骨科急診完全求生準則（未完）

日前父親出了車禍，脛骨骨折，人在台北，是弟弟告訴我的。 在連絡的過程中，我發現平日沒有這樣經歷的人，一旦遭逢意外，真是會手足無措。 而我也急著想要把我知道的，想要知道的，趕緊與台北的家人溝通，以便把握時間，不要在任何的關鍵上有了差池，影響治療的結果。

我因此動了將這些重點寫下來的念頭。

當你接到一個電話，告訴你，你的家人出了車禍，現在躺在醫院裡，可能要立刻開刀，請你：

1. 確定這是不是詐騙集團的電話。

2. 確定之後，覆誦病人現在的醫院和地點，多半在急診室。

3. 如果是交通事故，報案了沒有？ 一定要報案，不然將來權益會遭受很大影響。

4. 確定家裡處理的 key man，能放下手邊工作，聽得懂醫生的話的（EQ和IQ越高越好），趕快到病人身邊去，幫忙照顧病人，並且處理相關的事情。

5. 如果連絡得上在事故現場或在救護車上的病人，提醒他問救護車司機送往哪家醫院。 當然依照病人受傷的地點，救護車要送病人到責任醫院去。 但不是完全不能改。 差不太遠的醫院，救護車還是可以送的。 台灣的醫院幾乎每個都掛急診的招牌，可是其中的品質差別甚大。 輕傷無所謂，重傷絕對要找好醫院。

6. 在急診的檢傷區，有資深的護士小姐坐鎮，負責初步判斷病人病情的嚴重度，引導病人到急診適當的區域就診。並且記下病人的主訴。 所謂主訴就是病發或事發的經過。 這裡所說的話，被記錄下來之後，將來都是保險公司理賠的依據。我曾有個病人，喝醉酒，回家爬陽台摔落，送到急診室，病例上呈現病人跳樓自殺，因而保險公司再三刁難。 在這個關口上應該神智清楚，保護自己的話，該說的說，不該說的別說，以免將來麻煩很多。

7. 受傷之後，病人不要吃東西也不要喝水。 以免決定手術之後，又要為了足夠的空腹時間才能麻醉，花很長的時間等候。

有專人抵到急診室之後，也被告知有骨折的情況，請你：

1. 保持冷靜，做幾個深呼吸，醫師會等候你的回應，將醫師所說的部位，左右邊，再確定一次。。

2. 一定要向病人和醫師兩方確定，還有沒有其他可能的傷害。 比如頭部，胸部，腹部。 這些其他相關的傷害容易被忽略，常常一開始症狀和徵候都不明顯，卻是比骨折和外傷更容易致命。 如果你看到急診醫師把病人全身摸過一遍，這裡壓那裡扣的，你大概可以確定這個急診醫師已經留意這些情況。 但你多問，或者將病人的情況提供給醫師，總是自保的手段。

3. 確定病人有沒有患肢神經和血管的問題。 血液循環暢不暢通，有沒有痲痹或者癱瘓的狀況。骨折很容易診斷，照一張X光片就可以。 但是如果合併了神經血管的問題又不幸被忽略，麻煩可就大了。 你總不希望開完刀才被發現骨折接好了，但是血管堵住了或者神經受傷了。 到底是開刀前就有而沒注意到，還是手術中才出現，還是手術中傷到的呢？

4. 骨折以軟組織受傷的程度，分為閉鎖性（只有骨折，沒有傷口）和開放性（骨折碎片岔出傷口，與外界相通）。 閉鎖性比較單純，恢復比較沒有併發症。開放性則不然，感染率高，有時還要做軟組織重建轉肉，轉皮辦的手術，甚至有些還要接血管。

當醫師告知你有骨折，你可以照上述順序1,2,3,4或者4,3,2,1問他問題，他一定知道你是頭腦清楚的人。 然後，我們才討論，要不要開刀。

骨折要不要開刀很難三言兩語道盡，即使同樣是骨科資深的醫師，不一定每個人對同一個病人有同樣的見解。 但願你有機會找到第二意見，不過意外發生，人在急診室，要找到其他醫師的意見沒有機會，這也是為什麼找一家名聲卓著，不會浮濫開刀的醫院這麼重要了。

常見的骨折，多半不需要開刀的有：
1. 鎖骨中段骨折。 遠段骨折開不開頗有爭議。

2. 腳踝處的外踝骨折。如果內外皆骨折，會影響關節穩定度，必須開刀。

3. 髕骨（就是膝蓋前面的小骨頭）骨折，沒有移位，膝關節還伸得直，可以打石膏治療。

4. 大多的骨折如果只是一點小裂痕，保護就好。 可以用石膏，石膏護木，護具。 但是老人的髖部骨折，即使只是小裂痕，甚至X光片看不出來，做了核子醫學骨骼掃描才看得出骨折，還是開刀固定才好，以免骨折移位，變成大手術，老人家受苦。

5. 關節內骨折如果碎片高低差在一公釐之內的，可以不開刀。 但有時開刀固定是為了早一點可以活動。

6. 單純的月非骨骨折，不開刀。 單純的尺骨骨折，如果移位不超過一半，可以保守治療。


哪些多需要開刀呢？
1. 長骨的骨折（橈骨，尺骨，股骨，脛骨）而且移位或變形，多須開刀。 肱骨除外。

2. 多處骨折，建議都開刀。這樣恢復活動力快。

3. 開放性骨折，要在六小時之內清創，沖洗傷口，以免細菌滋生，造成骨髓炎。

4. 近端脛骨骨折比較容易出現腔室症候群（compartment syndrome），要在六小時內行筋膜切開手術減壓，才能減少後遺症。

這些是我個人的心得，也是在我醫院處理的原則。 因為我想到什麼寫什麼，必然還有未周到之處，以後我會繼續修改補充。

經過醫師詳細但是匆忙的說明，聽得似懂非懂的時候，要簽手術同意書了。 你應該注意醫師在手術同意書上的聲明，這是醫師應當提到的：

1. 須行手術的原因，步驟，範圍，手術的風險及成功率及輸血的可能性。

2. 問醫師有哪些替代方案？ 不照醫師的方案，有什麼後果？ 醫師心裡有定見，不過病人的情況百百種，不一定就只能依照醫師的提議做是非的選項。 特別是年紀大的，骨質特別疏鬆的，合併嚴重內科問題的比如洗腎病人，肝硬化病人，癌症病人等等，有時候開了刀反而效果不好，併發症一大堆連累生活品質，甚至減短壽命。 或者有些人的功能要求很高，比如年輕人的腕關節，值得積極一點，開刀可能會更好。

3. 預期手術後可能出現之暫時或永久症狀。

4. 你可以問醫師所有可能的併發症，可是我以一個醫師的角度告訴你，這個問題反而是最不重要的。大略可能的併發症，知道就好。 少見的併發症，講也講不完。 我曾有病人開痛風之後死於胰臟炎，開脊椎死於腦瘤，完全不相關的範圍。 所以那種要過馬路，擔心紅綠燈，卻被天上掉下來的飛機打死的併發症不知道也罷。

5. 相關的資料，交付病人。 這會是一些你要花好多時間，看也看不全懂的資訊。

好了，命運至此，似乎開刀是比較好的抉擇。 護士小姐會拿一大堆文件給你簽，你該有的權益並不會因為你簽了什麼除外條款而受損，中華民國的法律還是挺健全的，所以該簽的就簽吧！

有些病人或家屬不習慣負責，所以雖然業經醫師的解釋，也同意開刀治療，卻不敢簽同意書。 有的說要等大兒子，有的說要全家到齊，反正不能負責。 當然每個家庭有他的文化背景，倫常關係，也許他擔心事後有個三長兩短，會被家人批評。 不過換個角度想想，這個人在急診有什麼用呢？ 前面所說的key man，他的責任必須能夠扛到這裡。

提醒大家，醫師在為你手術之前，必須為你的手術部位做標記。 在擬行手術的部位周圍，畫一個圈表示大概的範圍，還要簽上他（她）的大名（目前衛生署要求至少是英文名字的縮寫）。 這樣可以減少開刀開錯部位。

接下來，是誰要開這個刀呢？ 我們在急診室遇見哪個當班的醫師，大概就是給他開刀了。

我們可有選擇的權利嗎？ 抱歉，絕大多數沒有。 這點我們以機會再說。

病人推進了手術室，還有麻醉科的醫師出來解釋病情，麻醉方式和麻醉風險。 我勸各位，把話聽進去！ 不管怎樣的解釋，大概就是這樣的內容：

再怎樣簡單的手術和麻醉，都有風險。 風險的意思是帶給病人額外的病痛，甚至死亡。








待續

父親受傷了

十六號那週末值班，接到台北來的電話，原來是父親出了車禍，送到亞東醫院。

任我平日再怎樣習於處理外傷骨折的病人，在這個時刻也難保持鎮定。 確定病情之後，拜託在台北的學長，他們的骨科主任陳文質醫師為他開刀。 一切盡都順利，今天出院了。

謝謝亞東醫院的醫療團隊的照顧，在每一個關鍵的時刻都做了正確的處置，使得父親的傷勢穩定下來，現在開始復原。 謝謝！

الجزيرة نت

قناة عربية إخبارية تعمل على مدار اليوم. يمكنك مشاهدة بث القناة من خلال الموقع.

這是最近開始的半島電視台的標題，寫些什麼？ 我不確定，不過，讓我看到了。而且我會去找它的英文資訊來看。這是它的英文首頁：

Al Jazeera English

最近法國也出了一個全天候的新聞台France 24，要與CNN互別瞄頭。 有法文，英文，還有阿拉伯文。

在我的邊欄裡面， BBC Chinese 是以英國為觀點的中文世界新聞，我也喜歡看。

因為我已經厭倦了以美國為中心的新聞觀點，也不喜歡看國內的新聞。

如果有一天，我們的聯合報，中國時報，商業週刊等等，也能在網路出英文，法文，阿拉伯文，俄文，西班牙文的內容，還有RSS，不知道該有多好。

如果有一天，我們的有線或無線電視新聞台，或者公視，也能出全天候的國際新聞，自己採訪的，自己語言，偶而配上英文或其他文的，並且在網路上同時發佈新聞，那就是我們的文化有優勢的時候了。

我們缺人才嗎？ 這麼多大學生畢業沒工作，碩士搶大學生的頭路，我們不缺人才， 只是沒有人帶頭做。 鴻海錢那麼多，沒想到自己已經是資本家，竟然去做恐龍玩具！ 怎麼不投資電視台呢？你要是國際媒體的老闆，美國總統都要重視你了。

那好吧，誰要來作我們台灣媒體，甚至中文媒體的第一名呢？

他，扭轉1億人命運

本期商周的文章，很好看。 講的是今年諾貝爾和平獎的得主的故事，一個人的努力，改變一億人貧窮的命運。

他，扭轉1億人命運

也許有人想走另一條路，可以看這個，紐約時報的文章。 講的是一個醫師離開臨床工作，到美林證券去當經理人賺大錢。 我看了只有讚嘆，：

Very Rich Are Leaving the Merely Rich Behind

blog滿兩週年

常來這裡的讀者也許會納悶，為什麼我的文章多半不是脊椎醫療相關的內容，甚至有些連心事都說不上。 我自己的答案是我的執業心事往往太沈重，說了不見得為人所能理解，對自己也沒有幫助。但是最近我的blog滿兩週年了，也許應該在這個特別的時候記上特別的一筆，足證骨外科執業之難行。

去年有一個年輕人來找我，他有遠端橈骨的骨折，外地受傷，在其他醫院已經打好石膏，回來本地醫院複診。 後續的追蹤治療當中，我認為骨折雖然變形增加，但是還可以接受。 不料病人到其他醫院，卻說要開刀治療，不開刀不行。

病人在那裡開了刀，回頭向我們醫院要求損害賠償，因為我耽誤了他治療的時間，雖然他終究開了刀，但是他失去了幾個月的工作能力，這部份要我們醫院負責。 顯然病人背後有高人指點，不要我們的探視和解釋，只要金錢。 後來醫院就用小小的金錢擺平了這件事。

醫院評鑑之後，院方回頭再跟我開會討論攤還的比例。 開會的時候我強調就是有些醫師超級愛開刀，開刀的效果也沒有比保守治療好。 無奈醫院並不接受我的說法，認為我應該在當時將開刀及保守治療的優缺點兩面並呈，供病人選擇。 所以我心裡看到病人的影像所得到的第一個判斷，不必開刀，佐以我豐富的臨床經驗，並不足以在未來病人回頭投訴我的時候，證明我是正義的。

所以我必須出錢分攤賠償，這令我感到難過。

令我難過之餘，我必須要採取新的做法，防禦性的醫療。 每一個病人我現在看到的，只要有一點點可能需要開刀的，我就必須說到手術治療這個字眼。 還要謙卑再謙卑，不能替病人決定。 也許可以參看這篇：

From Medscape General Medicine
Webcast Video Editorials
The Functioning Brains of Us Physicians Should Be "Guidance Systems," Not "Books of Knowledge"
Posted 12/08/2006
F. Hampton Roy, MD

"We are a guidance system, not a book of knowledge," Dr. Lawrence Weed wrote in 1968.[1,2] Then, as now, medical information was expanding exponentially. Each of us physicians needs information sources for an accurate, complete differential diagnosis and for specific diseases.

As physicians, we do not need to carry information about lab tests, medications, or dosages in our heads. We need a reliable ready source of information to consult, and we need to be in charge of providing the patient with excellent quality of care by being a guidance system.

For continuing education and recertification, specific information is usually requested. I classify that as "book of knowledge" information, but a more relevant avenue would be to test the thought-planning process, which is the "guidance system.[3]"

In today's world of readily available information, we are at times assisted by the patient.[4,5] It is not uncommon, once a diagnosis has been made, for the patient to present to us reams of paper that include information about diagnostic tests, disease manifestations, medications, nutritional supplements, and alternative treatments. Since we are now "partners" with the patient in terms of diagnosis and treatment, we need to honor the patient's book of knowledge and provide our best guidance system. This can only increase the quality of care to the patient.[6]

With better sources of information for the patient and the doctor and a better understanding of disease processes, I feel medical care will continue to improve mostly as our guidance systems improve.

That's my opinion. I'm Dr. Hampton Roy, a practicing ophthalmologist in Little Rock, Arkansas, and a member of the eMedicine Editorial Board.

那天有個廠商來聊天，我忍不住吐苦水。 他聽完還知道我這是第一次遇到這種事情，竟然安慰我這只是個小case，他所認識的醫師，比這種情況嚴重的很多，要我不要煩惱了。

偏偏我以為，我這麼謹慎小心，始終以病人利益為出發點，怎麼可能發生呢？ 對照之下，每個說可能要開刀之後，我的刀數變多了。 我不能裡解這究竟是對我人生的諷刺，是現實的揭露，還是我真正做到了更符合這個社會價值觀的要求呢？

我想他一定是有病

我認識一個人，是我的朋友，他是個男人。

他很奇怪，基本上他對每個女人都很友善，不管社會地位是高或低，長得美或醜，身材好或壞（我要替他強調，身材好或壞這句是我在寫本文的時候，不經過他的同意安上去的）。

所以他的年紀雖然和我們同事都差不多，但是在醫院各處都有很好的名聲，人家都說他親切。 走到哪裡，他認得人家名字，別人也都跟他打招呼。 我確信，在他的人際關係小宇宙裡，一定是很和諧的。

可是最近他發現他有一個特質，有時候對周遭女人的某些言行舉動，變得無法忍受。 也許外表不動聲色，內心卻對這個人反感到了極點。 似乎還能應對幾句，私底下感覺待在她旁邊，真是一秒鐘也不願忍受。

比如最近一個開刀房小姐，手術中掉了器械，五十分； 又只說了一句不得體的笑話，零分。 從此被他三振出局，連打招呼也是淡淡的。

「問題在人家是無辜不知情的呀！」

他這麼告訴我的時候，我也是這麼想。 不只一次他來找我說他對這個現象有多困擾，我認真望著他深棕色的眼眸，聽他愁容滿面講到這個那個女人如何讓他在心裡面立刻翻臉。 同情他之外我愛莫能助，以和諧人際關係小宇宙的成員眼中評定他，有病，零分。

三商巧福牛肉麵

醫院有一家三商巧福，前一陣子又雇了新員工，就在往門診的路上我看見一位年輕的女生，穿著他們的制服，發放原味牛肉麵一碗只要五十九元的特惠券。

人群來來往往，年輕的員工不敢直接走到人前，遞出廣告單張，滿臉猶豫和膽怯。 沒有人的時候，也是盡責站在那裡，好像時間到了算完成工作，才能離開。

想到我和她的工作性質相近，她要發完傳單，我要看完門診病人，並且時間到了才能走，都是應對陌生人，我就覺得有義務幫助她。 每次經過，都跟她討一張，希望她能快快完成這個枯燥的差事。

就在我的口袋裡裝了五六張傳單之後，大概她的初訓練已經完成，調往店裡，開始招呼客人。 有天下班晚了，我去吃晚餐，點了一碗牛肉壽喜飯。 八十五元的售價，算七十七元，那是員工價。

我本來不指望下班的時候，穿著便服，能夠獲得優待。可能是我跟她打招呼的次數夠，因此留下我是院內員工的印象，使得買飯時能少付幾元，這算是意外的收穫吧！

乍暖還寒時候

秋末冬初，每一場雨，帶來多一點寒意。

在紐約，每逢預報大雪來臨的前夜，風雪還在路上，我已經睜著眼睛在靜夜裡守候著，是初次發現這個現象。現在，只是季風雨水要來，都令人輾轉難眠。

是該睡的時間，也缺睡眠。

我該睡了，偏偏毫無倦意，唯有心裡的眼睛仍張開著，等待那時候的來臨。

Flickr

This is a test post from , a fancy photo sharing thing.

買了flickr pro，希望能有點用處。 像是.Mac我就覺得沒什麼用，除了備份之外，其它功能我都不需要。

本來在Flickr有直接post到blogger.com的功能，因為blogger變成beta，所以設定已經無效，也要重來。

胡志強先生夫人的車禍

這場車禍經過媒體的報導，已經是非常熱門的新聞。 由病情的進展和變化，到底受傷的機轉如何，處理的程序如何，未來有沒有機會復原，我相信與我一樣從事骨科和外傷的醫師，已經了然於胸。

這事太敏感而且我們不算知道全部的病情，所以我們在此不討論，以免增加奇美醫院醫護同仁的困擾。

我覺得有三件事情可以一起討論。

一、 車禍隔天記者訪問肇事者的鄰居，他們都說肇事者是個好人，平常很乖，不是故意去撞人。

二、 昨天強制汽車後座乘客要繫安全帶的法案，十分鐘通過一讀審議。

三、 肇事者要向胡志強家人致意，被拒絕，連見面也不願意。

在台灣，這樣子的車禍，常常發生。 只不過因為這次是名人，因此吸引了大眾的目光。 也許大家沒有想到過，每天每月每年，死於交通事故的台灣人，遠比死於刑事案件的人還多。 最簡單的證明方法： 每個人都有認識的親戚朋友，死於車禍，卻不見得有認識的人死於殺人案件，對吧？

這場車禍和其他許多車禍的原因一樣，可不是起因於後座乘客不繫安全帶，也不是酒後駕車，乃是用路人不尊重別人的路權，從路肩超車，才導致這場悲劇。

轉彎車不讓直行車、龜速車佔用內側車道、逆向行車、等紅綠燈的車輛佔住路口、店家用貨物佔住路面等等，都是侵犯了別人的路權。 車子多時，應該守秩序循序前進，卻從右側超車，也是侵犯別人的用路權益，帶給彼此行車的危險性。

我在美國考駕照的時候，上的課，第一堂第一個重點就是： 馬路，是一個社交的環境。意思是說，你該表現禮讓和尊重，表現出文明。 所以我發現美國人，開車很小心，很注意規則。 我在那裡一年，沒有按過一聲喇叭。 不過一開始還沒上課拿國際駕照開車的時候，我很白目，把台灣的規矩帶過去，被按過好幾次抗議的喇叭，回想起來，對那裡的人非常抱歉。

換在台灣，在彼此耳濡目染之下，馬路是殺戮的戰場。 太多人不顧別人的感受，無論速度，車道，方向，燈號，要怎麼開就怎麼開。 汽車可以停在人行道上，機車可以逆向開，行人可以胡亂過馬路。 管你平日在鄰里之間多乖多奉公守法，坐上駕駛座隨即變成惡魔。

如果我們的國民有尊重路權的觀念，交通事故必定可以減少很多。 人命的損失，也會減少很多，這就不是什麼汽車後座強迫繫安全帶可以取代的。 然而，用路人不注意路權，是孰令致之呢？

我常想，如果有機會我做這個小城的長字輩人物，必定要實施很嚴格的交通規則，因為那可以減少很多破碎的家庭，減少青年勞動力的損失，減少很多暗夜的哭泣。 那些宏偉的市政建設，即便能通天如巴比塔，即便能創造多少重劃區的土財主，都不能給你的民眾安居樂業，彼此互信互諒的安全感。

所以一方面，胡家不見肇事者，以免在攝影機之下，寬恕說得太早被當作和解，將來權益會失去。 可是我們也知道在台灣，肇事者若不來，也會被罵得狗血淋頭，甚至最後被拳腳相向。 這不能不說是我們人民之間彼此的信任感和寬恕已經稀薄到窒息的地步。

另一方面，我要舉紐約市前市長朱力安尼為例子，他的市政，是從地鐵開始的。 他將所有的塗鴉都清掉，出現新的塗鴉，立刻清掉，由此創造一個乾淨，安全的空間，大家不以晚上搭乘地鐵為畏途。 一隻蝴蝶揮動翅膀能引起颶風，一個區域的民心好了，相信對通國都有幫助。

那麼，我們的首長們的權力用到哪裡去了呢？ 該做的事情，做了嗎？ 這類事情攸關民生，又不必花什麼錢，卻能導正風氣，教化人心。 所以我強烈建議行政首長們，開始認真指揮交通吧！ 讓你的居民知道該尊重別人而且在路上也可以受到別人的尊重，不再把馬路當作是你爭我搶的地方。 讓更少人死於車禍，免於兩家人的破碎，沒有飛來橫禍，那才是我們祥和社會的根本。