I saw the girl sitting on the bench. The light was so beautiful and the kid so naive.
星期二, 5月 31, 2005
horse and donkey
Now I beleive that the donkey is hairy. I thought it was as smooth as a horse. Actually even the horses are hairy. They shred their hair.
A boy on the horse back
On May 28 we visited Burana Tower. I saw a boy sitting on a horse. The snow covered the top of the mountain in the background.
Kyrgyz girl with her instrument
Yesterday when we finished the Sunday worship, we saw the Kyrgyz gril walking on the street. She is very beautiful. I asked her played her instruments for us and she agreed.
星期六, 5月 21, 2005
認清販賣疾病的手段
有位讀者在我的post裡留下這個問題，本來我想在comment回，但是這個問題似乎值得更多的注意，所以把它附在這裡，順便說說我的意見。
問：
今晚看到「中華民國骨質疏鬆症學會」的電視廣告，要大家花一分鐘如何如何。
相關連結：
http://www.webhospital.org.tw/essay/essay.html?pid=9849&category=護理照護&type=
http://www.wfdn.com.tw/9405/050511/01-08/051108-3.htm
不知道和Forteo有沒有關係？
答：
默沙東藥廠賣的是Fosamax, 男女都可以用。如果自費，一週吃一粒，約三百多元台幣。 一個月的藥錢藥一千多。
Forteo的藥錢一個月一萬五，是Lilly藥廠出的。
我強力推薦我第二篇post提到的書，販賣疾病的人，這書中有一句名言：要賣藥，先要賣疾病。 舉個例子，本來沒有人規定膽固醇的值多少叫做正常，當血液中膽固醇的正常值上限，設定在240的時候，全美國，立刻多出了幾千萬個膽固醇過高的病人。 這些本來健康的人，活蹦亂跳的人，立刻被貼上標籤，必須接受長期藥物治療。
所以醫師發表論文，推銷某些觀念，創造疾病改變大眾的認知，創造大量的病人，餵他們每個人藥吃，然後藥廠大賺錢。
骨質疏鬆呢？世界衛生組織規定，骨質密度小於年輕人標準值的兩個半標準差以下，診斷為骨質疏鬆。 這樣全世界就多了成千上億個骨質疏鬆的“病人“，必須吃藥治療，否則後果不堪設想云云。
你有沒有想過，藥商推銷的藥真有效嗎？它讓百分之多少的病人骨質密度回到非骨質疏鬆的標準呢？ 目前只有Forteo有證據可以增加骨質密度，其他都沒有辦法。 那麼這些問卷填出來可能有風險的人，又做了骨質密度檢查真的T值小於-2.5，他們該怎麼辦呢？ 每個月花一萬五打針嗎？
所以一般大眾真的不要被媒體牽著鼻子走，媒體不要被醫師牽著鼻子走，醫師不要被藥廠牽著鼻子走，藥廠不要被營收數字牽著鼻子走。什麼？你說藥廠不可能不顧他們的營收數字？ 那你至少可以來 blog問問有沒有匿名的另類專業意見。
有沒有效是一回事，可能會有害才更慘。 我當住院醫師的時候，還流行補充女性荷爾蒙可以預防和治療停經後的骨質疏鬆症，那時，很多女性連吃好幾年的女性荷爾蒙，覺得自己身體有顧到。結果長期的研究計畫追蹤顯示，補充女性荷爾蒙的治療方法，明顯弊多於利，所以沒有人再提了。 那些當時大聲疾呼的人，現在又換一套說詞來賣疾病。
所以你確定現在的藥長期吃沒有後遺症嗎？ 即使你花得起錢，就一定換得比較健康的身體嗎？ 不一定吧？如果Forteo十年後發現了有後遺症，誰要負責？ 現任衛生署長嗎？
說到男性荷爾蒙減少造成陽痿，性慾減低或其他相關症狀，更是謬誤。男性荷爾蒙的血中濃度與性慾，陽痿沒有相關。 是年紀。男人本來有一天性功能要走下坡，跟荷爾蒙無關，跟骨質疏鬆更無關。如果身為男人不能體會這點，偏偏落入要一輩子維持性功能很強的迷思，那是增加自己的挫折感而已。
我的結論是，骨質疏鬆是每個人一定會發生的事情，只是或多或少。像頭髮一定會變白一樣。 已經有骨折的病人，可以積極藥物治療。如果沒有，只是有危險因子，如問卷上所說的，請注意生活形態。治療骨質疏鬆的藥不能使人骨質密度回復正常，也沒有人說正常人吃了一輩子不骨折、不骨質疏鬆。
問：
今晚看到「中華民國骨質疏鬆症學會」的電視廣告，要大家花一分鐘如何如何。
相關連結：
http://www.webhospital.org.tw/essay/essay.html?pid=9849&category=護理照護&type=
http://www.wfdn.com.tw/9405/050511/01-08/051108-3.htm
不知道和Forteo有沒有關係？
答：
默沙東藥廠賣的是Fosamax, 男女都可以用。如果自費，一週吃一粒，約三百多元台幣。 一個月的藥錢藥一千多。
Forteo的藥錢一個月一萬五，是Lilly藥廠出的。
我強力推薦我第二篇post提到的書，販賣疾病的人，這書中有一句名言：要賣藥，先要賣疾病。 舉個例子，本來沒有人規定膽固醇的值多少叫做正常，當血液中膽固醇的正常值上限，設定在240的時候，全美國，立刻多出了幾千萬個膽固醇過高的病人。 這些本來健康的人，活蹦亂跳的人，立刻被貼上標籤，必須接受長期藥物治療。
所以醫師發表論文，推銷某些觀念，創造疾病改變大眾的認知，創造大量的病人，餵他們每個人藥吃，然後藥廠大賺錢。
骨質疏鬆呢？世界衛生組織規定，骨質密度小於年輕人標準值的兩個半標準差以下，診斷為骨質疏鬆。 這樣全世界就多了成千上億個骨質疏鬆的“病人“，必須吃藥治療，否則後果不堪設想云云。
你有沒有想過，藥商推銷的藥真有效嗎？它讓百分之多少的病人骨質密度回到非骨質疏鬆的標準呢？ 目前只有Forteo有證據可以增加骨質密度，其他都沒有辦法。 那麼這些問卷填出來可能有風險的人，又做了骨質密度檢查真的T值小於-2.5，他們該怎麼辦呢？ 每個月花一萬五打針嗎？
所以一般大眾真的不要被媒體牽著鼻子走，媒體不要被醫師牽著鼻子走，醫師不要被藥廠牽著鼻子走，藥廠不要被營收數字牽著鼻子走。什麼？你說藥廠不可能不顧他們的營收數字？ 那你至少可以來 blog問問有沒有匿名的另類專業意見。
有沒有效是一回事，可能會有害才更慘。 我當住院醫師的時候，還流行補充女性荷爾蒙可以預防和治療停經後的骨質疏鬆症，那時，很多女性連吃好幾年的女性荷爾蒙，覺得自己身體有顧到。結果長期的研究計畫追蹤顯示，補充女性荷爾蒙的治療方法，明顯弊多於利，所以沒有人再提了。 那些當時大聲疾呼的人，現在又換一套說詞來賣疾病。
所以你確定現在的藥長期吃沒有後遺症嗎？ 即使你花得起錢，就一定換得比較健康的身體嗎？ 不一定吧？如果Forteo十年後發現了有後遺症，誰要負責？ 現任衛生署長嗎？
說到男性荷爾蒙減少造成陽痿，性慾減低或其他相關症狀，更是謬誤。男性荷爾蒙的血中濃度與性慾，陽痿沒有相關。 是年紀。男人本來有一天性功能要走下坡，跟荷爾蒙無關，跟骨質疏鬆更無關。如果身為男人不能體會這點，偏偏落入要一輩子維持性功能很強的迷思，那是增加自己的挫折感而已。
我的結論是，骨質疏鬆是每個人一定會發生的事情，只是或多或少。像頭髮一定會變白一樣。 已經有骨折的病人，可以積極藥物治療。如果沒有，只是有危險因子，如問卷上所說的，請注意生活形態。治療骨質疏鬆的藥不能使人骨質密度回復正常，也沒有人說正常人吃了一輩子不骨折、不骨質疏鬆。
星期五, 5月 20, 2005
出國醫療宣教
去年我的blog剛開始，第一篇post就提到我們醫院想派短期宣教隊伍出國從事醫療傳教。哪個國家呢？請見 推薦一本書 從病危到跑馬拉松：一位醫師的抗癌經驗談
去年沒有拿到簽證，今年拿到了。雖然遇到該國的政局不穩，鄰國動盪，但我們短宣隊仍然決定出發。我們五月二十三日出發，六月七日回來。 那裡沒有寬頻上網，沒有國際電話直撥，公務員的薪水一個月約台幣一千多元。有百分之六十的失業率。 我們去那裡要從事醫療宣教，延續診所本來有的基礎，對回教地區的民眾提供更多的關懷。
所以這個blog會有半個月的時間沒能更新，請見諒。我已經請我登山隊員，萬一我回不來的時候，幫我登個啟事，以免讓人一等再等，不知發生什麼事情。只要我平安回來，我就可以把我的中亞之旅整理出來，與大家分享。
離開在即，諸事吩咐完畢，想到行船走馬三分險，覺得非留話給我媽媽不可，是我家三個男人之間的對話引申來的。
我父親是北方人，當兵跟著來台灣，娶了母親，是客家人，差十八歲。 我父親自視甚高，總覺得自己待人接物純熟圓融；處理大小事情都恰當允妥。他真不知道母親一天到晚忙些什麼。
有天家人團聚，我和父親及弟弟一起，爺仨喝酒吃菜，三杯黃湯下度，母親還在忙進忙出，一道道菜接連上桌。我們連番勸她坐下來一起吃飯，但是她沒有要停的意思。這時父親感慨說話了：
”唉！我跟你媽媽結婚三十多年，她為這個家的付出，我非常的感激。不過你媽媽這個人的個性，講也講不聽，要她不要再煮了，菜夠了，就是不聽，到底在想些什麼讓人搞不懂。”
母親這種話恐怕聽多了，一時面無表情好像沒聽到。
弟弟說話了：
”老爸，你不要說老媽有什麼不好。今天我的個性裡，如果有認真積極，不怕困難；充滿熱情，勇往直前的部份，其實都要感謝老媽給我的遺傳。”
這話立刻把父親的話堵了，還母親一個多年來虧欠的公道。我不知道弟弟觀察入微，能將家人的特質三言兩語歸納底定。我只能拼命點頭，連連稱是。父親一時語塞，從此不太批評母親。
所以我感謝我的父親給我清晰的頭腦，更要感謝我的母親，給我一顆火熱的心，讓我的生命，還能夠想到就去做。也許不太考慮後果，不太計較得失，不太擔心自己。 我發現這樣的缺陷在我可能是優點，所以，媽媽，謝謝你！我很愛你！
去年沒有拿到簽證，今年拿到了。雖然遇到該國的政局不穩，鄰國動盪，但我們短宣隊仍然決定出發。我們五月二十三日出發，六月七日回來。 那裡沒有寬頻上網，沒有國際電話直撥，公務員的薪水一個月約台幣一千多元。有百分之六十的失業率。 我們去那裡要從事醫療宣教，延續診所本來有的基礎，對回教地區的民眾提供更多的關懷。
所以這個blog會有半個月的時間沒能更新，請見諒。我已經請我登山隊員，萬一我回不來的時候，幫我登個啟事，以免讓人一等再等，不知發生什麼事情。只要我平安回來，我就可以把我的中亞之旅整理出來，與大家分享。
離開在即，諸事吩咐完畢，想到行船走馬三分險，覺得非留話給我媽媽不可，是我家三個男人之間的對話引申來的。
我父親是北方人，當兵跟著來台灣，娶了母親，是客家人，差十八歲。 我父親自視甚高，總覺得自己待人接物純熟圓融；處理大小事情都恰當允妥。他真不知道母親一天到晚忙些什麼。
有天家人團聚，我和父親及弟弟一起，爺仨喝酒吃菜，三杯黃湯下度，母親還在忙進忙出，一道道菜接連上桌。我們連番勸她坐下來一起吃飯，但是她沒有要停的意思。這時父親感慨說話了：
”唉！我跟你媽媽結婚三十多年，她為這個家的付出，我非常的感激。不過你媽媽這個人的個性，講也講不聽，要她不要再煮了，菜夠了，就是不聽，到底在想些什麼讓人搞不懂。”
母親這種話恐怕聽多了，一時面無表情好像沒聽到。
弟弟說話了：
”老爸，你不要說老媽有什麼不好。今天我的個性裡，如果有認真積極，不怕困難；充滿熱情，勇往直前的部份，其實都要感謝老媽給我的遺傳。”
這話立刻把父親的話堵了，還母親一個多年來虧欠的公道。我不知道弟弟觀察入微，能將家人的特質三言兩語歸納底定。我只能拼命點頭，連連稱是。父親一時語塞，從此不太批評母親。
所以我感謝我的父親給我清晰的頭腦，更要感謝我的母親，給我一顆火熱的心，讓我的生命，還能夠想到就去做。也許不太考慮後果，不太計較得失，不太擔心自己。 我發現這樣的缺陷在我可能是優點，所以，媽媽，謝謝你！我很愛你！
星期三, 5月 18, 2005
大雨來臨前
家裡窗戶南北面向，因此天氣變化的跡象格外明顯。
冬天來臨，北邊的窗戶要關緊，有時甚至要把縫隙用布塞緊。不然就算裹進被窩裡，感覺冷風還是拂面吹，冷得睡不著覺。
夏天逼近，隨著豔陽來的是南風，要烤乾人似的。如果這時吹起北風，就知道天氣至少不會太熱。
今天氣象局發佈豪雨特報，白天，晴空萬里，和風徐徐；晚上之後，風向變了，從北邊的窗戶灌進來，卻還是暖的。因為那是無力北上帶著濃厚水氣的南風，被大陸冷高壓驅趕回來。一路上，就要將水氣凝結為雨水，降到我們這塊土地上。才這麼說呢，窗外已經點點滴滴下起了雨。
我們居於平地，旱澇都少。風過了是雲，雲過來有雨，看看就算。倒不知今晚有多少人睡不安穩，掛念著窗外的雨勢，煩惱山坡上鬆軟的土石，害怕今晚會不會有挨家挨戶要求即刻疏散的敲門聲。在我們身邊的微風小雨，也許在山上海邊卻要奪人的性命。
願大家都平安。
冬天來臨，北邊的窗戶要關緊，有時甚至要把縫隙用布塞緊。不然就算裹進被窩裡，感覺冷風還是拂面吹，冷得睡不著覺。
夏天逼近，隨著豔陽來的是南風，要烤乾人似的。如果這時吹起北風，就知道天氣至少不會太熱。
今天氣象局發佈豪雨特報，白天，晴空萬里，和風徐徐；晚上之後，風向變了，從北邊的窗戶灌進來，卻還是暖的。因為那是無力北上帶著濃厚水氣的南風，被大陸冷高壓驅趕回來。一路上，就要將水氣凝結為雨水，降到我們這塊土地上。才這麼說呢，窗外已經點點滴滴下起了雨。
我們居於平地，旱澇都少。風過了是雲，雲過來有雨，看看就算。倒不知今晚有多少人睡不安穩，掛念著窗外的雨勢，煩惱山坡上鬆軟的土石，害怕今晚會不會有挨家挨戶要求即刻疏散的敲門聲。在我們身邊的微風小雨，也許在山上海邊卻要奪人的性命。
願大家都平安。
星期二, 5月 17, 2005
勞工萬歲，擁抱勞保
我猜沒有人不知道醫師不在勞基法的適用範圍裡面，意思是我們可以一直加班，值班而且可以沒有加班費，沒有退休金。
今天一早我聽主任宣導的事項，讓我更加羨慕有勞保的人。醫院說，從以前，就有一項規定，勞工的工傷（包括上下班的交通事故），其住院醫療支出，是勞保局給健保局再給我們醫療機構。值得注意的是，把耳朵拉長來聽喔，這樣病患的給付，點數是一！
所以一般民眾的骨折，我們處理比如說花了一萬元，健保給我們大概八千多元，因為目前點數是0.8多；但是如果這病人是勞保工傷，健保給我們一萬元，不打折。 這樣的病人我們真的要奉之為上賓了！
阿扁總統的那件懸疑的槍傷處理的醫院，因為健保給付打折，聽說醫師的薪水也已經打折了。但是如果醫師處理的是上述的工傷病人，醫院給醫師的績效獎金是不打折的！
所以在那家醫院的急診門口，有很明顯的告示，請因工作受傷的勞工，別忘了拿工傷的單子給醫師填。其實對病人也有好處，不必出住院部份負擔，回門診也不必什麼錢。所以其實對醫院和病人都大有好處，可是大多的勞工並不了解他們的權益。為了醫院的生存，我們也要主動宣導這個福利，勞保局，謝謝你了！
今天一早我聽主任宣導的事項，讓我更加羨慕有勞保的人。醫院說，從以前，就有一項規定，勞工的工傷（包括上下班的交通事故），其住院醫療支出，是勞保局給健保局再給我們醫療機構。值得注意的是，把耳朵拉長來聽喔，這樣病患的給付，點數是一！
所以一般民眾的骨折，我們處理比如說花了一萬元，健保給我們大概八千多元，因為目前點數是0.8多；但是如果這病人是勞保工傷，健保給我們一萬元，不打折。 這樣的病人我們真的要奉之為上賓了！
阿扁總統的那件懸疑的槍傷處理的醫院，因為健保給付打折，聽說醫師的薪水也已經打折了。但是如果醫師處理的是上述的工傷病人，醫院給醫師的績效獎金是不打折的！
所以在那家醫院的急診門口，有很明顯的告示，請因工作受傷的勞工，別忘了拿工傷的單子給醫師填。其實對病人也有好處，不必出住院部份負擔，回門診也不必什麼錢。所以其實對醫院和病人都大有好處，可是大多的勞工並不了解他們的權益。為了醫院的生存，我們也要主動宣導這個福利，勞保局，謝謝你了！
星期日, 5月 15, 2005
amazon 送的杯子
If at first the idea is not absurd, then there is no hope for it. - Albert Einstein -
Live as if you were to die tomorrow. Learn as if you were to live forever. - Gandhi -
People cannot discover new lands until they have the courage to lose sight of the shore. - Andre Gide -
星期六, 5月 14, 2005
如果我的blog也有紀念日的話
一週前因為想掂掂自己的份量，看到中國時報的blog.china.com，手癢自我推薦這個blog。 因為我的心裡，有個想法，在某些方面，有一天，blog的力量終會勝過媒體。
有些媒體的報導，偏頗，聳動，誤導民眾遂行其政治或經濟目的。我不敢說其他，僅只醫療相關一項，很多文章的水準不夠。 我們不能怪記者，因為他們不是學醫療的，也不在這行業裡面打滾，如何能有特別的見地？
特別是關於健保的問題（issues），醫界真的已經走到困境，民眾很難理解醫界的難處。要靠媒體記者中立地報導，兼能洞中肯綮，振聾發瞶，不能說緣木求魚，但就我所觀察，也相去不遠。
相反的，在blog裡面，請大家來看看我生活裡的喜怒哀樂，我的軟弱，我的無助和掙扎。當然也請大家一同分享我的成就感，我恃才傲物的心情。 健保局如何苦待醫院和醫師，如何唬弄民眾，我也要把它暴露出來！看blog至少可以得到平衡的報導，這是我的信念。
從去年十二月七日建立這個blog，基本的讀者只有三五人，他們是我的登山隊員，我們正一起向人生更高的目標前進。如果這個blog裡的post有晦澀難解之處，請讀者不要勉強解讀，那是我們隊員的暗語。但是如果這些吉光片羽在您緩慢的閱讀節奏（是的，我建議您慢慢讀）之中，一剎那竟引起您心裡的共鳴，請接受我的致意，Salute!
今天中國時報發email通知我，我自我推薦的這個blog獲選本週嚴選優格，可以在blog裡加上受肯定的標記。我好高興呢，高興得要死！把今天當做這個blog的紀念日，雖然是來自“媒體“的讚美。
有些媒體的報導，偏頗，聳動，誤導民眾遂行其政治或經濟目的。我不敢說其他，僅只醫療相關一項，很多文章的水準不夠。 我們不能怪記者，因為他們不是學醫療的，也不在這行業裡面打滾，如何能有特別的見地？
特別是關於健保的問題（issues），醫界真的已經走到困境，民眾很難理解醫界的難處。要靠媒體記者中立地報導，兼能洞中肯綮，振聾發瞶，不能說緣木求魚，但就我所觀察，也相去不遠。
相反的，在blog裡面，請大家來看看我生活裡的喜怒哀樂，我的軟弱，我的無助和掙扎。當然也請大家一同分享我的成就感，我恃才傲物的心情。 健保局如何苦待醫院和醫師，如何唬弄民眾，我也要把它暴露出來！看blog至少可以得到平衡的報導，這是我的信念。
從去年十二月七日建立這個blog，基本的讀者只有三五人，他們是我的登山隊員，我們正一起向人生更高的目標前進。如果這個blog裡的post有晦澀難解之處，請讀者不要勉強解讀，那是我們隊員的暗語。但是如果這些吉光片羽在您緩慢的閱讀節奏（是的，我建議您慢慢讀）之中，一剎那竟引起您心裡的共鳴，請接受我的致意，Salute!
今天中國時報發email通知我，我自我推薦的這個blog獲選本週嚴選優格，可以在blog裡加上受肯定的標記。我好高興呢，高興得要死！把今天當做這個blog的紀念日，雖然是來自“媒體“的讚美。
星期五, 5月 13, 2005
每天都像在走鋼絲
數週前為一個病人開椎間盤切除手術，開完兩天他就回家了。這雖然還沒有達到美國的標準（早上開刀下午出院），但在我們這樣偏愛為病休養的小城裡，算是不錯。
他是腰椎第四第五節中間的椎間盤破裂，我們用小傷口進去，稍微咬掉一點點骨頭，黃韌帶移開，就看到破裂的椎間盤軟骨。接著，移除破裂的軟骨，解決神經的壓迫，再把附近的椎間盤清掉一些，效果很好，手術後恢復很快。
可是他幾天後回來說復發了，他完全否認有回家後做粗重工作或者彎腰。理學檢查，也像。復發有沒有可能呢？ 當然有，因為椎間盤手術目標不在把椎間盤清乾淨，而在解除壓迫。之前有個高鐵工程師開完刀公司只准一個禮拜的假，爬上爬下，就復發了，只好再做一次手術。
仔細檢查發現這個病人他的右側腓骨頭特別大，用檢查垂輕敲竟也有麻痛到腳背的現象。他的椎間盤手術做完，只解決了背到膝關節之間的痛，原來小腿之下另有問題。這很少見，也算湊巧。病人家屬本來不爽的，我不在的時候對我們護士小姐抱怨連連，認為我們手術失敗，似乎要看看我們如何解決。
我在腓腸神經那裡打了一針長效類固醇加局部麻藥，他的麻痛竟然立刻消失了。所謂的復發，或者手術失敗，沒有了。他的眼神重新恢復對我的信任，隔天很高興出院去。那些似乎等著討回公道的家屬，曾經虎視眈眈要實踐對家人的關愛，如煙一般消失在我眼前。
真險哪！ 不是嗎？
每天我的執業，都像在走鋼絲。要給病人信心，要有開刀的技術，要有凌駕在普通常識之上的學識和臨床經驗。可是我怎麼常常覺得這輩子太漫長，沒有信心能平安渡過，全身而退呢？
他是腰椎第四第五節中間的椎間盤破裂，我們用小傷口進去，稍微咬掉一點點骨頭，黃韌帶移開，就看到破裂的椎間盤軟骨。接著，移除破裂的軟骨，解決神經的壓迫，再把附近的椎間盤清掉一些，效果很好，手術後恢復很快。
可是他幾天後回來說復發了，他完全否認有回家後做粗重工作或者彎腰。理學檢查，也像。復發有沒有可能呢？ 當然有，因為椎間盤手術目標不在把椎間盤清乾淨，而在解除壓迫。之前有個高鐵工程師開完刀公司只准一個禮拜的假，爬上爬下，就復發了，只好再做一次手術。
仔細檢查發現這個病人他的右側腓骨頭特別大，用檢查垂輕敲竟也有麻痛到腳背的現象。他的椎間盤手術做完，只解決了背到膝關節之間的痛，原來小腿之下另有問題。這很少見，也算湊巧。病人家屬本來不爽的，我不在的時候對我們護士小姐抱怨連連，認為我們手術失敗，似乎要看看我們如何解決。
我在腓腸神經那裡打了一針長效類固醇加局部麻藥，他的麻痛竟然立刻消失了。所謂的復發，或者手術失敗，沒有了。他的眼神重新恢復對我的信任，隔天很高興出院去。那些似乎等著討回公道的家屬，曾經虎視眈眈要實踐對家人的關愛，如煙一般消失在我眼前。
真險哪！ 不是嗎？
每天我的執業，都像在走鋼絲。要給病人信心，要有開刀的技術，要有凌駕在普通常識之上的學識和臨床經驗。可是我怎麼常常覺得這輩子太漫長，沒有信心能平安渡過，全身而退呢？
星期三, 5月 11, 2005
醫療品質低落低落再低落
我發誓我不想要在我的blog批評健保制度，真的作賤我心愛的blog。但是有些事情的前因後果及之後的演變如果只有少數人知道，恐怕我們的醫療品質真要如江河日下，沒有挽救的餘地了。
今年第一季我們這裡的健保給付點數是0.83，我曾在前幾個post略微透露，當時院長和全院一百多個主治醫師人人面色凝重，感於健保制度之下醫院生存之艱困，沒有出路，就差沒有新亭對泣而已。但當時我也僅僅感受一點難過，隨即埋首自己的日常工作之中。直到日前我們醫院開了衛材審議的會議，我才發現事情嚴重了。
所謂的衛材審議會議，是審核過去一段時間內，各個廠商新進的我們又已經試用過的衛材，是否能夠進入醫院的採購項目。 如果某項產品過了，比如我們骨科的新進品牌脊椎內固定器，從此就有一個院內碼，我們骨科醫師就可以用。 如果會議上決議沒過，我們就不能用這個品項的東西。
當天第一個報告的是整形外科的醫師，他報告某種傷口敷料，用來很有效，可以治療慢性皮膚傷口的潰瘍。 我聽得津津有味，因為整形外科的東西一向很神奇，有些真能在短短時間之內，把不癒合傷口治好。
可是我們的主席說，類似的產品醫院已經有了，不知道這新產品有何卓越功效？ 這句話不重要，因為凡主席都會這麼問的。 進很多奇奇怪怪的衛材，一個月如果用不了幾個，實在沒有經濟效益，這其實很合理。 下句話比較重要，主席說，我們第一季健保點數已經將近0.8，所以如果這個廠商給我們醫院的折數沒有八折，我們就是貼錢給病人了。
然後還透露健保局已經知道今年根本不可能給我們請領全部的金額，所以已經自動打了九折再給我們。也免得年終點數難看，又要催討各醫院吐回去。
聽了這種話我全身的血液好像從腦子一下流到腳上去。 試著想想這件事情的後果，其實非常恐怖。健保使醫療品質低落，又下一城。
比如一個敷料，健保給付一張一百元。 廠商開價給我們醫院九十元（大量採購有價格優待），只要我們向健保申請給付，健保給我們一百元，我們醫院可以從這張敷料賺十元。很多人批評這種做法不合理，是健保漏洞。 但是仔細想想，醫院為了這張敷料，還是要有行政支出的手續費，流程管理的運送和儲存費用，這些健保是不管的。 如果能賺十元，還算有點補貼。
今天如果廠商給我們九十元的敷料，到了健保那裡不但拿不到一百元，反而只能拿到八十元。我每用一張這樣的敷料，醫院就虧十元。想想，有哪個醫院願意虧錢？ 回頭要求廠商給更多的折扣，有哪個廠商可以一再降價，從九十元，調到比八十元更低？ 高品質的，有專利，成本高，價格硬的廠商勢必首先出局。 留下來的，就剩成本低的，容得下健保和醫院雙重的砍價。
成本低意味什麼呢？ 也許犧牲一點產品良率，也許國內仿造，也許中國大陸生產。 舉個不一定相關的例子，同樣是一塊紗布，好的紗布不掉毛邊，擦傷口止血不掉棉屑；不好的紗布則反是。另外如果你的外科醫師用的外科口罩品質不良，讓他手術中一直鼻子癢，打噴嚏，流鼻水，你覺得手術完全不受影響嗎？ 你覺得給血液基金會的點數也打折會不會使他們轉而使用成本更低的衛材？
我終於深切理解到健保打八折的威力。 輪到我時，我只說，我們骨科脊椎的內固定器，務必留一家美國原廠的產品，即使打折的數字不漂亮，會虧錢，但是至少好用，精密，品質可靠，手術中主刀者至少不會發瘋跺腳。其他國內生產的，要重新議價，請便。 主席答應了。
粉飾的太平，總有一天會全面潰守。 好比比薩斜塔，如果真的偏斜過了一個角度，一定會倒。我真的認為點數打八折遠遠超過了醫院彌補和代償的能力，再來就是醫療品質的犧牲和妥協了。 當然醫界會弄得外表看不出來，也免得馬市長一天到晚道歉。
我在美國進修的時候，有來自中國大陸，日本，泰國和台灣的進修醫師，一起學習最新的醫療技術和照護觀念。 我回來已經近兩年了，到現在很多東西，台灣都還不能用。 看看這種景況，我應該去跟泰國醫師學習他們如何用少少的錢照顧多多的病人才是對的。
今年第一季我們這裡的健保給付點數是0.83，我曾在前幾個post略微透露，當時院長和全院一百多個主治醫師人人面色凝重，感於健保制度之下醫院生存之艱困，沒有出路，就差沒有新亭對泣而已。但當時我也僅僅感受一點難過，隨即埋首自己的日常工作之中。直到日前我們醫院開了衛材審議的會議，我才發現事情嚴重了。
所謂的衛材審議會議，是審核過去一段時間內，各個廠商新進的我們又已經試用過的衛材，是否能夠進入醫院的採購項目。 如果某項產品過了，比如我們骨科的新進品牌脊椎內固定器，從此就有一個院內碼，我們骨科醫師就可以用。 如果會議上決議沒過，我們就不能用這個品項的東西。
當天第一個報告的是整形外科的醫師，他報告某種傷口敷料，用來很有效，可以治療慢性皮膚傷口的潰瘍。 我聽得津津有味，因為整形外科的東西一向很神奇，有些真能在短短時間之內，把不癒合傷口治好。
可是我們的主席說，類似的產品醫院已經有了，不知道這新產品有何卓越功效？ 這句話不重要，因為凡主席都會這麼問的。 進很多奇奇怪怪的衛材，一個月如果用不了幾個，實在沒有經濟效益，這其實很合理。 下句話比較重要，主席說，我們第一季健保點數已經將近0.8，所以如果這個廠商給我們醫院的折數沒有八折，我們就是貼錢給病人了。
然後還透露健保局已經知道今年根本不可能給我們請領全部的金額，所以已經自動打了九折再給我們。也免得年終點數難看，又要催討各醫院吐回去。
聽了這種話我全身的血液好像從腦子一下流到腳上去。 試著想想這件事情的後果，其實非常恐怖。健保使醫療品質低落，又下一城。
比如一個敷料，健保給付一張一百元。 廠商開價給我們醫院九十元（大量採購有價格優待），只要我們向健保申請給付，健保給我們一百元，我們醫院可以從這張敷料賺十元。很多人批評這種做法不合理，是健保漏洞。 但是仔細想想，醫院為了這張敷料，還是要有行政支出的手續費，流程管理的運送和儲存費用，這些健保是不管的。 如果能賺十元，還算有點補貼。
今天如果廠商給我們九十元的敷料，到了健保那裡不但拿不到一百元，反而只能拿到八十元。我每用一張這樣的敷料，醫院就虧十元。想想，有哪個醫院願意虧錢？ 回頭要求廠商給更多的折扣，有哪個廠商可以一再降價，從九十元，調到比八十元更低？ 高品質的，有專利，成本高，價格硬的廠商勢必首先出局。 留下來的，就剩成本低的，容得下健保和醫院雙重的砍價。
成本低意味什麼呢？ 也許犧牲一點產品良率，也許國內仿造，也許中國大陸生產。 舉個不一定相關的例子，同樣是一塊紗布，好的紗布不掉毛邊，擦傷口止血不掉棉屑；不好的紗布則反是。另外如果你的外科醫師用的外科口罩品質不良，讓他手術中一直鼻子癢，打噴嚏，流鼻水，你覺得手術完全不受影響嗎？ 你覺得給血液基金會的點數也打折會不會使他們轉而使用成本更低的衛材？
我終於深切理解到健保打八折的威力。 輪到我時，我只說，我們骨科脊椎的內固定器，務必留一家美國原廠的產品，即使打折的數字不漂亮，會虧錢，但是至少好用，精密，品質可靠，手術中主刀者至少不會發瘋跺腳。其他國內生產的，要重新議價，請便。 主席答應了。
粉飾的太平，總有一天會全面潰守。 好比比薩斜塔，如果真的偏斜過了一個角度，一定會倒。我真的認為點數打八折遠遠超過了醫院彌補和代償的能力，再來就是醫療品質的犧牲和妥協了。 當然醫界會弄得外表看不出來，也免得馬市長一天到晚道歉。
我在美國進修的時候，有來自中國大陸，日本，泰國和台灣的進修醫師，一起學習最新的醫療技術和照護觀念。 我回來已經近兩年了，到現在很多東西，台灣都還不能用。 看看這種景況，我應該去跟泰國醫師學習他們如何用少少的錢照顧多多的病人才是對的。
星期一, 5月 09, 2005
可愛的小貓照片
圖片(26)#2
Originally uploaded by hbrk55. 在可愛的小貓這篇post裡面，我提到了一隻黑白花的小貓。當時沒有帶手機，以為再看不到它。結果我又再同一個地方看到了，只是這次它在廣場旁邊馬路上。
She looks as graceful as the Sphinx. Dare you touch her?
You know that she is nervous.
星期五, 5月 06, 2005
星期三, 5月 04, 2005
強力反對健保過度寬鬆條件給付Forteo
最近有些病人我開始建議到外面大藥局買 Forteo這個藥。 它是低劑量的副甲狀腺素， 每天打一小針，可以增加骨質密度12%，減少再骨折風險90%。
骨質疏鬆症新藥Forteo能製造新骨質,比傳統療效更好
可是問題在於，非常貴。 五月一日前健保還沒有給付，一個月的藥錢是一萬八千多元，只能在某些特定的藥房買得到。 昨天聽到一個消息，健保局在衛生署長侯勝茂的主導下（他來自台大骨科），通過了健保給付。
他的規範是這樣：
5.5.9 teriparatide 250mcg/ml（如Forteo for injection 3ml）
1. 適用於因嚴重骨質疏鬆症而造成二個（含）以上脊椎或一個
髖骨骨折之患者。
2. 使用期限不得逾18個月。
3. 以X光或DXA形態測定時，應將壓迫性程度記錄於報告中。
4. 本藥品不得併用bisphosphonates、calcitonin、raloxifene及活性
維生素D3等藥物併用。
請見全民健康保險藥品給付規定增(修)訂條文
我得知這個消息覺得非常難過。 即使健保給付後的價格壓到一萬五(一個月一支)，一個病人用十八個月，就要花二十七萬元。 只要一個髖骨骨折就能用，我們醫院一年這樣的病患有至少一兩百個，就算只有一百個，就要花兩千七百萬的醫藥費。 骨質疏鬆的脊椎骨折病例數又是髖部骨折的兩倍，所以一年保守估計在我們醫院， 光是這個藥就可以輕易花掉八千一百萬。
這藥是好藥，只是排擠了健保的總額這塊大餅，勢必對其他更迫切需要醫療資源的疾病，造成不好的影響。 我之前建議病人自費購買，十人之中沒有一人能夠負擔得起。現在開放了，就可名正言順的拿藥。 身為骨科醫師的我，眼前浮現一群老人家聊天，人手一針的情景。
我們的健保財務這麼困難，卻把這麼貴的藥物訂定這麼低的門檻，有沒有想像後果呢？ 可怕的是，健保局常常事後把規範從嚴解釋，來剔退原來按照給付標準開藥的醫師，而且還要放大。 意思是如果它抓了一件不符規範的案子，它可以罰醫院三十倍，一百倍也有！ 好，如果錯入健保寬鬆的陷阱被抓到，就要被罰五十四萬，或者一百八十萬。 這種服務能提供嗎？ 簡直是要置我們醫師於死地。
所以，我很抱歉了，我反對我們醫院進這個藥。 就算進了，我也絕不開健保付費。
骨質疏鬆症新藥Forteo能製造新骨質,比傳統療效更好
可是問題在於，非常貴。 五月一日前健保還沒有給付，一個月的藥錢是一萬八千多元，只能在某些特定的藥房買得到。 昨天聽到一個消息，健保局在衛生署長侯勝茂的主導下（他來自台大骨科），通過了健保給付。
他的規範是這樣：
5.5.9 teriparatide 250mcg/ml（如Forteo for injection 3ml）
1. 適用於因嚴重骨質疏鬆症而造成二個（含）以上脊椎或一個
髖骨骨折之患者。
2. 使用期限不得逾18個月。
3. 以X光或DXA形態測定時，應將壓迫性程度記錄於報告中。
4. 本藥品不得併用bisphosphonates、calcitonin、raloxifene及活性
維生素D3等藥物併用。
請見全民健康保險藥品給付規定增(修)訂條文
我得知這個消息覺得非常難過。 即使健保給付後的價格壓到一萬五(一個月一支)，一個病人用十八個月，就要花二十七萬元。 只要一個髖骨骨折就能用，我們醫院一年這樣的病患有至少一兩百個，就算只有一百個，就要花兩千七百萬的醫藥費。 骨質疏鬆的脊椎骨折病例數又是髖部骨折的兩倍，所以一年保守估計在我們醫院， 光是這個藥就可以輕易花掉八千一百萬。
這藥是好藥，只是排擠了健保的總額這塊大餅，勢必對其他更迫切需要醫療資源的疾病，造成不好的影響。 我之前建議病人自費購買，十人之中沒有一人能夠負擔得起。現在開放了，就可名正言順的拿藥。 身為骨科醫師的我，眼前浮現一群老人家聊天，人手一針的情景。
我們的健保財務這麼困難，卻把這麼貴的藥物訂定這麼低的門檻，有沒有想像後果呢？ 可怕的是，健保局常常事後把規範從嚴解釋，來剔退原來按照給付標準開藥的醫師，而且還要放大。 意思是如果它抓了一件不符規範的案子，它可以罰醫院三十倍，一百倍也有！ 好，如果錯入健保寬鬆的陷阱被抓到，就要被罰五十四萬，或者一百八十萬。 這種服務能提供嗎？ 簡直是要置我們醫師於死地。
所以，我很抱歉了，我反對我們醫院進這個藥。 就算進了，我也絕不開健保付費。
星期日, 5月 01, 2005
陳年好酒
這瓶白蘭地是跑船的舅舅大概二十年前送給父親的。
上次回家，和父親喝威士忌，不知名蘇格蘭小廠。父親和我一喝都覺得辛辣，我尤其無法忍受，說起喝過的純麥威士忌多好喝多醇之類的。
忽然想到這瓶酒，一直放著等重要場合喝，可是哪還有什麼重要場合？ 當下即是囉！ 父親也說好，大家都在就是重要場合！
打開時連軟木塞都碎裂了，但那酒氣撲鼻，非常香。 在場每個家人都分一小杯品嚐。真是我喝過最好喝的酒了！何止口感溫潤韻綿長，簡直靈魂都要起立歡唱！威士忌？丟垃圾桶算了！
美好的事物就這樣與家人分享了。 我沒有嚴厲警告父親剩下的要等我下一次母親節回去再喝，那麼好的酒，他把它喝完才是正常的。
上次回家，和父親喝威士忌，不知名蘇格蘭小廠。父親和我一喝都覺得辛辣，我尤其無法忍受，說起喝過的純麥威士忌多好喝多醇之類的。
忽然想到這瓶酒，一直放著等重要場合喝，可是哪還有什麼重要場合？ 當下即是囉！ 父親也說好，大家都在就是重要場合！
打開時連軟木塞都碎裂了，但那酒氣撲鼻，非常香。 在場每個家人都分一小杯品嚐。真是我喝過最好喝的酒了！何止口感溫潤韻綿長，簡直靈魂都要起立歡唱！威士忌？丟垃圾桶算了！
美好的事物就這樣與家人分享了。 我沒有嚴厲警告父親剩下的要等我下一次母親節回去再喝，那麼好的酒，他把它喝完才是正常的。
防輻射的護目鏡
這是什麼啊？
這是一個日本進口的護目鏡。 我把它放在手術中照X光的機器拍下來的。因為鉛玻璃有效阻隔X射線，故而可以看到黑色的護目鏡的形狀。
小小一個護目鏡改善我工作場所的品質很多，以前手術中X光照多了，手術後一時竟會視力模糊。現在不會。好用！白內障可以晚些年再發生了。
這是一個日本進口的護目鏡。 我把它放在手術中照X光的機器拍下來的。因為鉛玻璃有效阻隔X射線，故而可以看到黑色的護目鏡的形狀。
小小一個護目鏡改善我工作場所的品質很多，以前手術中X光照多了，手術後一時竟會視力模糊。現在不會。好用！白內障可以晚些年再發生了。
吾土吾民
昨天和今天值班，這兩天天氣大好，心裡直覺不妙，果然昨天急診人山人海，我也出出入入忙碌異常。昨天晚上睡去已經快三點了，這就是我的生活，還不算太壞。
早上起來只覺得兩肩有如千斤沈重，比游泳一個小時還要累。昨天的手術都比較費體力，所以我需要休息。趁著中午過後刀都開完了，急診中場休息，比較沒有病人來，我回到值班室想補眠。
可是睡不著，外面太吵了。值班室外病房裡人聲嘈雜，看樣子探病之人往來甚夥。我靜靜聽著他們談話的內容，覺得我們這裡的人真是純樸善良的人多。一個轉念又感嘆這樣的民眾，很容易被有心人操弄，因為他們搏感情，資訊的來源少。
我們城裡有一家醫院，有個骨科醫師是出了名的愛開刀。每個去看的病人，都說得開刀，還要自費用一些健保不給付的骨材，進了這家醫院開了刀，沒有五萬八萬出 不了院。有些人甚至一家大小都去開了刀，還誇讚那裡的醫師很會開刀。有次我反問某個家屬，一家子全部脊椎都有問題的機會很大嗎？ 有沒有想過是不是接受了沒有必要的手術？
我們醫院骨科有六位主治醫師，大家的感情都很融洽，因為我們的理念一致，我們不用商業的手段去經營我們的事業，我們只開必要的手術。前一篇post有醫師 評論我們的醫院不錯，好像我們的收入還沒有影響。其實醫院本來就拿得多，所以我們醫院的reservoir比較大，目前還耐得住衝擊。我反倒覺得在這與志 同道合的醫師們一起工作才是這裡的優點。
大環境在改變，健保名目千變萬化，目不暇給，連下個月或明年會如何都不知道，確定的是只有更惡劣沒有更好。但願我們能保持為吾土吾民盡心盡力的初衷，也希望客觀環境一直有這個機會。但如果真的到了醫不聊生的地步...... 不敢再想了。
早上起來只覺得兩肩有如千斤沈重，比游泳一個小時還要累。昨天的手術都比較費體力，所以我需要休息。趁著中午過後刀都開完了，急診中場休息，比較沒有病人來，我回到值班室想補眠。
可是睡不著，外面太吵了。值班室外病房裡人聲嘈雜，看樣子探病之人往來甚夥。我靜靜聽著他們談話的內容，覺得我們這裡的人真是純樸善良的人多。一個轉念又感嘆這樣的民眾，很容易被有心人操弄，因為他們搏感情，資訊的來源少。
我們城裡有一家醫院，有個骨科醫師是出了名的愛開刀。每個去看的病人，都說得開刀，還要自費用一些健保不給付的骨材，進了這家醫院開了刀，沒有五萬八萬出 不了院。有些人甚至一家大小都去開了刀，還誇讚那裡的醫師很會開刀。有次我反問某個家屬，一家子全部脊椎都有問題的機會很大嗎？ 有沒有想過是不是接受了沒有必要的手術？
我們醫院骨科有六位主治醫師，大家的感情都很融洽，因為我們的理念一致，我們不用商業的手段去經營我們的事業，我們只開必要的手術。前一篇post有醫師 評論我們的醫院不錯，好像我們的收入還沒有影響。其實醫院本來就拿得多，所以我們醫院的reservoir比較大，目前還耐得住衝擊。我反倒覺得在這與志 同道合的醫師們一起工作才是這裡的優點。
大環境在改變，健保名目千變萬化，目不暇給，連下個月或明年會如何都不知道，確定的是只有更惡劣沒有更好。但願我們能保持為吾土吾民盡心盡力的初衷，也希望客觀環境一直有這個機會。但如果真的到了醫不聊生的地步...... 不敢再想了。
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