blog滿兩週年

常來這裡的讀者也許會納悶，為什麼我的文章多半不是脊椎醫療相關的內容，甚至有些連心事都說不上。 我自己的答案是我的執業心事往往太沈重，說了不見得為人所能理解，對自己也沒有幫助。但是最近我的blog滿兩週年了，也許應該在這個特別的時候記上特別的一筆，足證骨外科執業之難行。

去年有一個年輕人來找我，他有遠端橈骨的骨折，外地受傷，在其他醫院已經打好石膏，回來本地醫院複診。 後續的追蹤治療當中，我認為骨折雖然變形增加，但是還可以接受。 不料病人到其他醫院，卻說要開刀治療，不開刀不行。

病人在那裡開了刀，回頭向我們醫院要求損害賠償，因為我耽誤了他治療的時間，雖然他終究開了刀，但是他失去了幾個月的工作能力，這部份要我們醫院負責。 顯然病人背後有高人指點，不要我們的探視和解釋，只要金錢。 後來醫院就用小小的金錢擺平了這件事。

醫院評鑑之後，院方回頭再跟我開會討論攤還的比例。 開會的時候我強調就是有些醫師超級愛開刀，開刀的效果也沒有比保守治療好。 無奈醫院並不接受我的說法，認為我應該在當時將開刀及保守治療的優缺點兩面並呈，供病人選擇。 所以我心裡看到病人的影像所得到的第一個判斷，不必開刀，佐以我豐富的臨床經驗，並不足以在未來病人回頭投訴我的時候，證明我是正義的。

所以我必須出錢分攤賠償，這令我感到難過。

令我難過之餘，我必須要採取新的做法，防禦性的醫療。 每一個病人我現在看到的，只要有一點點可能需要開刀的，我就必須說到手術治療這個字眼。 還要謙卑再謙卑，不能替病人決定。 也許可以參看這篇：

From Medscape General Medicine
Webcast Video Editorials
The Functioning Brains of Us Physicians Should Be "Guidance Systems," Not "Books of Knowledge"
Posted 12/08/2006
F. Hampton Roy, MD

"We are a guidance system, not a book of knowledge," Dr. Lawrence Weed wrote in 1968.[1,2] Then, as now, medical information was expanding exponentially. Each of us physicians needs information sources for an accurate, complete differential diagnosis and for specific diseases.

As physicians, we do not need to carry information about lab tests, medications, or dosages in our heads. We need a reliable ready source of information to consult, and we need to be in charge of providing the patient with excellent quality of care by being a guidance system.

For continuing education and recertification, specific information is usually requested. I classify that as "book of knowledge" information, but a more relevant avenue would be to test the thought-planning process, which is the "guidance system.[3]"

In today's world of readily available information, we are at times assisted by the patient.[4,5] It is not uncommon, once a diagnosis has been made, for the patient to present to us reams of paper that include information about diagnostic tests, disease manifestations, medications, nutritional supplements, and alternative treatments. Since we are now "partners" with the patient in terms of diagnosis and treatment, we need to honor the patient's book of knowledge and provide our best guidance system. This can only increase the quality of care to the patient.[6]

With better sources of information for the patient and the doctor and a better understanding of disease processes, I feel medical care will continue to improve mostly as our guidance systems improve.

That's my opinion. I'm Dr. Hampton Roy, a practicing ophthalmologist in Little Rock, Arkansas, and a member of the eMedicine Editorial Board.

那天有個廠商來聊天，我忍不住吐苦水。 他聽完還知道我這是第一次遇到這種事情，竟然安慰我這只是個小case，他所認識的醫師，比這種情況嚴重的很多，要我不要煩惱了。

偏偏我以為，我這麼謹慎小心，始終以病人利益為出發點，怎麼可能發生呢？ 對照之下，每個說可能要開刀之後，我的刀數變多了。 我不能裡解這究竟是對我人生的諷刺，是現實的揭露，還是我真正做到了更符合這個社會價值觀的要求呢？

書評：無效的醫療—— 拆穿用藥與手術的迷思

我本身是骨科醫師，我覺得無效的醫療—— 拆穿用藥與手術的迷思這本書是很好的書，很值得大眾參考。

無論在哪一個世代，都有無效的醫療。 遠古時的巫師，中世紀的放血治療，現代呢？ 比較少嗎？ 錯！更多！

醫療很耗費資源，因此，也要考慮效益。偏偏我們週遭，有太多的醫療行為，不能帶給民眾效益，有些甚至有害。比如書中所說的，舉女性作乳房攝影為例，未做篩檢的婦女，一千名有八位死於乳癌，做了篩檢的，一千名有六位。所以檢查帶來的效果，是降低千分之二死亡率。但是在德國卻因此每年有十萬個乳房手術事後證明是不必要做的。得到的很少，失去的很多，由此可見一斑。

男性攝護腺癌用PSA篩檢也是類似的情況。這一點，即使在醫界當中，也不是每個人都知道。

這書中的立論，都有列出科學期刊為佐證，所以雖不能說就是定論，仍可說是有證據力的。 只是這些說法，一定干犯了藥商，醫界，健康事業的利益，必然遭致他們的批評。

這書最大的缺點是翻譯得太差。 書中骨科都翻譯為整形外科，我一度猜想這名不見經傳的譯者李中文先生，是不是照著日文版翻譯。後來在這裡才看到他是念德文的，也許他的德中字典是從德日字典來的。

還有很多名詞翻譯錯得離譜，比如人工關節翻譯為義肢，腰椎翻譯為尾骨，都會誤導一般民眾。 這點出版社也難辭其咎，並未找醫界人來審閱校正，使得這本書的影響力大打折扣。 否則，這本書實在是應該大力推廣，讓普羅大眾不要迷失在某些誇大不實的現代「醫學」裡。

憤怒

前天值班，因為已經農曆七月，常規手術已經少很多，所以值班並不慌亂。

大概在晚上七八點來了一位婦人，陪伴的有她先生和縈繞在腳邊的七八隻蒼蠅。 糖尿病足，兩側！ 都爛了。 我看在隔壁床的家屬都掩住鼻子，想必臭氣薰天。

本來我在看別的病人，心臟血管外科的醫師看了一下這個病人，拍拍我的肩膀，意思是全靠我了。

我靠！ 靠我就是砍腿啊！

可是病人不願意開刀。 所有的醫師都說要開刀，病人卻不願意開刀，社會大眾且聽我陳訴，醫院裡不會有一科收你的。 病人不要，先生不決定，要等弟媳婦決定，真怪。

我說你們是不是錢的問題，又說不是。

到了子夜家屬姍姍來遲，社工詢問之下，果然是沒有錢開刀和住院。 在醫院出面掛保證幫他們想辦法的情況下，終於下了手術同意書，住院開刀。

半夜開這種刀，心情已經很鬱悶，因為截肢是我最最最不喜歡的手術。 有一側還有些希望，所以只截一部份。 我一邊清洗傷口上的頭髮，沙土，草藥，痂皮，一邊想到我去年出國宣教，到一個貧窮的國度。 同樣的病情，我為那裡的病人禱告，因為他們絕大多數人沒有錢接受手術。

現在輪到我自己的同胞？ 台灣是怎麼了，讓我們的弱勢族群，不敢在第一時間到醫院治療，及至病入膏肓，進了醫院的門檻，還猶豫能不能住院接受手術？ 我們這麼快已經成為馬可仕時代的菲律賓了嗎？ 開這台刀我好憤怒。

健保應該讓這些真正困難的人，完全免費就醫。 有錢的人本來就應該多付一點，因為多付一點，並不會影響生計，不會買不起奢侈品，財富連一個零頭都影響不到，卻能讓更多人能活下去。 有很多人還要規避付出的一點點健保費，真是可恥。

Babe, you really turn me on!

恐怖的惡夢結束，醫院終於可以恢復正常，我們的醫療工作也可以重新再上軌道了。

要讓一個醫院，兩千多員工，從思想，觀念，行為，到制度，大幅度改變，醫院評鑑太有效了。 醫院這隻大怪獸被評鑑搞得活跳跳，像隻馬戲團裡在皮鞭前面跳火圈的老虎。 但在這其中，其實有很多荒謬的規定和對應，令人不忍卒聽。 身在其中，更是疲累到了極點，對意志和身體都是很大的考驗。

比如病歷的書寫，以前是專科助理書寫，我們蓋章。 後來改成要簽名，後來改成同時要簽名要蓋章，名字前面還要加個VS。 每一個處方都要如此行，每一個同意書，每一個說明書也是。

我的工作，終於成為文書為主，開刀為輔。 倘若不如此，後果不堪設想。

昨天花了一整天開了一台長刀，每四個小時，病人要加一劑抗生素。 流動小姐說，你能不能幫我簽個名？

簽名？ 我在開刀耶！

住院醫師幫我到加護病房處理一個病人，開了處方也簽了名，小姐呼叫我，能不能拿我的章來蓋，不然領不到藥。

蓋章？ 我在手術台上耶！

諸君別問我後來事情如何解決，或者我那開刀的病人開完如何。 那時真的很煩。

醫院評鑑終於結束了－－－聽說一定會過，是星巴克的店長告訴我的。 她說昨天叫了兩桶咖啡，今天叫了三桶，意思是他們的咖啡一定讓委員們滿意。 我們的談話在哈哈笑聲中結束，說，

「 搞不好委員根本忘了我們這家醫院的名字，但是會說，那個城裡有星巴克的那家醫院。」

高級人力

去年開刀房裡有一位很資深的護理人員要離開，去幫忙家裡開素食餐廳，兼便當外送。 她是一位類似護理公務員的員工，雖然沒有高深的學問，但總是默默工作。

刻意找她問起，才知道她離職的原因並不是她自己或者家庭的緣故。 她並非不滿意待遇，不是與同仁們不合，而是她的學歷不夠，只有高職護校畢業。

身為一個開刀房的刷手護士，需要多高的學歷？

醫院說，為了醫院評鑑的要求，我們的護理人員的學歷是一個考核的標準。 醫院鼓勵在職的員工參與進修，利用下班的時間，去拿學位。 高職的去拿專科，專科的去拿大學。 我們科裡已經有專科助理師今年拿到在職進修的大學學位了。

為了醫院說，如果沒有進修學位，醫院考慮不再與她續約，她也去參加了考試。不過，她一考試全身都不舒服，無法應付。 她知難而退，與其被辭退，她主動離開了這個十幾二十年的工作崗位。

我很驚訝，鼓勵她留下來。我認為基於勞基法，她沒有犯什麼錯，醫院不能隨便解雇她。 也許她也計算開素食餐廳比較好，還是離開了。

我一向服膺國父所說的人類互助。人類進化之主動力，在於互助，不在於競爭。 大家每個人進步一點，社會就進步。 但是如果用制度苛求勞工，讓勞工不得不退出勞動市場，那就是率獸食人。

每個人的生活都應該平衡，為了學歷，可能會犧牲家庭生活，與孩子和先生的相處時間。 進入社會之後，進修固然重要，家庭更重要。 每個家庭都幸福一點，社會才會幸福。如果拿到了學位之後，結果薪水沒有增加，做的工作內容也沒有改變，究竟是誰得利呢？

醫院！ 還有制定這種制度的人絕對的權威。

我還是對這位離職的護理人員感到不捨，她能做的，絕對比一個剛專科畢業的護理新人要多得多，而如果這種制度繼續下去，等到專科畢業生嫻熟了開刀房一切的作業，恐怕也已經不符合評鑑要求，必須有大學學位。

這有個底嗎？ 多高級的人力，算是夠高級呢？

昨天主任語重心長的告訴我們大家，如果要繼續保持我們教學醫院的資格， 每一科要有一個部定講師，每年要有四分之一的主治醫師發表文章登在醫學文獻上。 否則，我們要被取消教學資格， 成為服務型的醫院。 這不可能吧？ 我們又沒有醫學院，研究部門，實驗室，去哪裡弄部定講師和寫文章？

想要把刀開到禪境的夢想一下子毀滅了，台灣是個文憑至上的地方，這點果然沒錯。 加上海島型競爭思維，果然除了唸書之外，沒有別的可要求。

脊醫師

有位讀者dwangaa來函，問我對有關脊醫師的意見和看法。 說真的，我對Chiropractic的了解，並不比我對月球來得多，恰巧前一陣子，中醫同學轉寄來一封email，是中華民國醫師公會全國聯合會在立法院的說帖。 我讀來覺得信而有徵，所以將之貼在這裡，當作我所了解的起點。

凡事都可以有多面的意見，如果脊醫師（這名詞哪一年出現的啊？）氣盛理足，歡迎給我們一些具體有證據力的意見。

如果引起辯論是好的，但是不要有人身攻擊，不可以謾罵。 我會很樂意將大家的意見（如果有的話，我相信像我這麼閒常常blogging的脊椎外科醫師甚少），轉貼在本文裡面，成為當代俊彦對此議題的記錄。

脊醫師法草案將於3/22在立院進行審查會議，本會籲請會員遊說立委給予強力杯葛以爭取公道

為保障民眾之健康與生命安全
堅決反對「脊醫師法草案」之立法

前言

　　立法院院會於94年11月4日提案「脊醫師法草案」交付衛生環境及社會福利委員會審查，該法案為20多位權貴子弟特別量身立法，只要修過國外「脊醫」學分就可成為醫師，挾政治力企圖跳過「教、考、用」體制漂白密醫，嚴重傷害民眾醫療品質，為確保全國2千3百萬民眾生命健康安全，中華民國醫師公會全國聯合會等11個醫學專業團體聯合陳情，堅決反對該法案之立法，庶免影響全國民眾生命健康與安全，我們反對該草案之理由為：

1、冒用「醫師」頭銜，誤導國人，後患無窮：

　　美國雖有「手療師（Chiropractor）」之專業，但是在美國的「手療師（Chiropractor）」是不能開藥、不能注射、不能開刀的，因此不能稱之為「醫師（physician）」。Chiro的希臘文是「手」的意思，practic的希臘文是「操作」的意思。因此 chiropractor的正確譯名是『手療師（ Hand Practitioner）』，絕不是『脊醫師（Physician of the Spine）』。雖然Chiropractor在美國亦稱為「Doctor of Chiropractic」（簡稱D.C.），但這個「Doctor」指的是「學位」，不是「職業」。例如在美國的「驗光師」給的也是Doctor學位，叫作Doctor of Optometry（簡稱O.D.）；美國某些州對「自然草藥師」給的也是Doctor學位，叫作Naturopathic Doctor（簡稱N.D.）。難道這些人來到台灣還要為他們立一個「驗光醫師法」、「自然草藥醫師法」嗎？「手療師（Chiropractor）」一旦擁有「醫師」頭銜，除了醫療本身的嚴重暇疵外（後述），尚牽涉到兵役、保險、訴訟等開診斷書的問題。想想看，我們該不會請一位驗光師開診斷書，證明有重度近視而不用當兵吧？因此「手療師（Chiropractor）」若冒用「醫師」頭銜，將嚴重誤導國人，後患無窮！

2、誤用「脊」椎專業頭銜，誤導民眾，無所適從：

　　如前述，「Chiropractor」正確的字義是「手療師」，絕不是「脊醫師」。國內對目前現有的三種醫師（醫師、牙醫師、中醫師）的名稱與執業規範得相當清楚，完全沒有模糊空間，並符合民眾的期待。例如有牙齒的問題，我們會毫不猶豫的去看「牙醫師」；想以中藥調養或作針灸，我們會毫不猶豫的去看「中醫師」。但是所謂的「脊醫師法」一旦通過，民眾的認知將是：脊椎有問題就該看「脊醫師」。如此問題就來了：如果病人脊椎長了腫瘤或因車禍造成脊椎骨折找「脊醫師」求診，但「脊醫師」只會手療，不會開刀拿掉腫瘤或固定脊椎骨折的部位（更糟的是，「脊醫師」可能根本沒診斷出腫瘤或骨折），又得轉診至骨科醫師或神經外科醫師處診治，嚴重延誤治療的時機。
　　國內有關脊椎領域已有骨科、神經內科、神經外科、復健科與中醫傷科等五大科別做完整的醫療照護，實在想不透為何還要推動名不正言不順的「脊醫師法」？「脊醫師」的名稱會嚴重誤導民眾，讓人無所適從。我們再次重申：「Chiropractor」正確的字義是「手療師」；絕不是「脊醫師」。

3、訓練不足，必然誤診，民眾生命保障堪憂：

　　脊椎相關症狀（如背痛）之診斷，首要在排除內科或外科疾病（如惡性腫瘤、骨折、感染等），以免造成誤診。然而「手療師（Chiropractor）」的訓練背景，全然無內科學與外科學相關課程（連基本的概論課程也沒有）。以此訓練背景，授予「醫師」頭銜，置民眾生命安全於何顧？須知手法治療是有一定風險的！尤其是頸椎的手療危險度最高。頸椎的手療最令人擔憂的併發症就是造成頸部椎動脈（vertebral artery）血管壁上的血栓掉落，形成梗塞型腦中風。美國有個由頸椎手療受害人所架設的網站（首頁www.neck911usa.com），參觀其網站可以瞭解頸椎手療併發症的真貌。網站中收集了美國歷年來因「頸椎手療（neck manipulation）」導致死亡或腦中風等重大傷病的文獻。文獻中有記載的案例共有277件，其中有162件係由手療師（chiropractor）造成，佔58.5%（162÷277＝0.585）！一旦有腦中風症狀，第一時間的急救是否及時且適當，是決定病人生死的關鍵。然而「手療師」沒有急救的能力，更不會使用急救藥物，實難想像此法若貿然通過，民眾生命安全之保障安在？。

4、國情不同，不可張冠李戴：

　　「手療術（chiropractic）」起緣於美國，創始者D.D. Palmer是一位沒有醫學背景的磁場引導師（美國本土的民俗療法）。他在1895年「無意間」發現了「手療術」。此手技是否適合國人體質？可能對國人會產生甚麼副作用？療效是否符合本國醫療體制下的經濟效益等？到目前尚無任何評估報告。在缺乏專業評估與風險評估的情況下就貿然立法，會有圖利少數人之嫌。美國的「手療師（Chiropractor）」因為在1987年的「反托拉斯法」的官司獲勝而爭取到獨立執業的權利。但此官司的結論是「法律同意民眾可以在沒有醫師的處方下接受手療師的手療。」就好像在我國做國術館的推拿不需要醫師的處方一樣，絕對不是指「手療師」的地位等同「醫師」。在亞洲只有一國兩制的香港政府，其立法機構被誤導，讓手療師（chiropractor）以「脊醫」的頭銜註冊。至於醫療水準較好的日本，其國會議員的頭腦就很清楚，不會制定類似香港「脊醫」的奇怪法律。事實上每個國家都有其本土國情，不可強迫他國建立不適用的法律。例如我國因為特有之國情而有「中醫師」之專業，但中醫師在美國僅能考「針灸師（acupuncturist）」的執照，並不具有醫師的身份。相同的道理，一個發源自美國本土民俗療法的「手療師（Chiropractor）」要來台灣升格為「醫師」－－衡情論理，實難讓人心服。

5、「骨關節錯位（subluxation）」，沒有科學證據：

　　以上談的是普羅大眾的實務面，接著來談談醫學的專業面。按「脊醫師法」草案內容第十二條條文與說明中所載之「骨關節錯位（subluxation）」與「脊骨錯位徵候群（vertebral subluxation complex）」兩者係「脊醫師」業務範圍之主要依據。事實上手療術（chiropractic）當初的創始者D.D. Palmer也搞不清楚自己做的是什麼東西，因此借用骨科醫師用的subluxation（半脫位）這個字來描述病人的問題所在。可惜的是，一百年後的今天，雖然美國政府花了大把鈔票請學者們作研究，還是沒辦法證明「骨關節錯位（subluxation）」與「脊骨錯位徵候群（vertebral subluxation complex）」的存在，更遑論將它們的定義說清楚、講明白。看病就像是用一個不準確的羅盤在大海中航行，何時才能到達彼岸？手療師（chiropractor）常自詡「觸診（palpation）」的工夫一流，可以「摸」出脊椎那一節有問題，並把它調整歸位。姑且不論「調整歸位」是否真有其事，幾乎所有的科學研究報告都顯示不同的手療師作觸診檢查，彼此之間的吻合度很差；套句統計學上的術語就是「信度（reliability）」很差。換句話說，十個手療師去摸同一個病人的脊椎，可能會有十種答案。在醫療上的不一致性尚且如此，若牽涉到兵役、保險、訴訟等事務，其爭議性實不敢想像。有關手療術（chiropractic）的客觀評析，可參考「美國國家反健康詐欺委員會(National Council Against Health Fraud)」的網站：www.ncahf.org以及「美國偽醫審視基金會」的網站：www.quackwatch.org。網站中收錄了有關手療術（chiropractic）的論文共兩百多篇，值得參考。

6、業務重疊，包山包海，侵犯其他專業，嚴重破壞醫療生態：

　　按脊醫師法草案內容第十二條條文：
　　脊醫師之業務與治療範圍為「骨骼、肌肉、神經系統之診斷，檢測與治療。」，此與本國骨科醫師、神經科醫師、神經外科醫師、復健科醫師、家庭醫學科醫師、與中醫傷科醫師之業務重疊。
　　脊醫師「並得應用冷敷、熱敷、電刺激、超音波、牽引及其他治療措施如營養學、心理治療…..」等，此與本國物理治療師、營養師、臨床心理師之業務完全重疊。
　　脊醫師「得應用X光、電腦斷層、核磁共振、驗血及驗尿等必要檢查以協助診斷與治療。」，此與本國醫事放射師、醫事檢驗師之業務完全重疊。
　　「脊醫師」包辦了至少十種不同專業的業務，明顯侵犯了其他專業的領域，嚴重違反專業分工的精神。一個法律若不能促進國內各醫事團體的合作，反而挑起中西醫界的全面撻伐，這種法律是否是個好法律？是否還值得花時間去討論？答案不說自明。

7、國內目前執行脊治療等相關醫事人力已相當充裕，無立法之迫切性

　　國內目前執行脊治療等醫事人力團隊包括外科醫師、復健科醫師、骨科醫師、神經科醫師、神經外科醫師、神經脊椎外科醫師、脊骨矯治醫師、家庭醫學科醫師、中醫師、中醫傷科醫師、物理治療師（生）、醫事放射師等近5萬人（如附件），人力已相當充裕，未來更有過剩之虞，實不宜違反比例原則為少數人之利益量身立法，破壞醫療體系之和諧發展。

8、企圖以政治手段跳過「教、考、用」的合理途徑，違反社會公平正義
　　大凡國內各重要專業人員的合法執業都是依循「教、考、用」的合理模式。先有相關的學校與科系，再有相關的證照考試，最後定出執業的規範予以妥善管理。尤其醫師這個行業，攸關民眾的生命安全，更是輕忽不得！依據「脊醫師法」草案的主張，不必讀台灣的醫學院，不必考醫師執照，只要修過國內外「脊醫」學分，通過新的「脊醫師」考試，就可擔任醫師。與現存的西醫師、中醫師、牙醫師，並列醫師。台灣的醫師法明明規定醫師要讀醫學院，考醫師執照，受醫師專業訓練，否則不能稱為醫師。為的就是避免民眾混淆，以保障其生命安全。為了讓少數到國外學習「手療術（chiropractic）」的留學生在國內能夠開業，企圖以政治運作跳過「教、考、用」的合理途徑，就授予「醫師」頭銜，過程實在離譜！

　　我們並不反對國內有新興行業的誕生，但是名稱與定位要名符其實，該行業要切合國人需要，並應依循「教、考、用」的合理途徑來培養。為了少數人的開業利益就逕行立法授予「醫師」頭銜，不但違反社會公平正義，更嚴重戕害民眾的生命安全保障。

愛滋病

愛滋病在台灣已經很多病例，但是幸運的（？），我還沒有遇過（？）。

今早開個刀，麻醉醫師悄悄跟我說，病人看起來怪怪的，藥物濫用，關係複雜，長期咳嗽，肝功能異常。勸我給病人測個HIV。

他在講的時候大家手邊的工作都停下來，我還看看我手套上的血。 那時也只有請手術同仁多多注意，不要出現扎傷。

愛滋病造成我醫學倫理上的混淆。 以病患的角度，他們爭取不要在健保IC卡上加註記，以免受到不公平的醫療待遇。 好像，我們醫界的人，不能主動在病人告知我們之前知道病人有愛滋病似的，要等病人親口告訴我們。

比如這個病人，我要開Anti-HIV的檢查單，似乎還得要偷偷地開。 萬一病人問我抽什麼血，我真不知道該怎麼回答。

反過來說，如果測起來是陽性的，我該怎麼告訴病人呢？ 第一句該說什麼？

「 嗯，你可能有愛滋病喔！」醫生帶著試探的語氣說。

「 喔，是嗎，我早就知道了。」病人很冷靜地回答。

「 你為什麼不早一點告訴我？」醫生有點激動了。

「 醫生，你為什麼沒有經過我的同意就給我測愛滋病毒？」病人抓到醫生的把柄了。

啊！

真是怕了

這是我們國內目前的使用成癮性麻醉藥品的醫師注意事項，與我之前post的，翻譯成中文的，在美國的規範，真是天差地別。


為了給病人更足夠的止痛效果，要好多文書工作，還要擔心會不會哪天被視作不當使用，遭到衛生署的處罰。 上次我去參加院內的麻醉藥品管理委員會，聽他們說四個月申報一次，報了二十五個病人，結果通過的，只有兩個。

希望國內止痛的觀念，能夠早一點進步。美國的東西不一定是最好，不過他們也有藥物濫用的問題，如何控管藥物的不當散布，要比約束醫師（看那些行政程序其實真像是一種懲罰）來得更重要。

醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病人使用成癮性麻醉藥品注意事項

1. 醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病人（以下簡稱該類病人）長期使用成癮性麻醉藥品，除應遵照行政院衛生署訂定之麻醉藥品臨床使用規範外，應依本注意事項之規定辦理。長期使用係指連續使用超過十四日或間歇使用於三個月內累計超過二十八日。

一之一、本注意事項所稱成癮性麻醉藥品係指含Morphine、Codeine、Opium、Pethidine、Alfentanil、Fentanyl、Propoxyphene、Buprenorphine及Nalbuphine等成分之製劑（如附表一）。

2. 醫師應在使用其他藥物及方式控制疼痛無效後，始得考慮為該類病人長期處方使用成癮性麻醉藥品。
3. 該類病人需長期使用成癮性麻醉藥品時，應轉介至醫學中心或至少聘有麻醉(或疼痛)、精神、神經、內科及外科等專科醫師之區域級以上醫院進行診斷、評估及治療。
4. 前項醫院院內應成立「麻醉藥品管理委員會」，負責疼痛治療之用藥教育，使用病例之評估、審查及追蹤等。委員會之組成至少應包括麻醉(或疼痛)、精神、神經、內科、外科等專科醫師及藥師。
5. 該類病人經主治醫師認定需長期使用成癮性麻醉藥品治療時，應會診麻醉(或疼痛)、精神及相關科，各科應於六個工作日內完成會診，一致同意後始得繼續使用，會診期間醫師仍可繼續使用藥品；若有爭議，則應提報「麻醉藥品管理委員會」討論，同意後始得繼續使用。
6. 精神科醫師會診該類病人時，應評估下列事項：

1. 其精神狀態，是否合併有精神疾病需要處理。

（二）其過去藥物使用史或其他藥物濫用史。

（三）其社會心理學功能。

7. 主治醫師經適當會診程序，認定該類病人需長期使用成癮性麻醉藥品時，醫師應告知使用該類藥品可能產生之副作用及服藥時應注意事項，經該類病人同意後，填寫病人同意書（如附件一）留存病歷。
8. 長期使用成癮性麻醉藥品之該類病人病例，診治醫院至少應每四個月提報「麻醉藥品管理委員會」評估、審查，並將審查結果列入病歷。

八之一、該類病人長期使用成癮性麻醉藥品，不論病人是否曾中斷使用，最少每半年應重新填寫「病人同意書」及會診精神科，如診斷有所改變，則應隨時重新填寫及會診。

9. 使用藥品應以口服劑型為主，當該類病人不能口服或口服效果不佳時，可改用針劑；每次處方口服藥以兩週為限，針劑以一週為限，使用針劑者於再處方時應繳回前次用畢之空安瓿。該類病人應親自回診領藥，惟行動不便者，經醫院內居家護理或社工人員訪視後，不在此限。
10. 該類病人每次回診時，醫師至少應就下列事項詳細評估並記錄：

（一）疼痛狀況。

（二）藥品相關之副作用。

（三）生理、心理之功能及狀態。

（四）藥物相關之異常行為。

十一、該類病人經發現有囤積藥品之跡象，如於同期間應診於其他醫師或醫院、診所領取麻醉藥品，或行為 異常時，應即進行瞭解並提報「麻醉藥品管理委員會」作成處置。其情節嚴重者，得停止給藥。

十二、診治醫院應每四個月將使用、停用成癮性麻醉藥品之該類病人資料向管制藥品管理局及當地衛生局列報，以供建檔、管理。病人資料至少應包括姓名、出生年月日、身分證字號、診斷、使用藥品、用法用量、用藥起止日期及主治醫師姓名及其管制藥品使用執照號碼等。新個案另應檢附「新個案列報表」（如附件二）。

十三、醫師為非癌症病人或非該類病人長期使用成癮性麻醉藥品，皆屬不正當使用。

手術後的說明

今天一共開了六台手術直到剛才。 一台接一台，沒有什麼停歇的時間。 有個病人懷疑有盲腸炎，有三個病人討安眠藥吃，就不算在時間裡面了。

第一台的手術開始得很晚，這是因為因為評鑑的關係，有很多程序增加了。 反覆確認病人身分，反覆確認部位，反覆解釋麻醉和手術風險。

中午聽到術前單位說，我們第一台病人的家屬跑進來問怎麼開那麼久，哪知道我們已經送病人至恢復室，都預備開第二台手術了。 雖然病患家屬等候區有電腦螢幕顯示病人動向，還是有些人不會看。

我也喜歡開完刀之後去門口跟家屬說說話，什麼手術順利，或者這幾天是危險期之類的。 就像電視上演的那樣，一點不差。 不過，我發現那是理想，常常我們工作多，不能分身去解釋，只能開完刀再去病房訪視。 可是如果像現在都深夜了，大家還是好好睡覺，我們明天再聊吧。

只是納悶

為什麼 Dr. Fraud420 對於健保新規定，產婦要求剖腹產需自費，還沒有意見呢？

以賽局理論分析醫病關係

這篇文章是來自去年六月台灣醫界的文章。 丁景俊醫師是高雄市健仁醫院家庭醫學科的醫師。 這篇文章用經濟學的觀點分析醫療產業及醫病關係，我特別欣賞當中的實力不對等的賽局：醫病關係之半合作賽局，所以我將它用粗體字表示。 仔細讀下去，還蠻有趣的。

台灣醫界 2005,6月,第48卷第6期

醫事廣場

超越傳統賽局理論解析醫界各種現象

丁景俊


　　賽局理論 (game theory) 是經濟學之重要學理，二次大戰後被廣泛應用為各種政經決策之分析工具，是一種策略性思考之系統知識，可以廣泛應用在人生的各種際遇上。其中也包括醫療產業、醫病關係等，賽局理論大師約翰．納許 (John F. Nash) 開創「不合作賽局」之分析架構，提出所謂「奈許均衡解」(Nash eqilibrium)，使賽局理論之實用性大增，因而榮獲 1994 年諾貝爾經濟學獎。

　　醫師曾經是一種倍受敬重的職業，早期的醫病關係傾向「合作賽局」之機制，也就是以道德、信賴與愛為基礎，隨社會風氣日趨功利，醫病關係亦轉向「不合作賽局」的方向移動，也就是比較以自利、猜忌與貪為基礎。

　　其實，不論是以「合作賽局」或「不合作賽局」之分析架構來解析目前醫界的各種現狀都不免失之偏頗，以醫病關係為例，目前醫病之間所呈現的賽局關係是一種介乎「合作賽局」與「不合作賽局」兩種極端之間的關係。歷經多年的研究，我把這種關係重新定義為「半合作賽局」，是超越傳統賽局理論的新解，其基礎雖然如同「不合作賽局」的在所謂利己，卻同時也期望能與參賽的對手們互利共榮，這又有點「合作賽局」的精神。

　　十多年前，當我還在某醫學中心擔任實習醫師時，有機會與為數眾多的其他實習醫師共事，我發現真正絕對自私和絕對無私的人都是極端的少數。對於某些被公認為「很自私的人」，我總會先對他們釋出善意，從而發現絕大部分人受了我的恩惠之後，在我亟需幫忙時都樂於相對地報答我，證明這些人其實「拿人一升」心裡，亦想著要「回報一升」。大部分人既不想吃虧，也不想白佔人便宜。「不合作賽局」的理論假設人性本惡，拿人一升了還要貪圖再拿一斗；而「合作賽局」者是「性善論」以給人一升不求回報，二者都應該是極少數，而實務上「不合作賽局」的理論比「合作賽局」較具有實用性，因為當人類面對著陌生的賽局對手時，往往升起了過度的心理防衛機轉，從自利猜忌開始。但是當時間的因素加入了彼此的互動，讓賽局從靜態的單一事件發展成為動態連續性狀態且預期所謂「無窮重覆」時，逐漸的理解與信任使人的心態從不合作往合作的光譜移動，這種中間過渡的狀態，仍以自利為基礎，卻有推己及人於希冀共存互利。大多數的團體，包括醫院之院際互動，院內之勞資關係、醫病關係等等都應視同為一種「半合作賽局」，才能合理地解釋其中發生的種種現象。

「半合作賽局」之動態連續性特性及其「互利均衡解」

　　在各種人際互動當中，大多數團體是以程度不等的「半合作賽局」之關係運作，而其主要的因素在於「後會有期」，也就是說用賽局理論的專用術語而言是呈現一種「動態連續性」，並預期「無窮重覆」的狀態。一般所謂重義氣的人，其實是把為數較多的人納入自己「半合作賽局」互利共榮的考量範圍內，而所謂「換帖的」就用來稱呼參賽成員們彼此，而一個「半合作賽局」之運作要能穩定持久互利共榮，其成員間之互動必須朝向「互利均衡解」之極大值。在「不合作賽局」理論中有所謂「奈許均衡解」，指的是在自利猜忌的基礎上，參賽者不再有偏離此均衡解之誘因。然而這個解答未必是彼此互蒙其利的「理想解」，反而經常會陷入所謂的「囚犯困境」(prisoner's dilemma)。「囚犯困境」是奈許的老師普林斯頓大學數學教授塔克 (Albert Tucker) 所提出，最簡單的例子，就是將兩個囚犯隔離偵訊，如皆坦承犯行，考量其悔意各判刑三年，如皆拒絕承認犯行，因缺乏證據也只好放人，但萬一有一方認另一方不承認時，不承認者加重其刑重判六年，承認者不但予以放行還給他一筆賞金，對兩人而言最好的情況是雙方都否認犯行。但因隔離偵訊，囚犯都會推想對方一旦承認，而自己卻堅持否認，就要倒大楣，而如果自己承認，對方否認，那麼自己就賺到了，萬一對方也承認，一起關三年，也總比被出賣了關六年好。結果因推想對方可能會承認，而選擇以「承認」為優勢策略 (dominant strategy)，結果兩人失去對自己最有利的機會 (理想解)，都選擇了次佳結果 (均衡解)，陷入這種矛盾就稱為「囚犯困境」。在「不合作賽局」中參賽人數愈多，互信基礎愈弱，愈容易陷入「囚犯困境」。但是「半合作賽局」之「互利均衡解」同時也會是賽局的「理想解」，特別是在「動態連續性賽局」預期「無窮重覆」之運作之下。舉例而言，四位醫師相約看電影，其中一人不太想看，其他三人都很想看，姑且把很不想看到很想看視同一個連續性光譜帶從 -5 至 +5 予以量化分析，則此次事件之「半合作賽局」之靜態「賽局解」是 (+5×3)＋(-2×1)＝13，反之一位很想看的拉著三個不太想看的作陪其「賽局解」是 (+5×1)＋(-2×3)＝-1，前者是「均衡解」亦是「理想解」，後者則是不穩定的非理想賽局解，例子中的 +5 或 -2 指的是賽局之「個體值」，當團體繼續互動此類的賽局不斷運作下去，歷經一段時間累積出來的「靜態賽局解」之總合稱為「動態賽局解」。運作良好的「半合作賽局」其連續性「動態賽局解」應朝向最大正數是為「動態均衡解」，並且其中參賽者個體之「個體值」總合亦必須皆為正數，才符合「半賽局」之「自利」與「共榮」兩大原則。當個人參加一個「半合作賽局」若反而使「賽局解」之正值降低，證明此人被剔除在賽局之外，賽局可以獲致更高的「均衡解」，則此人被迫疏離這個團體的機會很大。若個人加入一個「半合作賽局」並經連續動態性運作後，即使能為整個團體創造出更高值的「賽局解」，自己卻累積出了負數的「個體值」，則此人主動離開賽局之機會很大。若這樣相互犧牲奉獻之關係恆常出現，久之必累積而成負數的「動態賽局解」。所以愛與犧牲不應過度強調，偉大的情操應該備而少用，僅止在迫不得以的「臨界狀態」下偶而為之。平常生活應秉持與人互惠之原則，以小而有效率的付出，謀取團體最大的「均衡解」。某些集結烏合之眾的各種組織團體，常常引發內訌，早早破局，是因為參賽者皆以「不合作賽局」之心態進入需要「半合作賽局」運作的團隊，大家爭著吸取養分當寄生蟲，吝於付出，組織自然瓦解。茲就「半合作賽局」於醫界之實務運作，列舉說明。

醫學生製作「共同筆記」之「半合作賽局」

　　我當醫學生的時代，班上同學為了應付考試有聯合製作共同筆記的制度，這樣一個班級可視同一個「半合作賽局」多數人的目標是自己考得好成績，同時也期望同學們不要有人被當，符合利己與共榮的原則，「共同筆記」最初有兩種制度：1. 是由全班中某 100 人輪流分段負負，假設寫共同筆記的人因要付出更多時間，所以讀書效率對執筆人而言是 -1 的「個體值」；若筆記整理得好，其他同學因而受惠，讀書效率上得到 +1 之「個體值」，本次靜態賽局之「賽局解」為 (-1×1 人＋[+1]×99 人)＝98，但設若共同筆記寫得不好，同學們反蒙其害，讀書效率變成 -1，則「賽局解」變為 (-1×1 人＋[-1]×99 人)＝-100。假如這個班級有一半的同學寫不好，則大家輪流寫過 100 次筆記後其連續性「動態賽局解」是：(-100×50 次＋98×50 次)＝-100，出現了負數證明並非「均衡解」，效果也不好。於是很快被第二種方案所取代，那就是精選共同筆記寫得特別好的約 10 人輪流執筆，並由其他同學共同支付合理稿酬，有了稿酬的補償執筆者之「個體值」由無償的 -1 提升為有酬的 +1，而同學們亦保證讀到好的講義，「個體值」皆得 +1，單次「靜態賽局」之「賽局解」為 (+1×100)＝100。同樣輪流 100 次為 100×100＝10,000。很顯然的，第二案才是「均衡解」及「理想解」。證諸實務，後來行之有年的制度，果然都是第二案。

各科醫師共同參與社區活動之「半合作賽局」模式

　　某社區醫院之院長為家醫科醫師，他的社區工作成效卓著，關鍵在於全院各科醫師皆予以「家庭醫師化」，共同分擔服務的工作。假設每次外出服務的醫師，因為這額外的工作即使略有補償其「個體值」是 -3，但如果這是個 20 位醫師的醫院，其他醫師因為院譽之提升而得到 +1 的「個體值」，則單次外出之「賽局解」是 (-3×1 人＋1×19 人)＝16，每人各輪一次後「動態賽局解」為 16×20 次＝320。是「均衡解」亦是「理想解」。較諸某些醫院單純想要仰賴主動熱心的醫師，這種輪流的制度因合乎「半合作賽局」之精神，更能取得成功。

醫院之間競合之「半合作賽局」

　　假設某一地區有實力相當之四個醫療院所，則其間競合可視同一種「半合作賽局」，當 A 院提 出某項經營策略可以為 A 院帶來 +5 之利益，而對 B、C、D 各造成 -1 之損害時，其「半合作賽局解」為 (+5＋(-1)×3)＝2，這意味著當 B、C、D 也相繼提出這類策略時，動態賽局總和為正數，是為「均衡解」，是良性競爭。但假設當 A 院評估某項經營策略可為 A 院帶來 +1 之利益，卻為 B、C、D 各帶來 -1 之損害，其「賽局解」為 (+1＋(-1)×3)＝-2，動態賽局總和為負數，當院際發生這種只顧眼前近利，不顧他院死活的惡性競爭時，各院可謂「互蒙其害」。所以若是依循「半合作賽局」之均衡法則，這個評估帶來負數的策略便不被採納。

實力不對等的賽局：醫病關係之半合作賽局

　　醫病關係是典型「實力不對等」、「訊息不對等」之賽局，醫師在此是策略之強勢主導者，所以說「醫師是一種良心的事業」，但醫師畢竟不是聖人，完全不計譭譽和收入的畢竟是少數，多數的醫師一方面希望自己日子過得好，也期望把病人都照顧好，可以說符合我所界定的「半合作賽局」關係。雖說「視病猶親」是每位醫師的理想境界，但實務上醫病關係若尚未建立穩固的互信基礎，「好心沒好報」的下場也是導致醫師對於陌生的病人傾向選擇「感覺很好」的治療，對關係親近的病人才傾向選擇「實際有效」的治療，綜合醫病關係存在之種種因素，其半合作賽局之賽局解可表示如下列模式：(信任度＋療效×親密度) ＝賽局解。今醫師面臨兩種治療策略之抉擇 A 感覺較無效實際有效之療法，B 感覺有效實際較無效之療法。其中親密度高的病人，不會因為療程的感覺好不好而影響對醫之信任度，故當醫師選擇策略 A 之治療其賽局解為 (0＋2×2)＝4。選擇策略 B 時賽局解為 (0＋1×2)＝2。策略 A 為均衡解。假如是陌生疏遠的病人，策略 A 因病人感覺不好將使信任度降為 -1，當採 B 治療時感覺不錯信任度提高為 +1。A 策略之賽局解為 (-1＋2×1)＝1。B 策略之賽局解為如下：(+1＋1×1)＝2。此時策略 B 為均衡解。這個半合作賽局之模式說明了信任度、療效和親密度是醫師決定治療策略之決定性指標，同時也詮釋了醫病關係愈親近，醫師愈傾向實際有效之治療策略，值得動不動以「訴諸法律」威脅醫師的人三思。

賽局範圍與雙重均衡解：高貴用藥之實例

　　臨床上有許多療效不明確之高貴用藥造成健保龐大的負擔，醫師如何把關關鍵在於醫師心中有沒有把全民的福祉納入半合作賽局的範圍內。

　　一、當醫師只把自己和病人列入「半合作賽局」之參賽範圍時其策略比較如下：
1. 一般用藥 (A1＋B1)＝C1
2. 高貴用藥 (A2＋B2)＝C2
A 代表醫師利益，B 代表病人感受，A2 > A1, B2 > B1 是故賽局解 C2 > C1，C2 為均衡解。醫師傾向高貴用藥。

二、當醫師病人連同全民利益考量在內時，參賽者範圍擴大，此時策略分析改為：
1. 一般用藥 (A1＋B1－D1×N)＝C1
2. 高貴用藥 (A2＋B2－D2×N)＝C2

　　D1, D2 代表納稅人負擔，N 代表納稅人總數，則雖 A2 > A1 且 B2 > B1 但因 D2 > D1，N 又是個很大的數值故 C2 < C1，此時 C1 是均衡解。證明只要醫師的心中有全民，必不願浪費醫療資源。這個例子比較有趣的一點是當 C1 出現時對應之醫師「個體值」 A1 小於 A2，也就是「自利」與「互利」是有「策略衝突」的，當我們把「半合作賽局」視同由「不合作賽局」過渡到「合作賽局」間的連續性帶狀光譜時，當發生此種策略衝突時，醫師的策略選擇取決於他的良知是傾向自利之「不合作賽局」或利他之「合作賽局」，簡單說就是「醫德」。

醫院中勞資關係之半合作賽局解析

　　一名醫師加入一所醫院之醫療團隊，是為了創造互利雙贏的局面，其半合作賽局模式 (醫師利得＋醫院利得)＝賽局解。故當 A 醫師從甲院跳槽乙院時能得到較好的發揮，較佳的利得時模式如下：
1. A 於甲院 (2＋2)＝4
2. A 於乙院 (3＋3)＝6

　　於乙院可得較佳之均衡解，A 傾向跳槽。針對 A 醫師意欲跳槽至乙院，甲院亦有不同策略選擇：
1. 當 A 於甲院而言具有不可取代性時甲院可能提高 A 之利得予以慰留 (3.5＋0.5)＝4。
2. 當 B 醫師可以取代 A，則甲院可能選擇任用 B 以取代 A (2＋1)＝3 其創造利得之能力或許不如 A，但甲院一方面可以取得更好的醫院利得，一方面免於破壞市場行情。

政府衛生機構及健保局在賽局中之仲裁者角色

　　「半合作賽局」具有「無窮重覆」之動態連續性特色，是故政府在賽局之進行中應適時扮演阻止陷入賽局困境的仲裁角色，醫療產業不能任由資本主義自由經濟原則，放任市場惡性競爭，更不能奢望藉助合作賽局之道德勸說解脫「囚犯困境」，只有落實有效的計劃經濟制度，一面承認人性之自利傾向，一面相信在自利的基礎上也有利他的善意，是一種「半合作賽局」，才能夠找出解決之策。

「半合作賽局」之「策略衝突」與化解

　　當「半合作賽局」之「利己」與「互利」兩大目標，不能夠在一次「靜態賽局」中同時達成時，此時參賽者會陷入究竟追求更大的「利己」還是更大的「互利」之策略衝突當中，此刻決定賽局走向的有以下幾大要素：
1. 主導賽局者的實力及訊息透明度
比如前例中開立高貴藥品的醫師是有實力左右賽局的主控者，且因行為不公開，很難觸發其他「參賽者」之報復策略，便有可能傾向利己。
2. 「偏離均衡」之誘因
假設個體選擇策略 A1 可讓團體獲得 C1 之賽局解，個體選擇 A2 可讓團體獲得 C2 之賽局解，其中 C2 > C1 又 A1 > A2 則稱為「策略衝突」，但若 C2 遠大於 C1，A1 只稍大於 A2，則「利他」的誘因很大，反之 A1 遠大於 A2，C2 僅稍大於 C1 則「利己」之誘因增大。
3. 「半合作賽局」參賽者間的親密度
比較一所家族醫院與一所財團醫院，當個人與團體產生「策略衝突」時，一般而言家族醫院傾向以團體為重，財團醫院則容易先求自保，此即賽局成員間之親密度有別也。

「策略衝突」之實例探討

　　某科有 5 位醫師，欲舉辦墾丁旅遊需 1 位醫師 A 留守。半合作賽局模式為 (-2＋5×4 人)＝18，A 對旅遊興趣不大故留守是 -2 之犧牲，參與是 +2 的快樂，若改由其他人留守是 -5 之犧牲，參與是 +5 的快樂，則其賽局解變為 (-5×1 人＋2×1 人＋5×3 人)＝12，比較旅遊辦不成時賽局解為 0 而言。前後兩種留守模式皆可接受但以 A 留守之「策略衝突」較小，且「賽局解」更高，所以實務上，懂得「賽局精神」的排班醫師通常會安排「不愛旅遊」的醫師為旅遊活動留守值班，另安排「不愛開會」的醫師為科裡參加全國大會時留守值班，而思想僵化的排班醫師表面上運氣好壞大家照輪，其實可能造成意料不到的不公平。

　　傳統之賽局理論中，「不合作賽局」太強調「自私」與「猜忌」，「合作賽局」太強調「道德」與「零和遊戲」，由以上所舉的諸多醫療產業的實例中，不難發現實際運作的賽局經常是介乎其間的「半合作賽局」。

　　有人把環保意識之抬頭認為是道德重整成功，其實不如視為一種互利共榮之「半合作賽局」之連續動態性運作—想亂丟垃圾卻沒丟，是為了交換「別人也都別亂丟垃圾」，讓自己的未來留得一個青山在。有想要插隊的衝動卻仍乖乖排隊，是為了交換「人人都別插隊」，換得一列流暢的動線，其中不見得有多少「道德」或「愛」的成分，換句話說，插隊若是神不知鬼不覺便仍有隨時發生的可能。然而這種妥協亦不同於「不合作賽局」，「半合作賽局」之所以強過「不合作賽局」即由於少了一點墜入「囚犯困境」的猜忌，所以願意排隊，強調「公德心」，文明社會中隨處可見這類「半合作賽局」之運作。某些標榜著道德與友愛的團體，實際維繫團結的是一種基於互利共榮而定的「內規」，藉由對「叛徒」的懲治來維繫所謂的「義氣」，換取彼此免於互陷「囚犯困境」的生存空間，是故黨派、公司、球隊、朋友、家族等各種社交團體主要之運作模式總不脫離「半合作賽局」之精神，當個體自團體中脫離可以使自己得到更大利益 (如前例「醫師跳槽」之情況)，或者團體在某個體脫離後反而產生更大利益 (如台諺「養老鼠咬布袋」的情況)，那麼這時的「賽局解」尚未達到「均衡解」，必待進一步重組。

　　我們一般所謂「人脈廣交陪闊」的人，往往是能夠與各種不同屬性的成員共組各種「半合作賽局」，並達成穩定之連續動態性「均衡解」。

　　「半合作賽局」既是定義為由「不合作賽局」至「合作賽局」間之過渡狀態，則同屬於「半合作賽局」模式之各種不同的團體，便有些比較傾向「不合作賽局」有些比較具備「合作賽局」之精神，所以如果以前述提及之醫界各種關係做為實例將之羅列在賽局之「合作度光譜」上，其間之競合關係當可更為一目瞭然。

半合作賽局之合作度光譜圖 (圖1)

　　由真誠之人所共組的「半合作賽局」隨時間之考驗將逐漸往「合作光譜」之「合作賽局」高合作度方向移動，反之，偽善之人經時間之驗證將反向往低合作度之「不合作賽局」方向移動，一個運作良好的「半合作賽局」可以使得賽局參賽者彼此互蒙其利，醫界種種競合並非「非輸即贏」的「零和遊戲」，更不是純粹的商業行為，面對醫界面臨的種種困境，有人期望訴諸道德與愛，辦法卻是不切實際，有人援引傳統賽局理論在商業競爭上的成功經驗，希望移植在醫療產業，卻是忽略了醫師們的理想性和自我期許。

結　語

　　當年 Albert Tucker 發現「零和賽局」的局限性而提出「囚犯困境」，從此開闢了一條全新的解決之道，我如今同樣有感於傳統之賽局理論在醫界這樣特殊的生態系中所遭遇的瓶頸，乃大膽提出「半合作賽局」之解釋模式，希望能為目前醫界的困境，提供一個可能的詮釋和解決之道。