數週前為一個病人開椎間盤切除手術，開完兩天他就回家了。這雖然還沒有達到美國的標準（早上開刀下午出院），但在我們這樣偏愛為病休養的小城裡，算是不錯。
他是腰椎第四第五節中間的椎間盤破裂，我們用小傷口進去，稍微咬掉一點點骨頭，黃韌帶移開，就看到破裂的椎間盤軟骨。接著，移除破裂的軟骨，解決神經的壓迫，再把附近的椎間盤清掉一些，效果很好，手術後恢復很快。
可是他幾天後回來說復發了，他完全否認有回家後做粗重工作或者彎腰。理學檢查，也像。復發有沒有可能呢？ 當然有，因為椎間盤手術目標不在把椎間盤清乾淨，而在解除壓迫。之前有個高鐵工程師開完刀公司只准一個禮拜的假，爬上爬下，就復發了，只好再做一次手術。
仔細檢查發現這個病人他的右側腓骨頭特別大，用檢查垂輕敲竟也有麻痛到腳背的現象。他的椎間盤手術做完，只解決了背到膝關節之間的痛，原來小腿之下另有問題。這很少見，也算湊巧。病人家屬本來不爽的，我不在的時候對我們護士小姐抱怨連連，認為我們手術失敗，似乎要看看我們如何解決。
我在腓腸神經那裡打了一針長效類固醇加局部麻藥，他的麻痛竟然立刻消失了。所謂的復發，或者手術失敗，沒有了。他的眼神重新恢復對我的信任，隔天很高興出院去。那些似乎等著討回公道的家屬，曾經虎視眈眈要實踐對家人的關愛，如煙一般消失在我眼前。
真險哪！ 不是嗎？
每天我的執業，都像在走鋼絲。要給病人信心，要有開刀的技術，要有凌駕在普通常識之上的學識和臨床經驗。可是我怎麼常常覺得這輩子太漫長，沒有信心能平安渡過，全身而退呢？
10 則留言:
如果你在手術之前，先用打長效類固醇的方法，說不定手術也可以不用作了? 這是假設這些後來抱怨所謂復發的問題跟原先以為是PID所產生的症狀是相關的前提之下。
有些病人在描述症狀的時候很模糊，有的時候忘了說，有的時候說不清楚，等到開完刀，多少還有些疑慮，什麼復發，什麼原本右邊沒有開完刀變成右邊不舒服等等陳述，我們屢見不鮮。
在台灣好像有些醫師根據影像檢查看到有椎間盤破裂，就會毅然決然建議病人開刀的。我個人認為是比較偏頗，太過於相信影像的檢查了。如果多重視一點理學檢查，把手術條件設緊一點，手術前多嘗試一些保守療法(當然急診刀不在此限)，或許那一條鋼絲會變得粗一點吧。
前輩您好，多謝您的comment。
我也希望我的鋼絲會粗一些，呵呵！ 如您所說的re disc屢見不鮮的情況希望永遠不要發生在我身上。
這個病人是一個rupture disc。我們的理學檢查和影像學都符合，患者痛到去急診兩次，天天打針。術中見到......
我就別多辯駁了，我會更小心的。
再謝謝您的指教。
hbrk55醫生你好:
覺得您是位極具文學素養且願意傾聽病人"恐懼"的醫生,這是一個公開的部落格,無意過度打擾您.但是仍期待你能給我些建議呢~
我28歲,小學四年級時曾在學校從4樓摔到3樓,奇蹟式地沒事.但從此若坐的不正,壓迫到尾椎骨就會痛.但那時家人認為小孩子都會摔倒,都不以為意...一直到我大三有天劇痛到站不起來,才去照X光片.醫生說我尾椎骨那裡"碎裂"了.但因不影響走路,所以只開給我一些止痛藥. 我在台北看過忠孝.新光.振興和三總,醫生說的好像都不同,甚至要我轉至新陳代謝科,讓我一頭霧水,且因為我年輕.大概醫生也覺得無妨,況且如你說的.家屬對醫生建議開刀很感冒. 去年我留職停薪到高雄唸研究所.因腰痛不己(骨盤腔),去高醫看,打了一陣子血管針. 但醫生好像也不知所以然.有點沮喪. 因為近來舊傷己不像過去偶爾困擾我.而是時時刻刻在我身邊. hbrk55能不能給我就醫的建議,像是診別等等. 或建議醫院醫生...謝謝你. 因為找不到板上有你的email.只好大膽留言.請您海涵.
我的email: jessamine_yang@hotmail.com
萬分感謝
嘿,老兄,
我不是說了是"老同學"，不是前輩啦。你說要匿名，我就不能說漏嘴，要是叫出你的小名LM，就露餡了，對不對。這樣你知道是誰了吧。
從前大學時代有一位老師，他最愛說他的親身故事，他被診斷為spinal stenosis，理學檢查與影像也都相吻合。但是因為當時沒有健保，而他具有美國籍，單純只為了醫療費用的考量，他選擇回到美國治療，回了美國卻聽朋友介紹先做了一段時間整脊療法(是領有執照的整脊醫師Dr of Chiropractics)，３個月療程結束後，他原本間歇跛行的症狀消失了，行動力幾乎恢復到患病前的狀況。他很高興回到台灣，可以過正常生活，他在我們學校教書，桃李滿天下，他的學生好心再幫他做檢查，卻發現影像的檢查呈現的狀況比先前的差，但是不可思議的是他的症狀卻幾乎消失。在許多公開的演講與上課裡，他總愛說這個親身經歷來提醒我們，不要"過度"信賴影像。
事實上，我也見過幾個地區醫院檢查都說是HIVD的病人，也建議開刀，但是堅持用保守治療以後可以過正常生活的案例。
所以，我想HIVD的機轉不見得單純是disc作怪，周邊的炎症反應也扮演很重要的角色。如果是protruding disc而不是acute rupture，那麼治療上應該有很多不同選擇。
我在當Int Dr時還遇見一個老先生，BPH的刀，他術前還抱怨膝蓋痛，沒想到做了spinal 麻醉，BPH刮完之後，他很高興地說，竟然連膝蓋也不痛了。我想那個麻醉的程序必然觸動了一個止痛的機制。你後來補的那一針，必然也發揮了這一個作用。
而且我覺得，隨著年紀越來越大，你應該也要朝這個方向來發展，畢竟有誰一輩子待在大醫院裡開刀呢?如果開業，沒有那麼龐大的手術室作你的後盾，你要靠什麼活呢?
啊，說不定，離開大醫院以前，你們就已經可以賺夠了，嘿嘿，開開玩笑啦。
我會私下回問題。
老同學我知道了。 那我下次出國去進修整脊好了，其實我很好奇的。脊椎的關節和韌帶，肌肉很複雜，所以，應該很有可能有一些半錯位的情況，不是影像學所能顯示，只能靠推拿或復位的方式給些幫助。
整脊你應該會吧！ 這是你們的領域啊！
話說回來，看到不正常的我們敢建議開刀，沒看到不正常的有時也是需要開刀。 開完刀，成效立刻受到檢驗，壓力很大耶。 哪天開個講座吧，由中西融合的醫師開給西醫學，我一定第一個報名。
看了不少文章，發現版主還蠻會用成語的：P
外科醫師真的是一個高度消耗腦力體力及生命點數的職業，每一個處理步驟程序都有可能成為某個人一生命運的關鍵。
特別糟糕的是，病人對專業的醫療術語及疾病狀況常常處於搞不清楚嚴重性的恐慌裡，只能任由醫生做任何他覺得適當的治療與處置，所以格外需要一個能與病人充分溝通的醫生。
當然如果遇到很「權威」到幾近軍閥專制那種類型的醫生，那看病的經驗肯定是很不愉快的。至少我就是這樣。
所以我常在想，如果政府那麼喜歡做不斷重新徹底教改的話，應該加一門基礎醫學常識之類的課程，這是國民教育很需要的一環，因為誰都會上醫院，問題是，不管你是博士畢業或是社經地位多豐富的人，一進到醫院坐到診間，幾乎完全成了醫學白痴，從各種媒體坊間得來的醫療常識，可能都是錯誤且隨時會被醫護人員斥為無稽之談。
如果醫病關係要平等一點，或是醫療糾紛要降低，還是得先從全民的醫療認知嘗試水準開始提升吧。問題是，這大概得等五十年後的衛生署長轉任教育部長時，看有沒有可能達成。
花露水的文筆也很好，如果我有天決定在blog邊欄加入推薦的blogs，我會加入您的blog。
我自己也發現用了超多成語，有時想一段字句，往往用四個字的成語做結。看看哪天可以把我知道的成語都用完，或用到讀者都厭棄的地步。
這個時代已經有太多媚眾的刊物，太多弱智的媒體。我不想加入他們讓自己的心智活動轉眼被丟到歷史的垃圾桶裡。所以，要讓每個人都理解我說什麼，讓每個人看了都很快活，不是我追求的目標。
醫學的基本教育，真的很重要。今天知道小孩子三歲起要定時檢查視力的家長有多少？ 知道小孩剛生下來都是O型腿的人有多少？ 如你所說的，高級知識分子，其基本醫學知識，依然可能極端貧瘠。
hbrk55醫師您好：
在幾週前，無意看到這裡，
只是一直沒有認真的看著每篇文章，但是，今日看了，
有些感觸‧
我自己本身也是椎間盤突出的患者，
在去年六月開刀（指考前），術後的第一天就跟醫師要求出院，也就在手術後的第二天出院。那時醫師也同意了。
但是，後來因為自己本身還是學生，在出院後的第一個禮拜就爬了樓梯，結果呢？就又回醫院躺了一個半月。
很悲慘～但是後來就很乖，不曾做不適宜的動作。但這樣的我是不允許責備醫師，因為是自己導致這樣的結果。
有件事想要詢問一下醫師，術後也快一年了，近日又因為下背痛回醫院檢查，發現原本開刀的部位呈現骨融合現象，而又下面那一節椎間盤再次突出，且破裂。我想詢問一下，再什麼樣的情況下會發生再次突出的現象？以及是否所有的椎間盤突出破裂的患者接需開刀嗎？
不知道有沒有什麼建議，這是我目前現象，我已無法坐、躺、站、大概一個小時之後就完蛋了。
因為，在網站上無法得知您的信箱，所以，只好以留言的方式，希望得已得到您的原諒及包函。
我的信箱是 firstbornlawyer@yahoo.com.tw
萬分感謝 麻煩hbrk55醫師了!
已回至信箱。
發這篇post其實猶豫很久，因為總是暴露出自己手術前理學檢查不足的部份。
一個領域做久了，門診的病人又很多，久了我變成幫病人去對應我知道的疾病而非從零出發幫他看有沒有疾病。
有很多的病況其實是隱於另一個病況之下，只希望解決一個主要的卻出來一個次要的病況這種情形別常常發生。
謝謝大家的鼓勵，我選擇不做名醫，只希望這輩子行醫平穩渡過。
來自中亞的回覆
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