星期一, 10月 31, 2005

小叮噹是女生?

這是最新一則的床邊故事,我說我想不出什麼好故事了,兒子說,那就講這個題目吧! 然後,我又開始一邊講一邊絞盡腦汁的過程。


有一天大雄回家找小叮噹,很高興邀他參加明天班上只有男生可以參加的同樂會。 因為玩遊戲需要二十個人,但是班上只有十九個男孩,老師說,小叮噹可以一起來玩。

小叮噹說,可是他是女生耶!

大雄不相信,明明這麼多年相處,一直當他是男生。但是小叮噹堅持。 於是大雄把當年的收據和使用說明書拿了出來, 分明記載:人形機器人,性別:男。

這時小叮噹才說他是開玩笑的,要大雄別生氣,因為他不太想去參加同樂會,其實他是男生。

”那你證明你是男生,你拿出證據來!” 大雄很不爽,剛才翻箱倒櫃好辛苦,所以一聽小叮噹說是開玩笑,大雄就火大。

小叮噹說哪裡有什麼證明,說明書說是男生就是男生。

大雄發揮他追根究底的精神:”你說你是男生就是男生,說你是女生就是女生喔! 你不拿出證據來,我就把你退貨給二十二世紀的百貨公司。”

小叮噹推拒了老半天,見大雄心意已堅,只好將手放進他的百寶袋:

男生人形機器人小鳥

大雄看到小叮噹把小鳥接在兩鼠蹊中間,笑得在地上打滾。 小叮噹很難為情地說,”這樣夠了吧? 可以證明我是男生了吧?”

大雄說,你不能收起來,我要找靜香來看。 說罷打電話給靜香,要她來看個很有趣的東西。

大雄帶著靜香走上樓,把房間的門推開,只見小叮噹穿著一件紅色的短褲站在角落裡。靜香說你要我來看什麼呢? 大雄要小叮噹將紅色的褲子脫掉,小叮噹百般不願意終於脫了:

什麼都沒有。

靜香說完生氣的話走了。大雄埋怨小叮噹不配合。 小叮噹說:

”我可以證明我是男生,但是我還是會覺得害羞的嘛!”



澄清一點,故事的推演不是完全照我的安排,是照我身邊那個四歲小男孩的主意。 我並不刻意將故事包藏性別認同的寓意,實際上沒有時間,完全依靠彼此的互動來完成。 我不知道大家看這故事感覺如何,但我說到小叮噹從百寶袋拿出小鳥的時候,我們父子笑得快發瘋了。

星期三, 10月 26, 2005

父母親的責任

今天報上看到一則新聞,有一個母親將孩子口頭託付給清潔婦自己有急事出去,結果孩子偷溜到大樓地下蓄水池游泳溺斃,父母親告清潔婦,法官判清潔婦賠八百多萬元。

如果自己的孩子,在自己不注意的時候偷溜出去溺斃,恐怕一文錢沒得賠吧?
如果玻璃娃娃是父母或是哥哥自己背而摔死,恐怕沒有民事責任吧!
如果自己騎機車逆向行駛或闖紅燈出車禍使得自己載著的孩子死了,習慣上要對對方追究到底吧!

那麼父母親究竟要負多少責任? 照法官的判定,父母親不必負責任。父母親明明必須小心呵護孩子直到長大孩子們可以自己照顧自己,為什麼隨隨便便委託給人照顧,不自己想一想,這樣的委託適當嗎?如果出事了,風險能夠承擔得起嗎?

那些隨隨便便將孩子口頭託付給別人的人,不應該得到正向回饋。 清潔婦一文未取,也許怕拒絕之後會被炒魷魚,只好保持沉默,被認定是同意委託。 八百多萬賠償了什麼? 社會正義? 父母的悲傷?還是那個清潔婦的逞罰性賠償?還是對我們社會大眾的殺雞儆猴,以後不能幫人家的忙?

我覺得那種父母應該抓去關, 因為父母親應該盡最大的責任。 我不相信小孩子第一次就可以偷溜到蓄水池去,一定曾經由父母親帶過去。 一開始父母親看到沒有救生員,根本不應該帶孩子去。 結果死了卻開始追究大樓管理委員會,追究清潔婦。

我一想到這種不負責任的父母親還敢開口求賠償,就憤怒不已。 活在這個到處都想把責任推到別人身上的世界,真是厭煩!

星期六, 10月 22, 2005

D.O.A.

這篇的內容是真實的,但是最後有更正,擔心看了心情沈重請勿繼續。

今天週六,是個好日子。天氣不冷不熱,適合出遊, 適合飆車,適合喜宴嫁娶,適合酒後駕車。

說到車子我就要感慨,車子性能越來越好,車禍的人也就越慘。 兩處骨折不稀奇,三處,四處,五處的最近好多。 大人自己不小心就算了, 小孩也常常受害。

今天中午接到呼叫,一對母子騎機車出車禍,多處骨折,戴著安全帽的情況下,都有頭部外傷。 小孩才五六歲,來就是DOA( Death on Arrival),但是救回來了。 我去看他,脛骨骨折,蛛網膜下出血,胸部挫傷。肚子軟的,胸部呼吸音清楚。 為什麼來就已經死了?

我抓著小男孩的手,柔軟,溫暖,但是已經沒有意識,全身插滿了管子。機器代替他平靜地呼吸,他好像睡著一般。 他的父親已經聽過神經外科的解釋了,我小心跟他解釋小孩子的狀況,我說當然不是絕對沒有希望,我們會等他穩定之後再幫他開刀治療骨折。 他異常地平靜,不哭泣,也沒有太多的問題。 深藍色的Polo衫, 淺藍色的牛仔褲,沉默地聽從護士小姐的使喚,忙這忙那。

神經外科說,可能是受傷的時候呼吸道阻塞,所以還會有腦缺氧的後遺症。 他的媽媽有五個骨折,三個是開放性骨折,還有腦出血,也是暫時不能開刀,但是意識清楚。 一個開放性骨折我們沖一萬西西的生理食鹽水,三個我們沖了三萬。她一直哇哇叫痛。

在安慰的同時我腦海裡就會浮現平日在街上橫衝直撞的機車,逆向的,闖紅燈的,還有被汽車擠來擠去的。常常在路上開車很憤怒,也很害怕,咒罵往往脫口而出。 這對母子我當然不會去問到底是誰的不對。我的病人裡,從來沒有人承認他自己不對的。

我跟媽媽說,忍耐一下,你要為孩子禱告,因為孩子比你還嚴重。 我更同情的是男孩的父親,因為我知道沒有眼淚的背後,要多少強自鎮定和咬牙忍耐。 將妻與子都送進加護病房之後,不知道他要如何承受。

下午又是一個急救區的病人,腦出血,左脛骨骨折,又不能開刀,要先送加護病房觀察。 我為他包上石膏夾板的時候向護士小姐抱怨,今天是什麼日子! 這樣子的病人已經第三個了。 急診醫師一旁說,中午那個小孩子已經死了。

啊? 到醫院死了,後來救活送加護病房不是嗎?

是啊,還是死了。

我想起他父親那沉默的臉,想起小男孩閉著的眼睛,起伏的胸膛, 心裡真是不勝難過。


我的更正是這樣子的,隔天我到加護病房去看他的母親,原來小孩子還活著,是急診醫師說錯了。 但是認真說起來,他沒說錯,因為病人已經算是腦死,沒有任何反射,倚賴機器和藥物維持呼吸和心跳。

前一陣子不是有新聞說醫院,包括高雄榮總,到院死亡的病人還還收住院治療,簡直是浮報健保,濫用醫療資源,怎麼死人還能收住院呢? 甚至還收加護病房!

仔細一想,類似這孩子的病人,來醫院時,已經是死亡的了。 我們盡快救起他來,恢復他的心跳血壓,希望在人工維持他的呼吸和心跳一段時間之後,他的意識能回來。 所以你說他死了嗎? 經過四十八小時,有兩位神經內科或外科醫師的評估,他就可以捐器官了。

你說我們為什麼浪費醫療資源救這樣沒有希望的病人? 啊! 立法委員,健保官員啊! 這是你所不知道的,醫界悲憐上帝兒女的傳統。

星期二, 10月 18, 2005

專業的休息

上週我的右肩很不舒服,左肩後來也不舒服。 基於我的專業,我相信一定是我花在電腦前面的時間太多了。 比如說,打那篇哆啦A夢的故事就累個半死。

當身體有疼痛的時候,就是身體發給我們的警訊,提醒我們,可能有狀況了。 我過度使用我的肩膀,雖說它多半時候被我懸在那裡而不是做大車輪般的過度使用。

我最近要少用電腦。 嗯, 這篇就當我喃喃自語的宣告好了。

星期日, 10月 16, 2005

房子快好了


new house
Originally uploaded by hbrk55.
房子蓋了好久,終於做到外牆了。

你看得出這會是什麼嗎? 是純白色的石頭漆。

那天工人開始施工,將粉光過的外牆開始噴上防水層。 白色的漆蓋過水泥灰的牆面,真是美麗。 藍色的天空一片雲都沒有;秋天的空氣,傍晚時更加清爽。

星期四, 10月 13, 2005

童言童語

三隻小豬已經不能滿足兒子的胃口,現在他睡前要我說多啦A夢的故事。卡通我看得比他少耶,只好用編的,一邊講,一邊想。昨天說的故事是醬子:

有一天大雄回家一直哭,喊著要多啦A夢想想辦法。多啦A夢看到大雄膝蓋都是傷, 問他怎麼了。大雄說他常常跌倒,一個不留神,就滑倒或者甚至從樓梯摔下來。

多啦A夢要大雄小心一點,大雄說他已經很小心了,可是沒有辦法。說罷一直哭,多啦A夢被鬧得沒有辦法,就從他的百寶袋(或說預備口袋)拿出一個法寶,是個啄木鳥的模型,底下有一個吸盤:

小心啄木鳥!


大雄說,這個有什麼用處呢?能替我跌倒嗎? 多啦A夢說,你只要把它放在你的頭上, 遇到危險的時候,它就會提醒你要小心。

這麼簡單啊? 大雄說,那我就不怕危險啦,借我玩一玩喔! 說完拿了就跑。 多啦A夢在後頭說,喂! 你等一下,都還沒告訴你怎麼用呢! 大雄已經跑得不見人了。

大雄將小心啄木鳥放在頭上,它立刻站得很好,怎麼搖都不會掉。大雄看到地上有一灘積水,就要去試試。 他朝著積水走去,啄木鳥開始 ”哆” 一聲啄他的頭,一開始輕輕地,慢慢地。等到大雄靠近了,就”哆哆哆”敲得急(講故事到這裡要真的敲小朋友的頭)。

大雄很想炫耀,就去靜香家裡。 靜香知道了,邀大雄和她一群人去爬山,這樣子就不擔心遇到蛇,不怕哪裡危險會摔倒。

結果到了後山上,胖虎,小夫,靜香要大雄加入跑步到山頂的比賽。 才一溜煙,其他三個人跑遠了,只留下大雄猶豫著要不要加入。 這時當他往前走兩步的時候,啄木鳥啄了他兩下,再走,啄得更兇了,也會痛。他想前面有危險,不能再往前走,應該試試往回走。

沒想到往回走也一樣,啄木鳥開始啄個不停,慘了慘了,到底會發生什麼事情呢? 這時突然天上下起大雨,轟隆轟隆打雷把大雄嚇得半死。 大雄淋著雨還好,麻煩的是啄木鳥啄不停,想拔拔不掉,哆哆哆哆哆哆哆一路啄他回家。

大雄被啄得滿頭包,氣得要死,都是你害的,這樣子抱怨多啦A夢。多啦A夢很無奈地用啄木鳥哨子將啄木鳥收起來, 誰要你每次都不聽我說要怎麼用嘛!

兒子聽完,非常滿意,禱告之後要睡了。 突然問我:

”Daddy,你以後會不會死?”

哆! 好像那隻小心啄木鳥在我的頭上敲了一下,我必須非常小心回答這個問題。

”會啊!我們大家都會死。”我說得輕鬆,頭上卻是哆哆哆,我趕忙再加一句:

”還要很久很久啦!”還好他沒接著問我到底是多久。

”人很老的時候就會死掉,像你的阿祖已經死了,我們家的狗也死了”然後我要減輕他對死亡的莫名恐懼。

”我們常常禱告,所以死了以後會在天堂再見。就算Daddy死了也是跟你暫時分開而已,我們以後還會再見面。”

”在天堂我們會穿著白色發光的衣服,我們的身體也會發光,不必工作,不必吃東西,每天都很快樂。”

”那我們眼睛也會發光嗎? ” 好怪異的問題,我說我不知道。

”那我們應該要吃東西吧?”兒子問。

”如果我們要吃東西,就要有人種菜,養豬,養牛,抓魚,那樣的日子就很辛苦了。”

”那我死了之後會變成另外一個人嗎?” 奇怪,這不是輪迴的觀念嗎?

”你怎麼會這麼想呢? 一個人只能活一次啦,如果你死了又變成別人再活一次, 那你做我兒子之前,你是誰啊? 你記不記得?” 這對他太難回答了,他當然說他就是他。

”所以啊,我們活著的時候,不要做壞事情,心裡要有上帝。人都會死,我們死了就可以上天堂,跟我們的阿祖,小狗,好朋友又見面。”

說著說著,兒子睡著了。 能夠和孩子這樣說說故事,聊聊天,真的好幸福。

發生車禍應該怎麼辦?

我們骨科的病人,約有一半是車禍造成。 住院和門診,很多人抱怨不知如何處理。有人沒有報案,有人覺得受害者不出面沒誠意,有人覺得賠償太少。九月底國語日報有一篇少年法律的文章,提供有用的資訊,我將其文貼在這裡並提供連結,希望大家能有這方面的基本認識。

發生車禍應該怎麼辦?


==發生車禍應該怎麼辦?==

文/廖頌熙

  柯媽媽騎著機車,後座載著小兒子弘仁,準備到菜市場買菜,在穿過馬路時,一輛闖紅燈的小轎車突然從旁邊衝來,在一聲尖銳的煞車聲後,柯媽媽母子雙雙摔倒在地。柯媽媽只是輕微擦傷,而弘仁卻是被機車壓著,大腿受傷,血流滿地。
 
  小轎車的駕駛下車後,不但不認為自己闖了禍,反而大聲斥責柯媽媽不對。剛開始柯媽媽有點被對方的氣勢給嚇住了,但是看著受傷的弘仁,說什麼也不能退縮,堅持要報警,這時,對方的語氣馬上和緩下來,並且答應私下和解。對方好說歹說,就是希望柯媽媽不要報警。柯媽媽還是不為所動,堅持報警。
 
  半小時後警察和救護車來了,把受傷的弘仁送醫治療,柯媽媽隨後和小轎車駕駛到警察局作筆錄。到了警察局,對方仍然堅稱是柯媽媽的錯,甚至對於機車損壞的修理費和弘仁的醫療費也不聞不問,柯媽媽又氣又急,不知道怎麼辦才好。




請問:柯媽媽堅持報警有錯嗎?對方不聞不問,她該怎麼辦?

 

法律小教室
 
  案例中的柯媽媽當然要報警證明車禍事故,並且留下紀錄,將來求償才有依據。
 
  首先,柯媽媽可以向肇事者的保險公司申請保險理賠。依照「強制汽車責任保險法」第七條規定:「因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者,不論加害人有無過失,請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償。」也就是說,柯媽媽可以依照警方開立的交通事故證明書,直接向肇事車輛的保險公司申請理賠;縱然肇事車輛沒有投保,也可以向政府設立的「特別補償基金」請求補償。
 
  另外,柯媽媽應該在六個月內向警察或地檢署提出告訴,肇事者可能觸犯刑法第二百八十四條「過失傷害罪」規定:「因過失傷害人者,處六月以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金,致重傷者,處一年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。」
 
  還有,柯媽媽應該在兩年以內向法院提出民事訴訟,對肇事者請求損害賠償,按照民法第一百九十一條之二規定:「汽車、機車或其他非依軌道行駛之動力車輛,在使用中加損害於他人者,駕駛人應賠償因此所生之損害。但於防止損害之發生,已盡相當之注意者,不在此限。」
 
  柯媽媽如果經濟有困難,可以尋求法律扶助基金會幫助,經基金會審核通過後,由基金會為柯媽媽聘請律師打官司,協助幫忙申請保險理賠外,並且有律師出庭協助提出告訴及民事求償。法律扶助基金會全省專線02-66328282。
(本文作者現職為法律扶助基金會臺東分會執行祕書)

心靈圓舞曲
 
  意外事故發生時,受害人心裡所受的驚嚇混亂了人的思緒,加上對方如果擺出凶惡的態度時,著急、慌張、不知所措是人之常情。
 
  這時候,先大口深呼吸,穩定自己的情緒,然後打電話找警察是最好的第一步。透過公權力的介入和法律的保護,避免各說各話、爭執得面紅耳赤的情況發生。
 
  平日行事多一分小心,少一分大意;處理事情不畏懼恫嚇,不口出惡言,就能減少意外事故傷害的機會。——簡里娟

星期二, 10月 11, 2005

目前的止痛觀念

我們骨科在門診常常遇見疼痛的病人,多半一般的止痛藥加一些言語安慰就可以幫助病人止痛。 可是難免會遇見痛得受不了的病人。多痛呢? 痛不欲生! 有可能。

急性痛(比如被鐵鎚打到大拇指)痛不欲生,至少知道很快就會恢復,還可咬牙忍受。 慢性痛(比如下背痛)痛不欲生呢? 那不等於活在地獄裡面嗎?

上次林志玲墜馬,骨折血胸,醫師用了疼痛貼片,成分是durogesic,是鴉片類的Fentanyl,經皮膚吸收的強效止痛藥。 竟然有媒體說是毒品。

我最不希望病人忍耐疼痛,因為忍耐疼痛對病情沒有幫助,反而有害。 所以看門診或是治療住院手術後的病人,常常需要用上比一般消炎止痛藥更強的鴉片類止痛藥。 媒體說是毒品,可能是為了下聳動的標題,或者記者本身沒有求證其適應症,對於一般大眾造成反教育的效果。

國內使用管制類止痛藥規定非常嚴格,我猜想滿清林則徐先生地下有知, 應該會非常欣慰。 可是時代不同,對疼痛治療的觀念也不停改變。 以前對病人的痛往往忽略不管,現在知道病人不痛是病人的權利,也是醫師應該給病人的治療的一部份。

去年我看到這篇文章,非常高興。 這篇是美國聯邦醫藥委員會提供給各州立政府當作立法和修法參考的文件。 希望經由立法的途徑,使得醫師不必擔心自己的觀念過於先進,會遭受醫學會或政府的追究,而病人能夠得到良好而全面的治療。每個醫師都應該在止痛這方面學習更新的觀念,治病不止痛,或者止痛不足,依然算是治療失當。

我將這篇文章找到專人翻譯成中文, 貼在這裡,希望有志之士能夠引用,推動國內政府,醫界和民眾觀念的進步。


管制用藥用於疼痛治療之模式政策
Federation of State Medical Boards
of the United States, Inc.


本文所包括的建議已於2004年五月,獲 the House of Delegates of the Federation of State Medical Boards of the United States, Inc.,接受為政策

簡介
聯邦醫藥委員會(以下簡稱聯邦)一向致力於協助各州醫藥委員會保護其轄內公民,以及健全美國境內醫療服務之品質。1997年,聯邦開始發展模式政策,並鼓勵各州醫藥委員會及其他醫療管制單位採用其模式政策,以使病患能得到完整之治療,包括以鴉片類止痛劑治療合適之疼痛患者。聯邦感謝Robert Wood Johnson基金會所提供的研究計畫獎助,並感謝美國疼痛醫療研究院,美國疼痛學會,美國法律、醫療與倫理學會暨威斯康辛州疼痛與政策研究小組的貢獻。

自1998年四月開始,《管制藥物用於疼痛治療之模式準則》已經普遍推廣至各州醫藥委員會、各專業醫療協會、其他醫療管制單位、病患團體、各大藥廠、各州及聯邦管制單位、開業醫師及其他提供醫療服務的單位。美國疼痛醫療研究院、美國聯邦緝毒署、美國疼痛學會、各州管制用藥主管單位之美國聯盟均已接受《模式準則》。許多州也已依照《模式準則》制定其疼痛治療政策。儘管近年來對管制用藥濫用及散播的關切之意日盛,醫藥護理主管單位在改善疼痛治療品質及推廣正確疼痛治療方面的努力,已使政策有了極大的改善。

縱使目前在制定各州疼痛治療政策方面的進展,已體認到合法使用鴉片類止痛劑的需要,仍有相當多證據指出,急性及慢性疼痛的治療仍相當不足。許多末期病患在生命的最後幾週,仍然在無端忍受中度至重度不等的疼痛。基於社經、政治、法規及教育的關係,以及各州疼痛治療政策限制不一的緣故,疼痛的治療不足,使病患的生理功能及生活品質下降,已成為一個重大的公共衛生問題。導致疼痛治療不足的環境因素包括了:(1)對醫療標準、最新研究、適當疼痛治療的知識不足;(2)一種醫界的認知,認為開立足量之管制藥物處方,會導致主管機關之不必要的關切及審核;(3)大眾對藥物成癮及依賴的誤解;(4)對管制政策及程序之理解不足。此外,醫藥委員會疼痛治療政策並不是都能成功通過各州司法單位的認可。

2003年四月,聯邦成員集合起來,更新《模式準則》,以確保疼痛醫療不足的現象能得到充分的重視。修正模式政策的目的在於,提供各州醫藥委員會更新的政策模板,使疼痛治療政策能符合現行州法及聯邦法律之規定。新版的政策提到,各州醫藥委員會應將不合適的治療,包括疼痛治療不足,同樣視為偏離醫療規範。。同時,政策名稱也由《模式準則》改為「模式政策」,以更佳地說明該文件的實際用途。

模式政策的設計,是為了將下列訊息傳遞給擁有證照的人士:各州醫藥委員會非常重視疼痛治療,並認為應與醫療實務整合;鴉片類止痛劑可能是抒解疼痛所必需;將鴉片類止痛劑用於合法醫療用途之外,會對個人及社會造成威脅;醫師有責任減少管制藥物濫用及散播的可能;醫師不會因為純粹就合法醫療用途開立鴉片類止痛劑而受罰。本政策並非為了侷限或支配醫療決策而設計。

藉由這樣的主動出擊,聯邦的目標是使各地政策更為一致,並推廣足量疼痛治療,讓醫界無需擔憂違法而能由醫療專業出發進行疼痛治療。模式政策公開後,聯邦即致力鼓吹管制藥物在疼痛治療領域的合法使用,同時強調對藥物濫用及散播應加強管理。

我們鼓勵各州醫藥委員會與其所在之州司法部長合作,共同評估其所在州的疼痛治療政策及法規,確認是否有法規障礙存在,而無法有效使用鴉片類止痛劑以抒解疼痛。根據評估結果,《模式政策》已做部份修正,更強調在評估病患疼痛過程中,醫師所應負的專業及道德責任,並更新必要之參考文獻,及疼痛管理專有名詞之定義。

這份《模式政策》並不是臨床醫療指南,也不欲逾違現行管制藥物法規。
1 2004年一月,70個州立醫藥委員會中有22個的政策、法規依照《管制藥物用於疼痛治療之聯邦模式準則》來制定,有兩個州則正式採用《模式準則》。
2 SUPPORT Study Principal Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients: JAMA, 274(20) (1995): p. 1591-1598.
3 A.M. Gilson, D.E. Joranson, and M.A. Mauer, Improving Medical Board Policies: Influence of a Model, J. of Law, Medicine, and Ethics, 31 (2003): p. 128.



管制用藥用於疼痛治療之政策模式

第一節:前言

(請填入委員會名稱)基於高品質醫療服務之重要性,主張(請填入州名)人民均應得到適當且有效之疼痛治療。適當運用最新知識及治療設備,可增進為疼痛所苦之病患的生活品質,並減低與疼痛治療不足或不當相關之死亡率及醫療花費。以此政策之用意來說,所謂不當之疼痛治療包括:未治療、治療不足、治療過度、持續無效之治療。

疼痛的診斷與治療是醫療中不可或缺的一部份,委員會鼓勵醫師,將疼痛管理視作為疼痛病患(無論慢性或急性疼痛)提供高品質醫療服務的一部份,對疾病末期而受疼痛折磨的病患尤然。所有醫師都應具備診斷病患疼痛的相關知識,並知道如何選擇有效的疼痛治療,以及開立管制藥物處方的法令要求。基於此項目標,本政策希望能夠釐清委員會在疼痛控制上的角色,特別就管制藥物之使用上,以減少醫師的不確定感,並鼓勵進行較佳之庝痛管理。

不當的疼痛治療可能源於醫師對疼痛管理之知識不足。對聯邦、州及當地調查法律程序的畏懼,也會導致不當的疼痛治療。適當的疼痛管理是主治醫師的責任。因此,委員會會將不當的疼痛治療視為偏離醫療服務標準,並主動調查,但委員會了解某些類型的疼痛是無法完全抒解,並且會將治療是否符合診斷納入考量。

委員會了解,鴉片類止痛劑等管制藥物的使用,在治療因創傷或手術所導致的急性疼痛及癌症或非癌症導致的慢性疼痛上是必要的。在處理疼痛管理相關案例時,委員會將參考現行臨床醫療準則及專家評論。疼痛醫療管理應將現行臨床醫療知識、科研成果、藥物或非藥物治療,由醫師以專業觀點出發綜合考量判斷。疼痛應獲得評估,並立即治療,用藥劑量應視疼痛強度、持續程度及用藥後果加以調整。醫師應了解,對藥物的耐受性及生理依賴性,是持續使用鴉片類止痛劑的正常結果,不等同於成癮。

(請填入委員會名稱)在(請填入州名)法律規範下,擔負保護公眾健康及安全的義務。委員會了解,將鴉片類止痛劑使用於合法醫療之外,將會對個人及社會造成威脅;而不當開立管制藥物處方,包括鴉片類止痛劑,可能導致非基於合法醫療用途的用藥者之藥物傳播及濫用。因此,委員會冀望醫師能扮演醫療專業的守門員角色,以減少管制藥物濫用及傳播的可能。

出於合法醫療用途及專業醫療的角度,醫師不應畏懼委員會對訂購、開立、配方、施用鴉片類止痛劑等管制藥物的懲誡。委員會視出自健全臨床判斷之訂購、開立、配方、施用管制藥物為合法醫療用途。此類處方應以未抒解之疼痛的清楚文件記錄為基礎。就一般合理之醫療專業度之,必須原本已有醫病關係,處方開立必須以診斷及未抒解之疼痛記錄為基礎,同時必須符合各州及聯邦法令。

委員會將就可得之文件記錄,判定醫師處方之有效性,而非僅就藥物施用之量及時間長短。目的在於控制病患之疼痛程度,但仍有效保有病患之生理、心理及工作相關之功能。

對不當疼痛治療的控訴,將依個案處理。若醫療記錄文件顯示有合理之偏離政策之理由,委員會不會對醫師提出懲處。評量醫師作為是否恰當的方式,相當程度的與疼痛治療結果有關,委員會理解某些類型之疼痛無法完全抒解,並會將藥物使用是否適合診斷、病患功能及/或生活品質是否改善納入考量。

第二節:準則

委員會將採用下列準則,以評估醫師之疼痛治療,包括管制藥物之使用:

病患評估—應取得並評估病史及健康檢查記錄,並正式記錄於病歷中。病歷應記錄疼痛之性質與強度,現行及過去之疼痛治療,潛在或同時患有的疾病狀況,疼痛對生理及心理功能之影響,是否有物質濫用之歷史。病歷亦應包括管制藥品使用的適應症名稱。

治療計畫—書面治療計畫應說明治療目的,例如疼痛抒解、生理及社會心理功能之改善,以作為評估治療是否成功之用,並應說明是否計畫採用進一步之診斷評估或其他治療。治療開始之後,醫師應視患者個別醫療需求調整藥物。依疼痛原因及疼痛與生理及社會心理功能減退之相關程度,其他治療設備或復健計畫可能亦屬必需。

告知同意及治療合約—醫師應與患者、患者指定之人士,若患者缺乏醫療決策之能力,則應與患者之監護人或代理人討論使用管制藥物之風險與利弊得常。盡可能的情況下,患者應只由一位醫師及一家藥房取得處方。若患者為藥物濫用高風險群或曾有物質濫用之歷史,醫師應該考慮就醫病雙方簽署書面合約,列出患者之責任,包括

¡ 應要求進行尿液/血漿藥物含量篩檢;
¡ 拿藥的數量及頻率;
¡ 會導致停藥的理由(例如違反合約)。

定期複核—醫師應定期複核疼痛治療計畫,並更新疼痛原因或病患健康狀況之相關資訊。疼痛治療管制藥物之繼續使用或修正,有賴於醫師對病情進展是否達成治療目的之評估。對治療滿意之回應包括病患疼痛程度降低、功能增進、或生活品質改善。應監控功能改善或退化之客觀證據,家屬或看護提供的資訊也應列入評估患者對治療反應的考量之內。若病患反應不佳,醫師應評估繼續使用現行治療計畫之正當性,並考慮使用其他治療方式。

諮詢—必要時,醫師應願意將病人轉診,進行額外之評估及治療以達到治療目標。對藥物誤用、濫用、散播之高風險群患者應特別謹慎。對曾有物質濫用歷史或併有精神失調之患者更應特別注意,應謹慎監控、記錄,並應向治療此類患者之專家諮詢,或將患者轉診至專家。

病歷—醫師應詳實記錄下列資訊
1 病史及健康檢查結果
2 診斷、治療及實驗室醫檢結果
3 評估及諮詢
4 治療目標
5 風險及利弊得失之討論
6 告知同意
7 治療
8 用藥 (包括日期、類型、開立之劑量與數量)
9 用藥指示及合約
10 定期複核

病歷應即時更新,並妥善保管以備隨時抽調及複核。

符合管制藥品法規—開立、散佈或施用管制藥物,醫師必須擁有所在州核發之執照,並符合適當之聯邦及州法規。關於管制藥物之相關規定及適用之各州法令,醫師可參見美國緝毒署發行之醫師手冊及(任何由各州醫學委員會所核發之文件)。

第三節:定義

就準則之目的,各專有名詞之定義如下:

急性疼痛—急性疼痛意指對有害之化學、熱、物理刺激之正常且可預期之生理反應,通常與健入性醫療程序、創傷及疾病有關,通常僅維持有限之時間。

成癮—成癮是一種原發、慢性、神經生理性的疾病,其發生及展現形式受到遺傳、社會心理及環境因子的影響。其典型行為包括:無法控制的過量藥物使用,即使有害也仍然不斷強迫性的渴求其使用。藥物的耐受性及生理依賴性,是持續使用鴉片類止痛劑的正常結果,不等同於成癮。

慢性疼痛—凡超過一般急性疾病或傷癒時間後,仍持續發生的疼痛,稱之為慢性疼痛。慢性疾病可能與急性或慢性疾病有關或無關,可能是長達數月乃至數年的持續性或間發性疼痛。

疼痛—一種令人不快的感官及情緒經驗,與實際或潛在之組織受損有關,或可用此類受損來描述。

生理依賴性—生理依賴性是一種生理適應狀態,徵兆及症狀具有藥物專一性,突然停藥、急劇降低劑量、血液藥物濃度降低、施用拮抗劑都會導致症狀出現。生理依賴性本身並不等同於成癮。

偽成癮—一種將病患尋求症狀緩解之行為,誤判為上癮病患對藥物之索求的症狀。病患尋求症狀緩解的行為,在施行有效之止痛治療後將會消失。

物質濫用—物質濫用意指非醫療目的而使用該物質,或為處方之外的理由而使用藥物。

耐受性—耐受性是一種因規律使用藥物,而使藥效發揮之所需劑量不斷增加或劑量不變但藥效下降之生理狀態。鴉片類止痛劑治療過程中,耐受性不見得會顯著發生,而且不等同於成癮。

星期一, 10月 10, 2005

味道

這不是辛曉琪的歌,我要說的是生活中的一個味道,不常遇見。

如果你看過我之前的post聽我描述開刀像是開飛機,你可能覺得太遙遠,無法想像。 我前幾天忽然又發現另外一個比喻,相信更多人能夠理解。

我曾經帶小孩子去學做肥皂,才知道原來氫氧化鈉加了油脂不是立刻完成肥皂,要等一週才會皂化完成。 因而在洗碗的過程中,這樣相反的化學反應就出現一次。

其實我因為工作忙碌的關係,很少洗碗。 但洗碗真的是有助於思考。這一個動作,單調乏味,但是要出點力氣,當中經過一些化學變化,達到你的洗乾淨的標準。 日復一日(如果你算是一般勤勞的標準)洗不完,有時候很想逃脫不管,多半卻不能如願。 為了成就短暫的乾淨,你會把自己弄髒。 這就是洗碗。

在洗碗的過程中,除了廚房的標準味道,如油煙,清潔劑,辛辣調味料之外,空氣中還漂浮著一種引導人類精神昇華到至高無上地步的妙藥,那就是洗潔精將碗盤上的油污乳化,混雜了廉價石化芳香劑的味道。

你不信洗碗有助於思考? 你洗洗看就知道! 這麼一小段勞心勞力單調乏味的過程,不能離開雙腳所站的位置,非洗完不能離開,先要把自己弄髒才能把碗盤弄乾淨,可以做很多很多的比喻,可以使人心無旁騖深思宇宙人生的大道理。

對我而言,比如一週看四次門診,一次門診就算五十個病人好了,一個月要看八百個病人,一年要看將近一萬個病人。 一個月算開刀三十檯好了,一年要開三百多檯刀。 每次看門診,開刀,都像是洗碗,或坐或站在同一個地方,聞著病痛的味道,希望自己的參與,有助於解決病人痛苦的解除。 但是,我會不會把碗給打破呢? 當然! 當然可能!

人畢竟與碗不同,至少,碗洗了一百次,外表看不出來,而有些人的病是醫不好的,越醫還越糟糕。 我最近發現我的心腸似乎變硬了,是不是領悟到有太多事情我幫不上忙,不應該涉入太多? 連前幾天我在值班的時候,有個很年輕的病人是單純的脛骨骨折,恐慌得要死,聽到要開刀治療竟哀號了起來。

我盡力安慰她,對她解釋手術的好處與壞處。 她說,那麼醫師你,手術的失敗率有多高呢?

一年一萬個門診病人,至少三四百檯手術要做的我,心裡好像被扎了一下。 統計不難,但是如何統計? 有些我不說,病人不知道哪裡不盡理想;有些已經盡了人事,病人卻是很不滿意。怎樣算是失敗呢? 比較起來,洗碗算是超級簡化了的宇宙人生的模型。

星期三, 10月 05, 2005

牛肉的滋味

如果我稍加努力,週三的晚上在家裡可以有一小段平靜的時間。 所謂的平靜不是孩子們全都一二三木頭人般的不動,而是他們去才藝班律動了,連妻子也不在。

今天也是如此,早上出門前就被吩咐,牛肉在冰箱,生菜在冰箱。

剛回到家半個小時,飢餓沒有,倒是時鐘提醒了我,趕緊將一瓶紅酒扔進冰箱上層。 接著要準備我的晚餐。

牛肉是澳洲莎朗牛排(不是和牛)。 望見洋蔥,被冷落在角落,若不是他們耐放,恐怕我無福享受。 但是牛肉並非這麼輕易得嚐。

最糟糕的是我找不到鹽, 牛排在橄欖油裡熱得吱吱作響,我還在到處找鹽。 找到後來,用速食店的胡椒鹽瓜代,這廚房沒有妻子的時時指引,再簡單的菜都難端得出來。

匆匆忙忙,油鍋太熱,牛肉太冷,洋蔥不香脆又不軟甜,紅酒不夠冰,家裡太安靜。 一霎時覺得這牛肉難入口,原來牛肉好吃,也得家人在啊!

星期一, 10月 03, 2005

要胃藥沒有

管胃腸的藥很多種,奇怪,幾乎人人都將制酸劑當作胃藥。

從十月一日起,健保不給付制酸劑了,我今天開始面對病人。 奇怪的是,完全沒有遇到阻力。

我說,要拿胃藥得自費了,看是要將止痛藥飯後吃還是...

還沒說完,每個病人都說,那我飯後吃好了,不必自費買胃藥。沒有人在我面前怪罪健保局連胃藥都不給。 看情況一年健保要省七八億應該沒問題。

一早瞄見報紙,提到健保局連感冒藥都不要付了,當時我還懷疑健保局怎能抵擋廣大的民意,活得不耐煩嗎? 看到門診病人對位胃藥的反應,我想,健保局又向前走了一步。

基本上這兩個政策我都贊成,我也贊成老人家打流感疫苗。 衛生署長自從由醫師來當之後,我認為,比較務實了,希望侯署長能夠好好發揮,希望他始終能以全國人民的福祉為念,建立健保可長可久,又不犧牲醫療從業人員福祉的政策。