看到庭訓這兩個字千萬不要以為我有家傳金句相贈，不是的。
今天在病房走廊上，看見一個病人家屬畏畏縮縮，卻又大搖大擺的在窗戶邊抽煙。一旁就是醫院裡面禁止抽煙的告示，陣陣熱風已經將煙味吹進室內，薰到我臉上。
我立刻走上前去，跟他說醫院裡不能抽煙，請他走幾步路到樓下或者樓梯間去抽。 他嚇了一跳，沒想到有人會糾正他。
他說他才剛抽，說得好心虛。
醫院裡禁止抽煙。
他說他很就抽完，看來是剛抽。
我一直注視他，你抽煙影響大家的空氣。
他要在窗台捻熄香煙，發現了好多煙屁股，高興地說，
不只是我在這裡抽啊，這也是別人留下來的。
醫院裡就是不能抽煙。
在我五六歲還沒上學的時候，快樂的童年裡總會有些調皮搗蛋的事，甚至刻意學人家作惡。如果我被我母親逮到，我會辯稱，為什麼人家可以我不可以？ 我媽媽嗆辣又簡練的回答至今我還不知道如何反駁：
別人去吃大便，你也跟著去吃大便嗎？
歐！真受不了！ 像我現在這麼高雅的人，表達這句話應該是這樣子：
我知道別的小朋友做的事情可能很吸引人，不過，我們不一定要學他們。 我們學好的，不要學壞的。
呵呵，這哪有絲毫說服力啊？ 所以我今天突然發現，也許對待我的小孩子，可以偶而改弦易轍，把媽媽教給我的話透過我的口傳下去，話雖粗鄙，面臨道德抉擇的時候，反而立刻閃過腦海，發揮功效。
別人去吃大便，你也跟著去吃大便嗎？
這句話我有沒有對那位抽煙的先生說啊？ 你看我現在還能blogging，顯然我保持理性的堅持，終能全身而退。 我只在心裡暗忖，當他悻悻然捺熄香煙從我身邊瞪我一眼走掉的時候，為什麼你媽媽當年不問你跟不跟別人去吃大便呢？
星期六, 9月 24, 2005
開刀後出了問題
這篇post可能會讓大多人覺得宗教色彩太濃，甚至迷信。 所以我將這篇post擱著不只一個月，直到日前收到病人的感謝函，我才決定將這個post貼出來，畢竟燈要放在桌上，不是放在桌腳。
農曆七月十五那一天，我沒有值班，下班前，住院醫師找我說有一個病人，值班的主治醫師要拜託我處理。 在我們科裡有三個主治醫師曾經出國進修，所以，人工關節，運動醫學和脊椎的病人，太複雜的，會在自己科裡轉介處理。
那病人是一個第一和第二腰椎的爆裂性骨折，碎得厲害，壓迫脊椎神經的面積超過百分之五十以上，所幸沒有神經學症狀，意思是兩腿沒有麻木也沒有無力，沒有大小便失禁的問題。
我到急診去看，原來病人在另一家和我們同樣規模的醫院看過了，但是他堅持要轉來給我開刀，因為我幫他哥哥開過類似的手術，所以他也認識我。 我後來當天晚上就幫他開刀，以免他痛太久。 開得很順利， 釘子打得又準又牢靠，骨折的復位也很漂亮。
沒想到開完刀出現了腿麻沒知覺的問題，非常罕見。 因為一般神經根受傷應該是運動功能先受損，但是他的腳可以動得很好，受影響的是感覺神經。 雖然再做了CT和MRI，確定釘子沒打在神經上，我還是再做了一次手術。目的一則清掉可能的血塊，其次將內固定器放鬆一些。 手術之後還是沒有進步。
不怕這麼說，我從來沒有遇過這種事情，所以很沮喪，也很害怕。 不敢面對我的病人，看到哭泣的大男人會讓我覺得我把他家毀了。 每天都在想，明天他會不會好一點，他能接受我的解釋嗎？ 如果我被告了該怎麼辦？ 十樓，我們的辦公室在十樓，可惜窗戶打不開。
所以那幾天我的日子很難過，非常煎熬。 我問我的同懠，問會診的復健科，神經內科，每個人都是兩手一攤，沒有很好的解釋。 麻醉之後翻身之時傷到了？ 遲發性的血塊壓迫神經？ 這種無法證明的理論真是毫無幫助。 我只好藉著禱告，寄望上帝要給我的試煉，不要過於我能承擔的，寄望這事情，有他更深的寓意在其中。
後來一個週三，病人挑日子開刀，本來預計兩個半小時的手術很難開，平常止痛藥吃太多，開刀拼命流血，我開了五個小時。 開刀時非常心浮氣燥（所以外科醫師也是人對不對？），又耽誤了下午的門診一個半小時，一邊看門診， 跟門診病人道歉，一邊心裡直罵開刀病人搞什麼選日子。 我看完了門診，要去看開刀的病人，卻看到上述的病人在大樓外面抽煙。
我去和他說話，說說他的感受，聊聊他哥哥。 他的心裡負擔好重，掛念二老，失業酗酒的哥哥，當然，還有兩個稚子，說著說著就哭了起來。 他說謝謝我對他的鼓勵和照顧，心情已經好多了。他下午在病房聽到志工唱詩歌，非常感動。
原來他們家三代是蓋寺廟的，但是並不因此受到庇祐，家族裡的事情非常多，很不順。他希望他的孩子信基督教，所以週日偷偷把他的孩子送去教會上主日學。 我跟他說在醫學上我知道的事情和不能解釋的事情，他都可以接受。 說到送孩子去教會，我提了當年在美國送我孩子去念教會學校的見證。
我們都愛孩子，此外，還有對至高無上神的仰望。 我再提了我們醫院醫師生病自己都醫不好的見證。 如果他平白受傷，平白開刀，平白接受手術後神經功能障礙的事實，那麼這個平白也就太無故了。 我說也許這是上帝用這次機會，帶你到他的跟前，讓你有機會獲得他的拯救。
他非常感動，而我則是再度見證到我為上帝所用，我們受到上帝的眷顧有多豐盛。 我說，我來為他禱告。 他說，希望我能帶著他一起禱告，讓他也獲得平安與喜樂。 於是我念一句，他和他的妻子念一句。我們祈求這病痛中有上帝的美意在，使我們能見證他至高無上的榮耀，順服在他的權柄之前，並且讓耶穌基督進入我們的心裡，讓我們的重擔能放下，使我們的病痛得癒，讓我們有永生的指望，阿們。
後來我們為他安排團契的弟兄姊妹探訪，為他祝福，還請院牧部聯絡他家附近的教會，請他們堅固這失散找回的羊。
那天院長打電話給我，問我病人的情況。 我想他不太相信宗教的力量可以在這件可能有醫療糾紛的事件中能扮演逆轉的角色。 說真的，我也很難相信，甚至覺得信了的話就是迷信。 但是擺在眼前，卻又不容我不信。
這個感謝函是這麼寫的（錯別字還有沒有？ 用hbrk55代替我的名字）：
本人因脊椎跌傷，身體與心靈都受到極大的創傷，想到往後的日子就常黯然悲泣。 有幸在hbrk55醫師秉持的耶穌基督博愛仁慈的心，與精湛的醫術醫療日漸康復。感謝您，抽空帶我倆作禱告，得以撫平受創的身心，在此非常感謝hbrk55醫師。 社工廖小姐你是一位心靈重建者，本人在療養中，低落的時候，在你的探望，鼓勵下，重拾人生希望與信心。 再次感謝主，hbrk55醫師，社工廖小姐，院牧部基督教所有醫療團隊，感謝主恩，感謝你們。
用人的觀點來解釋，我想，病人長期就有很重的心靈重擔，此次受傷，是最後一根稻草壓垮了駱駝。 實際上心裡的痛苦 overwhelming，所以他一旦找到心裡平安的倚靠，身體的病痛已經不重要。
每當我回想起這個病人，就會想到路加福音第二章，第十四節： 在至高之處榮耀歸與 神！ 在地上平安歸與他所喜悅的人！
願大家都得平安！
星期五, 9月 23, 2005
最佳狀況
搭飛機的時候，常常想，不知道機長今天得狀況好不好，昨天晚上喝酒過量了嗎？ 有沒有貪歡睡太晚，沒有精神，要等飛機自動駕駛時補眠。 畢竟一架飛機這麼多人的生命，都維繫在他的手上。
不只如此，機組人員和塔台也很重要。 要讓飛機順利起飛，依照既定的航線飛抵目的地，軟軟地降落，要好多人在每個環節上認真付出。
這種事情既然要靠人來完成，就有出錯的可能，就有人與人之間互動的影響。 你看甘比亞航空的飛機機組人員和乘客可以為了看足賽，緊急迫降在機場，也算是同心合意。如果機長和駕駛艙裡面的其他人彼此不爽，工作氣氛不愉快，勢必增添飛航的風險。
在我腦海裡總把開刀當作開飛機。 有正駕副駕和管機械的（正確名稱？ :P），我們有主刀醫師住院醫師和麻醉醫師；有空姐櫃檯和地勤，我們有刷手流動和病房護士。 在這背後，還有建構整個安全環節的林林總總人員和設施，比如感染管制，輻射安全，甚至地板有沒有積水滑溜。
在開刀的時候，我們只服務一個人，用全部的精神做很精確的決定，用很大的力氣做很輕巧的動作。 所以主刀者的精神狀況和體力對手術的成敗有很大的影響。 今天要開刀，我昨天晚上就不能晚睡，不能受藥物或酒精影響。
可是有些卻不是自己可以控制。 有時候醫院為了降低成本，用越來越便宜，當然有證明符合某些國家標準啦，的口罩和手套。 手術中如果打噴嚏兩三次，我就知道口罩廠牌被換過了。 當然這指的是外在環境可能影響個人的部分，能克服就克服，不能克服要忍耐。
內在呢？ 想來不只是我，每個人內在應該有一個核心，讓我們每天的生活和工作保持順暢的節奏。 保持規律的節奏，才有順暢的生活和工作。 如何保持規律的節奏？ 自律，而非為所欲為。 所以其實歸納起來，要把手術做好，也有道德的層面在裡面，不只是技術。
不只如此，機組人員和塔台也很重要。 要讓飛機順利起飛，依照既定的航線飛抵目的地，軟軟地降落，要好多人在每個環節上認真付出。
這種事情既然要靠人來完成，就有出錯的可能，就有人與人之間互動的影響。 你看甘比亞航空的飛機機組人員和乘客可以為了看足賽，緊急迫降在機場，也算是同心合意。如果機長和駕駛艙裡面的其他人彼此不爽，工作氣氛不愉快，勢必增添飛航的風險。
在我腦海裡總把開刀當作開飛機。 有正駕副駕和管機械的（正確名稱？ :P），我們有主刀醫師住院醫師和麻醉醫師；有空姐櫃檯和地勤，我們有刷手流動和病房護士。 在這背後，還有建構整個安全環節的林林總總人員和設施，比如感染管制，輻射安全，甚至地板有沒有積水滑溜。
在開刀的時候，我們只服務一個人，用全部的精神做很精確的決定，用很大的力氣做很輕巧的動作。 所以主刀者的精神狀況和體力對手術的成敗有很大的影響。 今天要開刀，我昨天晚上就不能晚睡，不能受藥物或酒精影響。
可是有些卻不是自己可以控制。 有時候醫院為了降低成本，用越來越便宜，當然有證明符合某些國家標準啦，的口罩和手套。 手術中如果打噴嚏兩三次，我就知道口罩廠牌被換過了。 當然這指的是外在環境可能影響個人的部分，能克服就克服，不能克服要忍耐。
內在呢？ 想來不只是我，每個人內在應該有一個核心，讓我們每天的生活和工作保持順暢的節奏。 保持規律的節奏，才有順暢的生活和工作。 如何保持規律的節奏？ 自律，而非為所欲為。 所以其實歸納起來，要把手術做好，也有道德的層面在裡面，不只是技術。
星期三, 9月 21, 2005
在世為苦，偏偏一點身不由己
前兩天我一個住院病人老太太出院了，給我很大的啟示。 常常我覺得人要謙虛，這話是不錯的，特別是對自己說。
上週值班來了一位左側股骨頸骨折的病人，骨折稍有移位。 七十幾歲。有慢性腎功能衰竭，腎臟科醫師早勸他洗腎，還有她今年四月才診斷出有肝癌末期，腫瘤很大，已經不能手術，肝功能也已經障礙了，Ammonia 超過正常值。
我在急診室對家屬說，老太太的骨折很單純，手術很簡單，只要三公分不到的傷口就可以完成，開完刀拿助行器保護三個月就會恢復。 問題在於她的肝功能和腎功能都介於衰竭的臨界點。 手術中麻醉是一大挑戰，開完刀之後的照顧更是要非常小心，很容易出狀況。
開刀非常順利，麻醉也沒事情，手術後三天患者狀況良好。我說，趁她現在很好，趕緊出院回家吧，醫院裡很多細菌，給她更多的醫療處置更是多增危險而已。 我們會診，放射治療科醫師說病人只能做安寧治療了，別考慮化學治療或是放射治療。
在這個病人的住院過程中，每一步可能的變化都被我料到，如在高岡指揮作戰。 不過卻敗在家屬手上。 等我查房走了，最孝順的小兒子要求自費打白蛋白，拗他不過，我的住院醫師就開給病人。結果打了隔天病人昏迷不醒，Ammonia 飆到兩百多，又沒有小便了，開始洗腎。
我跟家屬說，病人癌症末期，打這麼多藥反而是負擔，應該認清這個事實，趁著病人意識還清楚，和她說說話，多盡孝道。 可是很抱歉，我說的話他們聽不懂。 意識不清楚，要求做電腦斷層；肝不好，要求做腹部超音波。
病人昏迷了近三天，終於家屬理解生命與醫療都有其極限。 帶她回去要讓她像古早的人一樣，安詳走過生命最後一段。 鼻胃管拔了，尿管留著。我們還給她預備了肝昏迷的診斷書預備過世之後給驗屍的檢察官參考。
醫療能給一個癌症末期的病人什麼？ 我確定讓她在昏迷之中過世，遠比把她救醒、讓她在清醒之後接受一大堆痛苦的治療、到最後還是死去要好多了。 可是大家都沒有經驗，所以我們向家屬解釋的時候，家屬不見得都能理解。
這件事情有個出乎意外的結局。 病人昨天回家一個晚上，今天竟然清醒了，恐怕是因為完全沒有吃藥的緣故。病人說身體有點不舒服，所以家屬又送來急診室住了院。 我乍聽這個消息，彷彿從高岡上跌落泥水坑。 我以為我在主導她的治療，結果完全不是這麼回事。
在我推演到最終結局，正要將這個病例結束之時，誰知道還有一章呢？ 上帝將她拉回來，讓我知道，我該謙虛一點，像家屬一樣，面對生死，我其實還是很無知的。
昨天晚上參加醫院裡外科主任的父親的追思禮拜，我們為他獻詩歌。 他在近幾個月才受洗，所以死後安排的是基督教的儀式。 唱詩歌和牧師證道的時候，我都想起我那昏迷回家的病人，那時我還不知道她會醒過來，所以我覺得她好可惜，正如許多人一般，就這麼白白去了。 去哪裡呢？天堂？ 還是地獄？
我的信仰讓我相信我獲得永生的確據，希望我死後，我的家人，朋友能因為我有好去處而覺得安慰；能期待將來再相見而懷著盼望。 在世為苦，偏偏一點身不由己。 我今天最後最後的想法是，我欠這個病人福音的債。我昨天為她的死感到可惜，所以上帝讓她回來了，我明天應該去跟她傳福音，願她也能得永生，榮耀歸於上帝。
上週值班來了一位左側股骨頸骨折的病人，骨折稍有移位。 七十幾歲。有慢性腎功能衰竭，腎臟科醫師早勸他洗腎，還有她今年四月才診斷出有肝癌末期，腫瘤很大，已經不能手術，肝功能也已經障礙了，Ammonia 超過正常值。
我在急診室對家屬說，老太太的骨折很單純，手術很簡單，只要三公分不到的傷口就可以完成，開完刀拿助行器保護三個月就會恢復。 問題在於她的肝功能和腎功能都介於衰竭的臨界點。 手術中麻醉是一大挑戰，開完刀之後的照顧更是要非常小心，很容易出狀況。
開刀非常順利，麻醉也沒事情，手術後三天患者狀況良好。我說，趁她現在很好，趕緊出院回家吧，醫院裡很多細菌，給她更多的醫療處置更是多增危險而已。 我們會診，放射治療科醫師說病人只能做安寧治療了，別考慮化學治療或是放射治療。
在這個病人的住院過程中，每一步可能的變化都被我料到，如在高岡指揮作戰。 不過卻敗在家屬手上。 等我查房走了，最孝順的小兒子要求自費打白蛋白，拗他不過，我的住院醫師就開給病人。結果打了隔天病人昏迷不醒，Ammonia 飆到兩百多，又沒有小便了，開始洗腎。
我跟家屬說，病人癌症末期，打這麼多藥反而是負擔，應該認清這個事實，趁著病人意識還清楚，和她說說話，多盡孝道。 可是很抱歉，我說的話他們聽不懂。 意識不清楚，要求做電腦斷層；肝不好，要求做腹部超音波。
病人昏迷了近三天，終於家屬理解生命與醫療都有其極限。 帶她回去要讓她像古早的人一樣，安詳走過生命最後一段。 鼻胃管拔了，尿管留著。我們還給她預備了肝昏迷的診斷書預備過世之後給驗屍的檢察官參考。
醫療能給一個癌症末期的病人什麼？ 我確定讓她在昏迷之中過世，遠比把她救醒、讓她在清醒之後接受一大堆痛苦的治療、到最後還是死去要好多了。 可是大家都沒有經驗，所以我們向家屬解釋的時候，家屬不見得都能理解。
這件事情有個出乎意外的結局。 病人昨天回家一個晚上，今天竟然清醒了，恐怕是因為完全沒有吃藥的緣故。病人說身體有點不舒服，所以家屬又送來急診室住了院。 我乍聽這個消息，彷彿從高岡上跌落泥水坑。 我以為我在主導她的治療，結果完全不是這麼回事。
在我推演到最終結局，正要將這個病例結束之時，誰知道還有一章呢？ 上帝將她拉回來，讓我知道，我該謙虛一點，像家屬一樣，面對生死，我其實還是很無知的。
昨天晚上參加醫院裡外科主任的父親的追思禮拜，我們為他獻詩歌。 他在近幾個月才受洗，所以死後安排的是基督教的儀式。 唱詩歌和牧師證道的時候，我都想起我那昏迷回家的病人，那時我還不知道她會醒過來，所以我覺得她好可惜，正如許多人一般，就這麼白白去了。 去哪裡呢？天堂？ 還是地獄？
我的信仰讓我相信我獲得永生的確據，希望我死後，我的家人，朋友能因為我有好去處而覺得安慰；能期待將來再相見而懷著盼望。 在世為苦，偏偏一點身不由己。 我今天最後最後的想法是，我欠這個病人福音的債。我昨天為她的死感到可惜，所以上帝讓她回來了，我明天應該去跟她傳福音，願她也能得永生，榮耀歸於上帝。
星期日, 9月 18, 2005
Scoliosis, idiopathic, Adolescent
前一陣子在科裡為大家整理過這個題目，所以可以很方便貼出來。
這個題目是成因不明性的青少年脊柱側彎，所有可能會被問到的問題和身為骨科，不是，是身為脊柱外科的骨科醫師所必須知道的現今的觀念。是2002年美國骨科醫學會出的，到目前還沒改版，所以還算是目前的共識。
我會再把它翻譯為中文，希望這種大綱式的還能為大家理解（我看很難，但有版權問題，所以...）
Idiopathic Scoliosis
成因不明性脊柱側彎
Orthopaedic Knowledge Update 2002 （英文，中文對照）
Spine 2
Prevalence and Natural History
＃ Prevalence
＃ >10°, 0.5 to 3 per 100
＃ >30°, 1.5 to 3 per 1000
＃ Infantile, juvenile, adolescent
Adolescent idiopathic Scoliosis
＃ > 10 y/o, rapid growth associated
＃ scoliosis >10°: 2%
＃ 5% of these 2%: > 30°
M:F ratio
＃ Minor curve: equal
＃ Those requiring treatment: 1:8
盛行率和自然史
＃ 每一百人，有0.5到3人，脊柱側彎的角度大於十度
＃ 每一千人，有1.5到3人，脊柱側彎角度大於三十度
＃ 分為嬰兒型，少年型和青少年型脊（成因不明性）脊椎側彎
本篇專講青少年型（成因不明性）脊柱側彎
＃ 定義是大於十歲的患者，與此時期快速成長有關
＃ 此歲數所有人口角度大於十度的佔2%
＃ 此2%當中又有5%大於三十度
＃ 男比女之比例
＊ 小角度相同
＊ 大到需要治療的角度：一比八，女生多很多
Risk factors for scoliosis progression
＃ Gender, remaining skeletal growth, curve location, and curve magnitude
＃ Growth remaining
＃ Chronological age
＃ Bone age
＃ Menarche ( onset of menarche ---> rapid skeletal growth for 12 months)
＃ Closure of triradiate cartilage: time of peak growth velocity
脊柱側彎的病人角度變化的危險因子，亦即哪些病人容易角度增加
（hbrk55的附註： 骨骼生長快速，就幾乎等於角度增加快速。 身高增加，可以說角度就會增加，除非這患者的角度變化目前是靜止的，接下來的追蹤會講。）
＃ 性別，剩餘骨骼成長能力，曲線位置，曲度大小
＃ 還有幾年可以成長
＃生理年齡
＃骨骼年齡
＃初經年紀（初經來臨之後一年內，骨骼快速成長）
＃骨盆部位，三角軟骨生長板閉合與否：正是骨骼生長最快速的時候
Risk factors
＃ Curve pattern
＃ Apex at T12: more likely to progress than lumbar curves
＃ Curve magnitude : initial ---> to predict progression
角度增加的危險因子
＃要看側彎的形態
＃側彎的頂點在第十二胸椎，比在腰椎的容易變化
＃角度大小： 第一次來看醫師時的角度大小，可以預測變化的濳力
Nature Hx in Adulthood
＃ Not all stabilized after growth stops
＃ Uni. Of Iowa: 2/3 curve progression following skeletal maturity
成年之後的自然史（意即這些青少年在成年之後會有怎樣的變化）
＃並不是每個人成年之後角度都不在增加
＃小於三十度的角度，比較不會變化
＃角度在50度到75度的人，最容易變化（一年增加一度）
＃ < 30°: less tend to progress ＃ 50° to 75°: most marked progression(1°/yr)
＃ Increased mortality? Not confirmed
＃ back pain: slightly higher than control group
＃ Disability: higher or similar Treatment
＃ Nonsurgical treatment
＃ Most < 20°, most simply monitored ＃ <25°, f/u every 4 to 12 mo(age, gr. Rate)
＃ Rapid growth: 4-6 mo interval Indications for brace treatment
＃ Curve progression to 25°-30°: brace
＃ Brace: applying external force to modify spinal growth(Risser 2 to 3 or less)
＃ Upper limit for bracing: 45° To maintain curve at the onset of bracing ＃ <30°> f/u progression > 5° ---> bracing
Brace
＃ Underarm braces(eg, Boston and Wilmington) have replaced the Milwaukee brace
＃ Charleston night time bending brace
＃ Elastic strap brace
Effectiveness of bracing
＃ 1995 prospective controlled study of bracing, by Scoliosis Research Society
＃ 286 pt 10-15 yrs, initial 25 to 35 deg
＃ A. observation along(129 pt)
＃ B. underarm brace(111 pt)
＃ C. nighttime electrical stimulation(46pt)
＃ Curve progression at skeletal maturity, <5°>75deg), rigid(bend correction <> 45 to 50 deg.
＃ If selected fusion at T: just modest correction to avoid residual trunkal imbalance
＃ To both T- and L-
＃ Distal usually to L3 or L4
＃ To L3: limited remaining growth, minimal axial rotation
Surgery
＃ Double thoracic pattern
＃ Presence of an elevated left shoulder, not right shoulder as seen in an isolated right thoracic curve
＃ If side bending left upper T curve reduced to greater than 20 to 25 deg, than fusion extended up to T1 or T2
＃ If Rt T alone fused, Lt shoulder elevation is often worse following surgery
Left Lumbar or Thoracolumbar curve pattern
＃ Primary lumbar or TL: trunk shift to left
＃ Isolated fusion of L or TL adequate
＃ Correction with posterior hook: not successful
＃ Limited anterior fusion 3 or 4 veterbrae of the apex: becomes popular
＃ Posterior: pedicle screw fixation
Outcomes of Surgical Treatment
＃ Horrington instrumentation: 48% of coronal plane correction
＃ Late onset of back pain: conflicting results for the correlation between pain and caudal level of instrumentation
＃ CD: better correction, 61%
＃ Anterior correction for L and TL: 67% to 98%
＃ Loss of lumbar lordosis
＃ Suggest structural graft for interbody support
＃ Anterior instrumentation for T
＃ 3.2 or 4.0 mm threaded rod
＃ Comparable correction but 31% of rod breakage
＃ Greater spontaneous recovery of L curve
＃ Solid unthreaded rods better
Complications
＃ Continuous electrical spinal cord monitoring
＃ SSEPs, very reliable in detecting changes in spinal cord function
＃ Lag time between insult to the spinal cord and the changes: 10 to 20 minutes
＃ False positive: hypotension, hypothermia, dislodgment of the monitoring leads, technical malfunction
＃ Implanted loosened to remove corrective forces
＃ Methylprednisolone?
這個題目是成因不明性的青少年脊柱側彎，所有可能會被問到的問題和身為骨科，不是，是身為脊柱外科的骨科醫師所必須知道的現今的觀念。是2002年美國骨科醫學會出的，到目前還沒改版，所以還算是目前的共識。
我會再把它翻譯為中文，希望這種大綱式的還能為大家理解（我看很難，但有版權問題，所以...）
Idiopathic Scoliosis
成因不明性脊柱側彎
Orthopaedic Knowledge Update 2002 （英文，中文對照）
Spine 2
Prevalence and Natural History
＃ Prevalence
＃ >10°, 0.5 to 3 per 100
＃ >30°, 1.5 to 3 per 1000
＃ Infantile, juvenile, adolescent
Adolescent idiopathic Scoliosis
＃ > 10 y/o, rapid growth associated
＃ scoliosis >10°: 2%
＃ 5% of these 2%: > 30°
M:F ratio
＃ Minor curve: equal
＃ Those requiring treatment: 1:8
盛行率和自然史
＃ 每一百人，有0.5到3人，脊柱側彎的角度大於十度
＃ 每一千人，有1.5到3人，脊柱側彎角度大於三十度
＃ 分為嬰兒型，少年型和青少年型脊（成因不明性）脊椎側彎
本篇專講青少年型（成因不明性）脊柱側彎
＃ 定義是大於十歲的患者，與此時期快速成長有關
＃ 此歲數所有人口角度大於十度的佔2%
＃ 此2%當中又有5%大於三十度
＃ 男比女之比例
＊ 小角度相同
＊ 大到需要治療的角度：一比八，女生多很多
Risk factors for scoliosis progression
＃ Gender, remaining skeletal growth, curve location, and curve magnitude
＃ Growth remaining
＃ Chronological age
＃ Bone age
＃ Menarche ( onset of menarche ---> rapid skeletal growth for 12 months)
＃ Closure of triradiate cartilage: time of peak growth velocity
脊柱側彎的病人角度變化的危險因子，亦即哪些病人容易角度增加
（hbrk55的附註： 骨骼生長快速，就幾乎等於角度增加快速。 身高增加，可以說角度就會增加，除非這患者的角度變化目前是靜止的，接下來的追蹤會講。）
＃ 性別，剩餘骨骼成長能力，曲線位置，曲度大小
＃ 還有幾年可以成長
＃生理年齡
＃骨骼年齡
＃初經年紀（初經來臨之後一年內，骨骼快速成長）
＃骨盆部位，三角軟骨生長板閉合與否：正是骨骼生長最快速的時候
Risk factors
＃ Curve pattern
＃ Apex at T12: more likely to progress than lumbar curves
＃ Curve magnitude : initial ---> to predict progression
角度增加的危險因子
＃要看側彎的形態
＃側彎的頂點在第十二胸椎，比在腰椎的容易變化
＃角度大小： 第一次來看醫師時的角度大小，可以預測變化的濳力
Nature Hx in Adulthood
＃ Not all stabilized after growth stops
＃ Uni. Of Iowa: 2/3 curve progression following skeletal maturity
成年之後的自然史（意即這些青少年在成年之後會有怎樣的變化）
＃並不是每個人成年之後角度都不在增加
＃小於三十度的角度，比較不會變化
＃角度在50度到75度的人，最容易變化（一年增加一度）
＃ < 30°: less tend to progress ＃ 50° to 75°: most marked progression(1°/yr)
＃ Increased mortality? Not confirmed
＃ back pain: slightly higher than control group
＃ Disability: higher or similar Treatment
＃ Nonsurgical treatment
＃ Most < 20°, most simply monitored ＃ <25°, f/u every 4 to 12 mo(age, gr. Rate)
＃ Rapid growth: 4-6 mo interval Indications for brace treatment
＃ Curve progression to 25°-30°: brace
＃ Brace: applying external force to modify spinal growth(Risser 2 to 3 or less)
＃ Upper limit for bracing: 45° To maintain curve at the onset of bracing ＃ <30°> f/u progression > 5° ---> bracing
Brace
＃ Underarm braces(eg, Boston and Wilmington) have replaced the Milwaukee brace
＃ Charleston night time bending brace
＃ Elastic strap brace
Effectiveness of bracing
＃ 1995 prospective controlled study of bracing, by Scoliosis Research Society
＃ 286 pt 10-15 yrs, initial 25 to 35 deg
＃ A. observation along(129 pt)
＃ B. underarm brace(111 pt)
＃ C. nighttime electrical stimulation(46pt)
＃ Curve progression at skeletal maturity, <5°>75deg), rigid(bend correction <> 45 to 50 deg.
＃ If selected fusion at T: just modest correction to avoid residual trunkal imbalance
＃ To both T- and L-
＃ Distal usually to L3 or L4
＃ To L3: limited remaining growth, minimal axial rotation
Surgery
＃ Double thoracic pattern
＃ Presence of an elevated left shoulder, not right shoulder as seen in an isolated right thoracic curve
＃ If side bending left upper T curve reduced to greater than 20 to 25 deg, than fusion extended up to T1 or T2
＃ If Rt T alone fused, Lt shoulder elevation is often worse following surgery
Left Lumbar or Thoracolumbar curve pattern
＃ Primary lumbar or TL: trunk shift to left
＃ Isolated fusion of L or TL adequate
＃ Correction with posterior hook: not successful
＃ Limited anterior fusion 3 or 4 veterbrae of the apex: becomes popular
＃ Posterior: pedicle screw fixation
Outcomes of Surgical Treatment
＃ Horrington instrumentation: 48% of coronal plane correction
＃ Late onset of back pain: conflicting results for the correlation between pain and caudal level of instrumentation
＃ CD: better correction, 61%
＃ Anterior correction for L and TL: 67% to 98%
＃ Loss of lumbar lordosis
＃ Suggest structural graft for interbody support
＃ Anterior instrumentation for T
＃ 3.2 or 4.0 mm threaded rod
＃ Comparable correction but 31% of rod breakage
＃ Greater spontaneous recovery of L curve
＃ Solid unthreaded rods better
Complications
＃ Continuous electrical spinal cord monitoring
＃ SSEPs, very reliable in detecting changes in spinal cord function
＃ Lag time between insult to the spinal cord and the changes: 10 to 20 minutes
＃ False positive: hypotension, hypothermia, dislodgment of the monitoring leads, technical malfunction
＃ Implanted loosened to remove corrective forces
＃ Methylprednisolone?
星期五, 9月 16, 2005
如果您想問有關脊椎的問題
最近良心過意不去，好像虧負了人。有好幾位讀者問我問題，我沒有辦法給很詳盡的回答。
這都要怪我用這個 脊椎外科的執業心事 What I mind as a spine surgeon 當作我個人的blog造成的。
我用這個blog名字因為我的生活以此為重心，不論白天或晚上，至少可預見的未來是如此。
我的代稱 hbrk55之中，Heybrook 是一家英國喇叭的廠牌，我用以登記在Kimo的網站當作我的ID。 後來Kimo 被 Yahoo 併購，我的ID和Yahoo user重複，被迫更改，我改成hbrk是heybrook所有的子音。55因為我是55年次。
這些雜七雜八的都不是重點，重點在於，我不想利用這個網站增加個人的知名度，以便增加我的病人數。 所以同樣的道理，我不想在這裡回答患者的問題。
另一方面我自己沒有想過的，我素來仰望的外科醫師慎重地警告說，哪天我所說的話，可能被人拿去當作呈堂供證，被原告，律師，檢察官和法官所誤用甚至曲解，傷害到無辜的第三者。如果有助醫病之間的和諧就罷了，偏偏在我們看來鐵定造成反效果。
這種推想的情節如果放一邊不論，患者想要用網路得到正確診斷，機會應該有，不過要說藉此得到如何治療的建議，恐怕沒有辦法。 我常常在門診跟我的病人說，我們治病不是治療X光片，因此磁振造影下椎間盤突出再怎麼厲害，如果沒有相符的症狀，不必處理。
因為網路科技的發達，很多患者已經有他們的片子，隨時可以供人參考，尋求意見。 問題就在這裡，僅只憑著影像學和患者的描述，不足以給予最適切的建議。
結論是我為了怕有醫療糾紛，怕打字麻煩，怕耽誤病情，所以不要寄望我給什麼建議。 我慢慢會將一些脊椎外科的基本知識放上來（真的會是“慢慢的“），希望有機會搜尋到的讀者，可以拿著去向你的醫師問個清楚，這才是最安全，最確實的途徑。
這都要怪我用這個 脊椎外科的執業心事 What I mind as a spine surgeon 當作我個人的blog造成的。
我用這個blog名字因為我的生活以此為重心，不論白天或晚上，至少可預見的未來是如此。
我的代稱 hbrk55之中，Heybrook 是一家英國喇叭的廠牌，我用以登記在Kimo的網站當作我的ID。 後來Kimo 被 Yahoo 併購，我的ID和Yahoo user重複，被迫更改，我改成hbrk是heybrook所有的子音。55因為我是55年次。
這些雜七雜八的都不是重點，重點在於，我不想利用這個網站增加個人的知名度，以便增加我的病人數。 所以同樣的道理，我不想在這裡回答患者的問題。
另一方面我自己沒有想過的，我素來仰望的外科醫師慎重地警告說，哪天我所說的話，可能被人拿去當作呈堂供證，被原告，律師，檢察官和法官所誤用甚至曲解，傷害到無辜的第三者。如果有助醫病之間的和諧就罷了，偏偏在我們看來鐵定造成反效果。
這種推想的情節如果放一邊不論，患者想要用網路得到正確診斷，機會應該有，不過要說藉此得到如何治療的建議，恐怕沒有辦法。 我常常在門診跟我的病人說，我們治病不是治療X光片，因此磁振造影下椎間盤突出再怎麼厲害，如果沒有相符的症狀，不必處理。
因為網路科技的發達，很多患者已經有他們的片子，隨時可以供人參考，尋求意見。 問題就在這裡，僅只憑著影像學和患者的描述，不足以給予最適切的建議。
結論是我為了怕有醫療糾紛，怕打字麻煩，怕耽誤病情，所以不要寄望我給什麼建議。 我慢慢會將一些脊椎外科的基本知識放上來（真的會是“慢慢的“），希望有機會搜尋到的讀者，可以拿著去向你的醫師問個清楚，這才是最安全，最確實的途徑。
星期四, 9月 15, 2005
星期三, 9月 14, 2005
星期一, 9月 12, 2005
星期六, 9月 10, 2005
急救, 病人活 ,施救人被辦 2
之前的文章， 急救, 病人活 ,施救人被辦 有內幕。
我寫的這句
竟然讓我發現莎士比亞寫的，To be or not to be, that was the question. 指到問題的核心。
我寫的這句
在醫院裡沒有醫護背景但是學過ACLS的研究助理把病人急救回來，卻在這個有醫療糾紛的案子裡，被檢察官起訴。有待斟酌，這是我身在這個圈子裡獲得的最新消息。
竟然讓我發現莎士比亞寫的，To be or not to be, that was the question. 指到問題的核心。
一樣天氣兩樣情
早上出門，看天氣預報，颱風要來，心裡暗喜。
中午開完兩台急診手術，正式進入兩天假日值班工作。 手術完成，開刀房姊妹們說，沒有刀了，我心裡也是暗喜，不過不敢表現出來。 在我面前的是很資深的麻醉醫師，他最不喜歡沒有手術，那表示沒有麻醉，沒有業績。
就像種花的人希望下雨，作磚塊的希望天氣晴。 我喜歡有颱風因為大家會安分守己在家裡不會亂跑，交通事故會少很多，骨折意外的比平日少很多。我值班的時候輕輕鬆鬆閒晃，遠比遇見一些疑難雜症處理一些全身撞得粉身碎骨的來得愉快。
值班之前我都會禱告，希望值班的時候，我們這縣市的人都平安，隔壁縣市的也都平安。 大家平安就好，年輕人都安分守己，老年人都別跌倒，不必來給我增加業績。
中午開完兩台急診手術，正式進入兩天假日值班工作。 手術完成，開刀房姊妹們說，沒有刀了，我心裡也是暗喜，不過不敢表現出來。 在我面前的是很資深的麻醉醫師，他最不喜歡沒有手術，那表示沒有麻醉，沒有業績。
就像種花的人希望下雨，作磚塊的希望天氣晴。 我喜歡有颱風因為大家會安分守己在家裡不會亂跑，交通事故會少很多，骨折意外的比平日少很多。我值班的時候輕輕鬆鬆閒晃，遠比遇見一些疑難雜症處理一些全身撞得粉身碎骨的來得愉快。
值班之前我都會禱告，希望值班的時候，我們這縣市的人都平安，隔壁縣市的也都平安。 大家平安就好，年輕人都安分守己，老年人都別跌倒，不必來給我增加業績。
星期五, 9月 09, 2005
到底什麼可以相信
客居異國為了方便買了一台兼有掃描，影印的Lexmark印表機。 回國之後買了一台相似的Epson Stylus CX5100。 因為辦公室也有印表機，還有家裡的黑白雷射印表機也堪用，所以這台Epson的機器很少用。到了墨水出現快用完的訊號之後，更幾乎停用了。
近日為了越來越多的演講上課活動，需要列印，想看看家裡的機器還能用否。 沒墨水就罷，買了新墨水還是不能用。 跑一趟Epson的捷修網，新的墨水匣似乎沒壞，我只好把機器拿去給他們，他們說我的機器太少用所以噴頭可能已經乾掉阻塞了。 我想以前我用的HP可沒這個問題，因為墨水匣和噴頭是一體的。要留下機器給他們清，要價630元。
歸納的結論是，像我這樣很少用印表機的人，不應該用Epson，呵呵，這是他們自己說的。
好幾年前我就知道各家的噴墨印表機各有不同設計，有的要一次換好幾個顏色，有的噴嘴和墨水匣要一起換。每家都說自己的好，消費者很難判斷。你看發生在我身上的例子，我能因此說Epson不好嗎？ 還不至於，但是我也不願意說我心裡很高興，因為買了一兩年只修了這麼一次，店員還說我的用法不恰當。 就把文章放這裡給有緣人蒐尋當參考了。
在醫療上面也有這種情形。比如人工髖關節，傳統上關節接合的部位是用金屬和PE塑膠來當關節的頭和襯帽。現在台灣也引進了陶瓷的頭和襯帽，非常耐磨，使得磨損的細屑可以減少兩三千倍以上。 可是也有更多的脫臼機會，因為它的帽緣沒有多個十五度擋住，純粹要靠醫師手術中很明確的抓好位置。另外，陶瓷會碎裂，比較承受不起外力撞擊。 這些好東西所帶來獨特的缺點，是不是每個自費的病人都知道呢？
比如一個年輕人因為股骨頭缺血性壞死，自費五六萬開完了人工全髖關節置換手術，也許開完了三天兩頭常脫臼；或者他不小心跌倒把陶瓷的部分弄破了，要重開刀。 他的心情恐怕比我沮喪一百倍以上吧！
近日為了越來越多的演講上課活動，需要列印，想看看家裡的機器還能用否。 沒墨水就罷，買了新墨水還是不能用。 跑一趟Epson的捷修網，新的墨水匣似乎沒壞，我只好把機器拿去給他們，他們說我的機器太少用所以噴頭可能已經乾掉阻塞了。 我想以前我用的HP可沒這個問題，因為墨水匣和噴頭是一體的。要留下機器給他們清，要價630元。
歸納的結論是，像我這樣很少用印表機的人，不應該用Epson，呵呵，這是他們自己說的。
好幾年前我就知道各家的噴墨印表機各有不同設計，有的要一次換好幾個顏色，有的噴嘴和墨水匣要一起換。每家都說自己的好，消費者很難判斷。你看發生在我身上的例子，我能因此說Epson不好嗎？ 還不至於，但是我也不願意說我心裡很高興，因為買了一兩年只修了這麼一次，店員還說我的用法不恰當。 就把文章放這裡給有緣人蒐尋當參考了。
在醫療上面也有這種情形。比如人工髖關節，傳統上關節接合的部位是用金屬和PE塑膠來當關節的頭和襯帽。現在台灣也引進了陶瓷的頭和襯帽，非常耐磨，使得磨損的細屑可以減少兩三千倍以上。 可是也有更多的脫臼機會，因為它的帽緣沒有多個十五度擋住，純粹要靠醫師手術中很明確的抓好位置。另外，陶瓷會碎裂，比較承受不起外力撞擊。 這些好東西所帶來獨特的缺點，是不是每個自費的病人都知道呢？
比如一個年輕人因為股骨頭缺血性壞死，自費五六萬開完了人工全髖關節置換手術，也許開完了三天兩頭常脫臼；或者他不小心跌倒把陶瓷的部分弄破了，要重開刀。 他的心情恐怕比我沮喪一百倍以上吧！
星期四, 9月 08, 2005
小小的測驗
從NC那裡看來的，似乎都是好話。
| Your Blogging Type is Artistic and Passionate |
 One moment you may be working on a new dramatic design for your blog... And the next, you're passionately writing about your pet causes. Your blog is very important - and you're careful about who you share it with. |
星期三, 9月 07, 2005
Podcast的應用 2
上週已經請我們教會負責網站的弟兄，將週日演講的內容轉成可以podcast的形式，對他而言，非常簡單， 希望很快我可以提供這個連結。
我希望podcast很快也能有讀報的功能。 如果有人，每天，看了報紙，依他的選擇念新聞，念出來錄了音，放在網路上供人下載，我們上班前電腦已經更新好了我們的iPod，在上班的路上我們就可以聽今天想要聽的新聞。 這樣的podcast還可以穿插笑話，一點點廣告，顯然比正經八百的廣播要個人化多了。 聽眾可以依照自己的偏好，選擇讀報人。
可以依照政黨傾向，主題（政治，科技，醫療健康，經濟，股市，you name it），甚至讀報人的聲音來選擇要聽的新聞。我相信很快會有超夢幻的甜美聲音，擄獲大批的聽眾。 在這樣的媒體裡面，就可以依照主題，行置入行銷（當然要聽眾受得了才行），或者乾脆放廣告進去，就像我們的廣播電台一樣。
因為念新聞比較沒有版權的問題，不然我更希望有podcast影音新聞，可以取代現在在電視上的那些媒體新聞。 不要一天到晚看到的新聞都是車禍，自殺，八卦，兩院口角，政黨惡鬥。
我希望podcast很快也能有讀報的功能。 如果有人，每天，看了報紙，依他的選擇念新聞，念出來錄了音，放在網路上供人下載，我們上班前電腦已經更新好了我們的iPod，在上班的路上我們就可以聽今天想要聽的新聞。 這樣的podcast還可以穿插笑話，一點點廣告，顯然比正經八百的廣播要個人化多了。 聽眾可以依照自己的偏好，選擇讀報人。
可以依照政黨傾向，主題（政治，科技，醫療健康，經濟，股市，you name it），甚至讀報人的聲音來選擇要聽的新聞。我相信很快會有超夢幻的甜美聲音，擄獲大批的聽眾。 在這樣的媒體裡面，就可以依照主題，行置入行銷（當然要聽眾受得了才行），或者乾脆放廣告進去，就像我們的廣播電台一樣。
因為念新聞比較沒有版權的問題，不然我更希望有podcast影音新聞，可以取代現在在電視上的那些媒體新聞。 不要一天到晚看到的新聞都是車禍，自殺，八卦，兩院口角，政黨惡鬥。
飽足的一餐
去了一趟家樂福，以我來說，是件不尋常的事情。 自己去，照著自己意志走買，更是稀罕。
繞來繞去，買了加州的李子，還看到蘋果，而且是Gala品種的，好懷念，當下買了一大袋。 一會兒，又看到了有機Romaine，是凱撒沙拉的菜，太好了，立刻扔進購物車裡。沒多遠，又看到凱撒沙拉醬，而且還是KRAFT牌子的，連我沒想到的都幫我想到了，家樂福，真有你的。
這時候在我的腦海裡已經清楚知道晚餐是什麼樣子的了，於是我又抓了小黃瓜，洋蔥，澳洲穀物沙朗牛排，蘑菇醬，海尼根的啤酒。
回家後一家子都已經飢腸轆轆，晚餐很快準備好了。 煎了牛排，真好，今天火後控制得恰到好處，五分熟。拌了沙拉，沒忘記加上Parmesan cheese，煮了義大利麵加上冰箱裡備著的蕃茄海鮮醬。謝飯禱告。
吃這頓晚餐真是暢快啊！ 在家裡吃飯，孩子們可以喧鬧，到處跑；我們能用手拿大片的生菜直接放進嘴裡，不必顧及餐桌禮儀。 大人小孩都吃得好飽好舒服，我後來還喝了一罐啤酒，快要撐死了。 比起來，在日本規規矩矩吃天婦羅大餐或是帝王蟹，精神上反倒不輕鬆。 在飛機上有人服務但是身體很侷促，也不太好。
這頓飯是我在美國的時候，最常準備的晚餐形式，吃著吃著，又回想到那裡那時的愉快日子，打從心裡微笑出來。
繞來繞去，買了加州的李子，還看到蘋果，而且是Gala品種的，好懷念，當下買了一大袋。 一會兒，又看到了有機Romaine，是凱撒沙拉的菜，太好了，立刻扔進購物車裡。沒多遠，又看到凱撒沙拉醬，而且還是KRAFT牌子的，連我沒想到的都幫我想到了，家樂福，真有你的。
這時候在我的腦海裡已經清楚知道晚餐是什麼樣子的了，於是我又抓了小黃瓜，洋蔥，澳洲穀物沙朗牛排，蘑菇醬，海尼根的啤酒。
回家後一家子都已經飢腸轆轆，晚餐很快準備好了。 煎了牛排，真好，今天火後控制得恰到好處，五分熟。拌了沙拉，沒忘記加上Parmesan cheese，煮了義大利麵加上冰箱裡備著的蕃茄海鮮醬。謝飯禱告。
吃這頓晚餐真是暢快啊！ 在家裡吃飯，孩子們可以喧鬧，到處跑；我們能用手拿大片的生菜直接放進嘴裡，不必顧及餐桌禮儀。 大人小孩都吃得好飽好舒服，我後來還喝了一罐啤酒，快要撐死了。 比起來，在日本規規矩矩吃天婦羅大餐或是帝王蟹，精神上反倒不輕鬆。 在飛機上有人服務但是身體很侷促，也不太好。
這頓飯是我在美國的時候，最常準備的晚餐形式，吃著吃著，又回想到那裡那時的愉快日子，打從心裡微笑出來。
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