理的運送和儲存費用，這些健保是不管的。 如果能賺十元，還算有點補貼。

今天如果廠商給我們九十元的敷料，到了健保那裡不但拿不到一百元，反而只能拿到八十元。我每用一張這樣的敷料，醫院就虧十元。想想，有哪個醫院願意虧錢？ 回頭要求廠商給更多的折扣，有哪個廠商可以一再降價，從九十元，調到比八十元更低？ 高品質的，有專利，成本高，價格硬的廠商勢必首先出局。 留下來的，就剩成本低的，容得下健保和醫院雙重的砍價。

成本低意味什麼呢？ 也許犧牲一點產品良率，也許國內仿造，也許中國大陸生產。 舉個不一定相關的例子，同樣是一塊紗布，好的紗布不掉毛邊，擦傷口止血不掉棉屑；不好的紗布則反是。另外如果你的外科醫師用的外科口罩品質不良，讓他手術中一直鼻子癢，打噴嚏，流鼻水，你覺得手術完全不受影響嗎？ 你覺得給血液基金會的點數也打折會不會使他們轉而使用成本更低的衛材？

我終於深切理解到健保打八折的威力。 輪到我時，我只說，我們骨科脊椎的內固定器，務必留一家美國原廠的產品，即使打折的數字不漂亮，會虧錢，但是至少好用，精密，品質可靠，手術中主刀者至少不會發瘋跺腳。其他國內生產的，要重新議價，請便。 主席答應了。

粉飾的太平，總有一天會全面潰守。 好比比薩斜塔，如果真的偏斜過了一個角度，一定會倒。我真的認為點數打八折遠遠超過了醫院彌補和代償的能力，再來就是醫療品質的犧牲和妥協了。 當然醫界會弄得外表看不出來，也免得馬市長一天到晚道歉。

我在美國進修的時候，有來自中國大陸，日本，泰國和台灣的進修醫師，一起學習最新的醫療技術和照護觀念。 我回來已經近兩年了，到現在很多東西，台灣都還不能用。 看看這種景況，我應該去跟泰國醫師學習他們如何用少少的錢照顧多多的病人才是對的。

可愛的小貓照片

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Originally uploaded by hbrk55. 在可愛的小貓這篇post裡面，我提到了一隻黑白花的小貓。當時沒有帶手機，以為再看不到它。結果我又再同一個地方看到了，只是這次它在廣場旁邊馬路上。

She looks as graceful as the Sphinx. Dare you touch her?

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Originally uploaded by hbrk55. She is ready to give you a bite.

You know that she is nervous.

伏特加的美味

昨天開刀日，一早開到晚上近十一點。開完整個人要乾枯似的。

喝了一瓶來自7-11的Vodka Absolute，咕嚕咕嚕咕嚕，花了半小時喝完了。好喝耶！唇齒留香，到現在還懷念那美妙的味道。

買到小白了

ibookg4
Originally uploaded by hbrk55.

日昨從大城裡央人帶回來鵠候已久的蘋果筆記型電腦，是iBook G4 12" 1.2G。因為這個月底要出國去義診和短宣（就是以醫療工作宣揚基督教）。本來的筆記型電腦已經不堪旅行之用，電池沒有續電力，硬碟也滿了，Win Me更是一天到晚給我當機。

小白真是不錯，我又可以看著它的眼睛，手在它身上不停的摩挲了！ 帶它到我們出國的行前會議，非常吸引大家的注意力，每個人都問東問西的。

不該批評健保局

這一陣子寫一些健保的文章，覺得很後悔。 因為講論健保制度根本是破壞我blog美感的事情。將來我再回頭看，那種不快dismay的感覺又要上心頭。

從健保局，醫界，病患三者來說，我舉自己為例，我對病人的處置有時容或有失誤的時候，但是健保局虧待我、對不起我的情況多，我絕對沒有對不起健保局過。

不只一次我引用過從量變到質變的理論。我觀察到醫界已經起了變化，越來越多人忍受不了健保局的harassment，本來醫療從業人員都低著頭默默工作，現在越來越多人已經抬起他的頭，注視著這一切的情勢。

好！就這樣子。

強力反對健保過度寬鬆條件給付Forteo

最近有些病人我開始建議到外面大藥局買 Forteo這個藥。 它是低劑量的副甲狀腺素， 每天打一小針，可以增加骨質密度12%，減少再骨折風險90%。

骨質疏鬆症新藥Forteo能製造新骨質,比傳統療效更好

可是問題在於，非常貴。 五月一日前健保還沒有給付，一個月的藥錢是一萬八千多元，只能在某些特定的藥房買得到。 昨天聽到一個消息，健保局在衛生署長侯勝茂的主導下（他來自台大骨科），通過了健保給付。

他的規範是這樣：

5.5.9 teriparatide 250mcg/ml（如Forteo for injection 3ml）
1. 適用於因嚴重骨質疏鬆症而造成二個（含）以上脊椎或一個
　髖骨骨折之患者。
2. 使用期限不得逾18個月。
3. 以X光或DXA形態測定時，應將壓迫性程度記錄於報告中。
4. 本藥品不得併用bisphosphonates、calcitonin、raloxifene及活性
　維生素D3等藥物併用。

請見全民健康保險藥品給付規定增(修)訂條文

我得知這個消息覺得非常難過。 即使健保給付後的價格壓到一萬五(一個月一支)，一個病人用十八個月，就要花二十七萬元。 只要一個髖骨骨折就能用，我們醫院一年這樣的病患有至少一兩百個，就算只有一百個，就要花兩千七百萬的醫藥費。 骨質疏鬆的脊椎骨折病例數又是髖部骨折的兩倍，所以一年保守估計在我們醫院， 光是這個藥就可以輕易花掉八千一百萬。

這藥是好藥，只是排擠了健保的總額這塊大餅，勢必對其他更迫切需要醫療資源的疾病，造成不好的影響。 我之前建議病人自費購買，十人之中沒有一人能夠負擔得起。現在開放了，就可名正言順的拿藥。 身為骨科醫師的我，眼前浮現一群老人家聊天，人手一針的情景。

我們的健保財務這麼困難，卻把這麼貴的藥物訂定這麼低的門檻，有沒有想像後果呢？ 可怕的是，健保局常常事後把規範從嚴解釋，來剔退原來按照給付標準開藥的醫師，而且還要放大。 意思是如果它抓了一件不符規範的案子，它可以罰醫院三十倍，一百倍也有！ 好，如果錯入健保寬鬆的陷阱被抓到，就要被罰五十四萬，或者一百八十萬。 這種服務能提供嗎？ 簡直是要置我們醫師於死地。

所以，我很抱歉了，我反對我們醫院進這個藥。 就算進了，我也絕不開健保付費。

陳年好酒

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這瓶白蘭地是跑船的舅舅大概二十年前送給父親的。

上次回家，和父親喝威士忌，不知名蘇格蘭小廠。父親和我一喝都覺得辛辣，我尤其無法忍受，說起喝過的純麥威士忌多好喝多醇之類的。

忽然想到這瓶酒，一直放著等重要場合喝，可是哪還有什麼重要場合？ 當下即是囉！ 父親也說好，大家都在就是重要場合！

打開時連軟木塞都碎裂了，但那酒氣撲鼻，非常香。 在場每個家人都分一小杯品嚐。真是我喝過最好喝的酒了！何止口感溫潤韻綿長，簡直靈魂都要起立歡唱！威士忌？丟垃圾桶算了！

美好的事物就這樣與家人分享了。 我沒有嚴厲警告父親剩下的要等我下一次母親節回去再喝，那麼好的酒，他把它喝完才是正常的。

防輻射的護目鏡

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這是什麼啊？

這是一個日本進口的護目鏡。 我把它放在手術中照X光的機器拍下來的。因為鉛玻璃有效阻隔X射線，故而可以看到黑色的護目鏡的形狀。

小小一個護目鏡改善我工作場所的品質很多，以前手術中X光照多了，手術後一時竟會視力模糊。現在不會。好用！白內障可以晚些年再發生了。

吾土吾民

昨天和今天值班，這兩天天氣大好，心裡直覺不妙，果然昨天急診人山人海，我也出出入入忙碌異常。昨天晚上睡去已經快三點了，這就是我的生活，還不算太壞。

早上起來只覺得兩肩有如千斤沈重，比游泳一個小時還要累。昨天的手術都比較費體力，所以我需要休息。趁著中午過後刀都開完了，急診中場休息，比較沒有病人來，我回到值班室想補眠。

可是睡不著，外面太吵了。值班室外病房裡人聲嘈雜，看樣子探病之人往來甚夥。我靜靜聽著他們談話的內容，覺得我們這裡的人真是純樸善良的人多。一個轉念又感嘆這樣的民眾，很容易被有心人操弄，因為他們搏感情，資訊的來源少。

我們城裡有一家醫院，有個骨科醫師是出了名的愛開刀。每個去看的病人，都說得開刀，還要自費用一些健保不給付的骨材，進了這家醫院開了刀，沒有五萬八萬出 不了院。有些人甚至一家大小都去開了刀，還誇讚那裡的醫師很會開刀。有次我反問某個家屬，一家子全部脊椎都有問題的機會很大嗎？ 有沒有想過是不是接受了沒有必要的手術？

我們醫院骨科有六位主治醫師，大家的感情都很融洽，因為我們的理念一致，我們不用商業的手段去經營我們的事業，我們只開必要的手術。前一篇post有醫師 評論我們的醫院不錯，好像我們的收入還沒有影響。其實醫院本來就拿得多，所以我們醫院的reservoir比較大，目前還耐得住衝擊。我反倒覺得在這與志 同道合的醫師們一起工作才是這裡的優點。

大環境在改變，健保名目千變萬化，目不暇給，連下個月或明年會如何都不知道，確定的是只有更惡劣沒有更好。但願我們能保持為吾土吾民盡心盡力的初衷，也希望客觀環境一直有這個機會。但如果真的到了醫不聊生的地步...... 不敢再想了。