醫療品質低落低落再低落

我發誓我不想要在我的blog批評健保制度，真的作賤我心愛的blog。但是有些事情的前因後果及之後的演變如果只有少數人知道，恐怕我們的醫療品質真要如江河日下，沒有挽救的餘地了。


今年第一季我們這裡的健保給付點數是0.83，我曾在前幾個post略微透露，當時院長和全院一百多個主治醫師人人面色凝重，感於健保制度之下醫院生存之艱困，沒有出路，就差沒有新亭對泣而已。但當時我也僅僅感受一點難過，隨即埋首自己的日常工作之中。直到日前我們醫院開了衛材審議的會議，我才發現事情嚴重了。

所謂的衛材審議會議，是審核過去一段時間內，各個廠商新進的我們又已經試用過的衛材，是否能夠進入醫院的採購項目。 如果某項產品過了，比如我們骨科的新進品牌脊椎內固定器，從此就有一個院內碼，我們骨科醫師就可以用。 如果會議上決議沒過，我們就不能用這個品項的東西。

當天第一個報告的是整形外科的醫師，他報告某種傷口敷料，用來很有效，可以治療慢性皮膚傷口的潰瘍。 我聽得津津有味，因為整形外科的東西一向很神奇，有些真能在短短時間之內，把不癒合傷口治好。

可是我們的主席說，類似的產品醫院已經有了，不知道這新產品有何卓越功效？ 這句話不重要，因為凡主席都會這麼問的。 進很多奇奇怪怪的衛材，一個月如果用不了幾個，實在沒有經濟效益，這其實很合理。 下句話比較重要，主席說，我們第一季健保點數已經將近0.8，所以如果這個廠商給我們醫院的折數沒有八折，我們就是貼錢給病人了。

然後還透露健保局已經知道今年根本不可能給我們請領全部的金額，所以已經自動打了九折再給我們。也免得年終點數難看，又要催討各醫院吐回去。

聽了這種話我全身的血液好像從腦子一下流到腳上去。 試著想想這件事情的後果，其實非常恐怖。健保使醫療品質低落，又下一城。

比如一個敷料，健保給付一張一百元。 廠商開價給我們醫院九十元（大量採購有價格優待），只要我們向健保申請給付，健保給我們一百元，我們醫院可以從這張敷料賺十元。很多人批評這種做法不合理，是健保漏洞。 但是仔細想想，醫院為了這張敷料，還是要有行政支出的手續費，流程管理的運送和儲存費用，這些健保是不管的。 如果能賺十元，還算有點補貼。

今天如果廠商給我們九十元的敷料，到了健保那裡不但拿不到一百元，反而只能拿到八十元。我每用一張這樣的敷料，醫院就虧十元。想想，有哪個醫院願意虧錢？ 回頭要求廠商給更多的折扣，有哪個廠商可以一再降價，從九十元，調到比八十元更低？ 高品質的，有專利，成本高，價格硬的廠商勢必首先出局。 留下來的，就剩成本低的，容得下健保和醫院雙重的砍價。

成本低意味什麼呢？ 也許犧牲一點產品良率，也許國內仿造，也許中國大陸生產。 舉個不一定相關的例子，同樣是一塊紗布，好的紗布不掉毛邊，擦傷口止血不掉棉屑；不好的紗布則反是。另外如果你的外科醫師用的外科口罩品質不良，讓他手術中一直鼻子癢，打噴嚏，流鼻水，你覺得手術完全不受影響嗎？ 你覺得給血液基金會的點數也打折會不會使他們轉而使用成本更低的衛材？

我終於深切理解到健保打八折的威力。 輪到我時，我只說，我們骨科脊椎的內固定器，務必留一家美國原廠的產品，即使打折的數字不漂亮，會虧錢，但是至少好用，精密，品質可靠，手術中主刀者至少不會發瘋跺腳。其他國內生產的，要重新議價，請便。 主席答應了。

粉飾的太平，總有一天會全面潰守。 好比比薩斜塔，如果真的偏斜過了一個角度，一定會倒。我真的認為點數打八折遠遠超過了醫院彌補和代償的能力，再來就是醫療品質的犧牲和妥協了。 當然醫界會弄得外表看不出來，也免得馬市長一天到晚道歉。

我在美國進修的時候，有來自中國大陸，日本，泰國和台灣的進修醫師，一起學習最新的醫療技術和照護觀念。 我回來已經近兩年了，到現在很多東西，台灣都還不能用。 看看這種景況，我應該去跟泰國醫師學習他們如何用少少的錢照顧多多的病人才是對的。