星期四, 9月 13, 2007

Carte Blanche

因為醫院評鑑的關係,最近醫院讓骨科團結團結了起來。



前一陣子成大歡天喜地發佈媒體新聞,依照96年度急救責任醫院分級試辦計畫第一階段評定結果,他們是台南地區唯一的重度級醫院。 全國一共七家,還包括台大,林長,中國,中榮,童綜合,高長。

我們醫院也想要被評為重度級。 因為這樣一來,按照高層的邏輯,急診人數的增加,可以確保醫院業務,免於消長的隱憂。

但我們缺 trauma team(創傷小組),這點通不過評鑑,只能成為中度級,目前有九十二家醫院評定為中度級,包括三軍總醫院。

為了達成評鑑的要求,依照醫院主管的構想,trauma team乃勢在必行,至於成員,應該包括兩個一般外科,一個胸腔外科,兩個骨科,一個神經外科。 這些科別是外傷病患最多的。

說到骨科我們立刻就跳了起來。憑甚麼要我們去搞重症病人? 劇本是這樣子的:

有一個嚴重外傷的病人來,外傷指數超過十六分,啟動創傷小組,值班的創傷小組成員到場,與急診醫師協同處理病人,將病人穩定下來,送進開刀房或是加護病房。

星期五, 9月 07, 2007

馬沙溝海水浴場


小女孩 little girl
Originally uploaded by hbrk55.

Last weekend we went to this beach and had a very good time.

Not so many people, less than 100 in a beach. I wonder why. Because this secluded beach had soft and clean sand, very flat ground and good weather. Through bad thunder storm we came from the place we lived and the beach had brilliant sunshine.

The service is of course, not as good as any famous sightseeing spot. But it does have shower rooms, canteen, parking lots, whatever you might need. I recommend that you bring everything you need and enjoy yourself.

星期四, 9月 06, 2007

探廢墟

醫院花了大把經費,將馬路對面的地買下來,預備蓋門診大樓,取代在我看來已經很新很大很夠用只是不符合醫院評鑑委員口味的原門診大樓。

於是那地人去樓空,變成廢墟。 對我有很強烈的吸引力,要我靠近。

從小就愛撿破爛。總是走路低著頭,搜尋地面的寶物。 小學的時候,多次長征垃圾場,撿拾可用的東西。也許人都有出去探索的本能,就算不能去航海發現新大陸,搭太空梭遊太空,至少可以探高山,下海底,不然至少網路 cyberspace 也值得一探。

廢墟被圍牆圍住,我繞了一圈,不得其門而入。 有人看我探頭探尾,上來問我甚麼事情。 據實以告,於是獲得扶梯一副。 顯然我誠懇的態度,沒有被守望相助的鄰里排斥。


目前的進度,只到砍除大樹而已,所以大多的房子都是完整的。 砍下來的大樹,好像斷了頭的屍身,橫躺在家宅的門前。 木樁就像還在噴血的頸項。





斑駁的門戶,顯示這裡應該荒廢很久了,不然以殘破的情況,沒辦法遮風避雨。



我鼓起勇氣,進入房子裡面,希望不要遇到甚麼妖魔鬼怪。 大中午的,我的心裡都是寒意。 從進去的門,視線斜斜穿過宅內,到光亮的彼端,這段距離,充滿張力,讓我舉步都感到困難。



看到了,是的我看到了,在這裡住民的遺跡。 遺留在地上的棉被和枕頭,掛在半空的蚊帳,大方放在房間中央的椅子,宣示這裡曾有人停留過。



這是當時住在這裡的人遺留下來的工具,我真不明白這幾樣東西,有什麼用途,暗藏甚麼玄機。


視線一轉,牆壁上掛著一隻小老虎,把我嚇一跳。 如果它的用途是要驅邪,真達成了目的。 :P



有些東西是人家離去之前,丟棄在地上。 就如這個,給小朋友的小熊維尼筆筒,和青少年的籃球。 維尼百年不變的微笑,即使身在泥濘瓦堆,依然熱切投擲給每一個過路的人。

星期二, 8月 28, 2007

笑氣停用,笑不出來


上上週開一台脊柱側彎,開刀前告知麻醉醫師要在手術中做甦醒試驗(Wake-up test)。

麻哥語帶遲疑,說醫院現在已經不用笑氣,所以做出來的成效不知道會如何。

所謂甦醒試驗,就是手術中把病人的麻醉氣體停掉(可不是把氧氣停掉),讓病人可以依照我們的指令做動作。 我們將病人的脊柱角度矯正之後,要確定脊髓神經是不是受影響,有沒有矯正過度或者釘子打錯位置傷到神經,這個試驗就有用。

總不希望病人醒來之後才發現他已經癱瘓了吧?

沒有笑氣,我們還是努力用其他麻藥盡量完成這個實驗。 手腳都能動,但是不精確。 沒辦法,這是我們能做的,即使開完刀之後病人神經受影響,我們沒有在當時傷到她的唯一舉證。

在美國進修的時候,紐約州的法律規定,頸椎的手術當中,必須伴隨神經功能的監測。 利用電刺激的反應,和神經傳導的速度,可以及時知道病人哪裡的神經可能受影響,可以快快修正。 我的教授還利用這個工具,用在別部位的脊椎手術,做了不少研究。

與其事後解釋,辯白,不如術前和術中能好好監測。

台灣呢?  實驗性質,有些醫院在做。 不能推廣的原因是健保沒有這個項目,而衛生署也沒有立法要求。 讓我們手術醫師,憑著膽識和經驗,搏命演出(搏病人和自己的身家性命)。 現在好了,連甦醒試驗也做得零零落落。 想到每個病人可能都是四千萬的價值,要我的心情,如何輕鬆得起來?

星期日, 8月 26, 2007

2271萬之醫糾賠償案 --- 感想(三)

(續前)
有的! 注意聽了: 所有老弱殘疾的人,在社會上都有地位,都有價值。 他們的價值在使這個社會的慈悲心有發揮的所在,他們見證這個時代,這個社會的良心! 他們是我們的理想實現的目標,看我們是不是文明到了老吾老以及人之老,幼吾幼以及人之幼,鰥寡孤獨廢疾者,皆有所養的境界。

顯然我們還沒有到這個境界,但是我的同胞們,這種虛擬價值的算法卻將我們的社會和人心帶向另一條路,用資本主義的方式估算人值多少錢,那是文明的絕境。 如果醫療糾紛要賠兩千多萬,那麼路上車禍,天上空難,哪一個不能依此辦理? 難道這些事故的受害者命比較賤嗎?

如 果博士要賠這麼多,我呢? 如果受害者是我, 我可以主張兩億的賠償嗎? 我不躺下來失能,好像太笨,太不划算了。 問題是以後誰敢幫我治牙齒,開計程車,開藥,開刀? 即使我簽了同意書,醫師心裡也知道,家屬依然可以提起告訴,求償。拜託! 我們又不是美國的醫師有那麼高的身價,沒有一個醫師承擔得起這種賠償,更別說計程車司機,也許只有高鐵和航空公司付得起。

因此,事故的不同(墜機,車禍,醫療過失),賠償相同,這是公平的。 但是如果賠博士兩千萬,賠我兩億;不同的人賠不同的錢就公平嗎? 博士命比較賤嗎? 依照過去的收入決定今天的賠償金額公平嗎?

不公平,人的價值不應該由他的收入決定! 賠償也不應該是。

人人得到的賠償,在類似這個植物人的例子中,應該都是一樣的。 我們有工作,對社會有勞動力付出,才能主張有薪水。 成為植物人,博士辦理提早退休,社會已經給他這一生勞動的回饋。 躺在床上,不能再去計算可能的薪水,因為他凡事都要人供應。 這類虛擬的價值是零!

我 不是要為那個麻醫脫罪,只是覺得他倒楣,不幸遇上,偏偏沒有處理好。 可是很多情況是沒辦法預期,是人類醫學境界未達,是醫學院和專科醫師養成教育也沒辦法解決的。 同樣的病人,給別的麻醫處理,說不定也是同樣的情況。 那麼怎能說是這個人的問題? 明明是人類科技和醫學教育無法解決的問題。 怎好找一個麻醫,把他釘十字架犧牲掉,要對醫界殺一儆佰,以示出錯之不可原諒呢?

這時候,就該社會福利介入。 給每一個這樣的病人,得到國家機構同樣的妥善照顧,家屬不必擔憂一個臥床的病人拖垮全家的生計,不必主張龐大的賠償以便未來漫長的歲月可以支應。 更何況要麼多賠償,醫師也付不出來,徒然毀了另一個家庭而已。 最好的情況下,活著的每個人,都能好好活下去,該工作的工作,該奉獻的奉獻,該結婚的結婚,該生小孩的生小孩,該受照顧的,也能得到最好的照顧。

資本主義的詭論,在生活中每一個角落滲透我們的生活。 不能看輕事實,被這種潮流帶著走,我們不會比較幸福。 禮運大同的主張,也許陳義甚高, 卻是現今亂象的一個解決方法。 希望有生之年,行醫或者被醫治, 都能有滿滿的安全感, 醫師與病家彼此互信互諒,是為至盼。

參考文章: Tsubasa 的 踩地雷

2271萬之醫糾賠償案 --- 感想(二)

(續上篇)
偏偏今天在醫院裡啃值班便當,配蘋果日報。 有個專欄文章題目可聳動了:

好女人一嫁人,損失五千萬。

另一方面,女人嫁人所失去的機會成本也變高了。30年前,女人可能會因為飯票嫁人。但現在不同了,女人如果辭掉工作嫁入家庭,機會成本等於她一輩子的薪 資;如果以一個教育程度不錯的女人,從入社會到年長之後的加薪,我們以平均每月薪資5萬元計算,30年等於1800萬;加上專業的家管工作,美國經濟學家 估計每年約值10萬美金,總計5300萬台幣。而且這還不算退休金,跟她自己投資理財的收入。
如果是雙薪家庭就比較難計算,但結婚之後女人要照顧家庭,因此不能加班,她會損失加班費跟升遷加薪的機會,台灣的男人可以把這些錢算給女人嗎?

我才發現照經濟學的算法,人可以這麼有價值! 相較之下,男人似乎沒甚麼價值,每天努力工作,仍然比不過大部分的女人。跳回到醫療糾紛的例子,每天醫師做的常規工作,沒有價值,做錯的一件事情,大有價值,雖然對醫師而言是龐大負數。

可是我認為以上的兩個例子,感覺都怪怪的, 算法都有問題。

想了很久,問題在於: 他們律師和經濟學家,所估計的都是推算的,虛擬的價值。 你我現在每日過得苦哈哈的,才是現實的,真實的人生,這種真實的人生,無法計算價值,價錢,金額。

兩歲的小孩子有四千萬的價值? 那為什麼現在大家都不生小孩? 因為現實生活裡不是這回事情。 只有遇到了倒楣的醫師和高強的律師,一個不知世事的人,竟有了原子彈一樣爆炸的身價。

在現實的生活裡,小孩養到大學畢業,還沒賺錢,可能欠了銀行幾十萬,花了父母幾百萬。 未來的世代裡, 大學畢業,賺一點小錢,連自己都很難養活,買汽車,房子,成家說不定都要父母親幫忙。 一個月五萬啊? 減半還差不多, 而且還要納稅耶!

在社會上能生存,因為大家依照人類互助的原理,彼此交換不足,取剩餘價值過日子。 你本事多,像比爾蓋茲,人人仰賴你的智慧,你就賺大錢,買豪宅,買噴射機,買遊艇,或者大作慈善事業。

可是如果你是植物人, 能給社會哪些貢獻? 今天不論誰導致你成為植物人,說不定是打雷,路上瘋狗,醫師麻醉不當,或者自己不諳水性溺水,以致失去照顧自己的能力,還能給社會什麼幫助呢?
(待續,明日完結)

2271萬之醫糾賠償案 --- 感想(一)

週末值班,正好遇到醫院辦醫學倫理的課程,我樂得全天參加拿學分。 在上午的講員講完的時候,院長叫住要離去的同仁,提醒大家下午的講員是一位開業律師,曾經幫很多病家打贏官司,希望大家踴躍參加,演講一定精采!

果然殺氣騰騰,咄咄逼人! 舉的第一個判例就是子宮肌瘤手術,因麻醉而成為植物人。

這個病人於民國85年到婦幼醫院接受子宮切除手術,因為困難插管,缺氧,最後找了耳鼻喉科醫師做了氣管切開術,還是導致病人成為植物人,臥床至今。

損害金額的算法是這樣子:
1. 因為提前退休,所以到六十五歲退休之間的薪資差額,以每月薪資53555計算: 8,550,808元
2. 退休金因提早十八年退休的損失: 3,288,664元
3. 看護費: 每日二十四小時,每天2000元, 已支出至95年5月止: 6,442,500元
4. 醫藥費: 住院至95.2.28止共計: 9,228,065元
5. 醫療耗材: 86.4起至91.8止,每月以9,363元計算
6. 病患本人精神慰撫金: 4,000,000元
7. 配偶精神慰撫金: 1,600,000元

律師說得眉飛色舞,好像他自己打贏了這場官司似的。 還說有一對夫妻來找他,兩歲的小孩子死了,問可以要求多少賠償。 律師掐指一算說,這個案子至少應該要求四千萬沒有問題。

夫妻說,哪裡可以要求這麼多! 律師解釋兩歲到平均餘命終了為止,這個死去的孩子,本來應該可以賺四千多萬,這些都可以要求賠償。

聽得台下醫師坐立難安,手心冒汗。

本來這件事情我不想放在心上,因為掛念也沒有用,於事無補。 況且今天全台灣如果有一千個麻醉醫師,這樣的情況隨機發生在他們身上,誰敢保證能夠全身而退? 每個人被求償的期望值已經是22710元。 他們不跳起來,我在喊甚麼燒啊? (待續)

星期二, 8月 21, 2007

Rumpelstiltskin

最近國民黨裡面,沒有因為馬英九一審無罪而軍心大振,反倒傳出來有人要拜託立法院長王金平,託他當檢察官的親戚侯寬仁多關照,不要就這個案子上訴馬英九而搞得形象大傷。 遮遮掩掩有如被抓姦的奸夫,強光照射下,衣不蔽體,醜態百出。

正當馬英九努力在我們中南部鄉親周圍,扭轉形象,不管幾分成效,嘗試體會這裡人的生活內容,改變他對日據時代的史觀,彌補他對基層認識的不足,台北的幕僚卻一味停留在嚼舌根,放話,攻訐同志的階段。

民之所欲?

我真希望有一天從吳伯雄口中說出來的是: 民生凋蔽,即使摩頂放踵,仍然深恐不能救生靈於水火,絕不浪費精神心力在鉤心鬥角上面。

我真希望能夠聽到吳敦義說出來的話是: 革命尚未成功,台灣的法制化,民主化,全球化,是我們中國國民黨熱血青年的使命,吾黨矢志先天下之憂而憂,後天下之樂而樂。

可惜啊! 連個失去政權之後臥薪嚐膽的態度都沒有,還是傲慢,冷漠,隨人起舞。 人家罵你一句,你一定要回嘴。 整個黨的幕僚都忘了志氣所在,表現在外都是十足奴才本性。

馬英九即使恪守中道,進了總統府,治國用這些濫嚼舌根,器量如同一個淺碟子的人,台灣又有甚麼希望呢? 我要怎樣放心把票投給你呢?

所以馬英九請聽我說,回頭管管你的幕僚吧! 告訴他們沉默的力量,告訴他們沉潛的必要,告訴他們靜以養望。 如果他們器量不足以理解,至少說個Rumpelstiltskin的寓言故事,或許他們能懂。

星期一, 8月 20, 2007

Off Beat

夜裡仙人掌發光,

每支銳刺尖端透亮。

想躲不能躲,

五十六發,都進右眼深處。

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休息一下
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塔全倒,碑碎裂,

塵埃落盡處,

明月由缺轉盈。

星期五, 8月 17, 2007

脊柱側彎手術記

刷手為長刀,為長刀刷手更久。

不但粉紅,連含碘的消毒液也抹,直上手肘。

要想把這一台手術開得比之前更好,矯正更多,位置更好。

在緊張,遲疑,思慮的時候,不知不覺皮膚將所有的碘都吸收了。

順著血液循環,從微血管的薄壁,大珠小珠落玉盤,灑進我的胃,與食物混合在一起。

肚子裡都變成藍色,蠕動且攪拌,我像一棵被砍的樹,直不起身子來。

術前區傳來耳語,不知該笑還是不該。 家屬進來問,不是說四個小時會好嗎?

護理同仁安慰她,沒事的,手術很順利。 她竟然說:你不要安慰我了!

其實苦中作樂的感受,更深了。