上週我開了一個人工全膝關節置換手術，手術很順利。手術隔天病人的引流管只有二十西西，表示這個手術只有這麼一點出血。
但是病人看起來不對，眼睛閉著，哀哀叫痛，還有點喘。血壓低，只有七十／五十，血氧的飽和度也低，常常只有九十附近。 聽起來呼吸音並不乾淨，我想起昨天開完刀，在催醒病人的時候，病人吐了，麻醉醫師說，病人NPO夠嗎？ 我邊寫病歷邊說病人前一天晚上就開始禁食了。
這樣子，我懷疑會不會是吸入性肺炎。病人把自己的嘔吐物吸入自己的肺部，引發肺炎。 以前麻哥跟我們說，死亡率百分之五十！不管是不是如此，快八十歲的老太太了，我們的動作得快一點。
我立刻排了胸部X光片和動脈血分析。兩側肺門位置比較白，右側尤其明顯。
我會診了胸腔內科，他是我當年當intern時帶我的R，經驗很豐富了。他說，應該是pulmonary congestion，應該請心臟內科看。
我打電話給麻醉醫師，問問他的意見，他說他不知道那個病人催醒的時候吐了，因為他已經下班，他將這個病人當時交給另一個醫師處理，所以，...意思是我不應該找他了，也許我該找那位幫忙催醒的麻醉醫師。
我回頭找心臟內科，先做了cardiac enzyme和EKG等會診，其實看起來都還正常。 心臟科也覺得心臟應該還好，至少沒有心肌梗塞，他懷疑是感染。 感染？開刀才一個晚上，沒發燒？
隔天心臟科幫病人做了心臟超音波，看到了肺高壓，所以有兩個可能，其一是病人慢性阻塞性肺疾病，COPD，其次是肺栓塞。 所以，給一些支氣管擴張劑，給點低分子量heparin。不錯，家屬說來患者咳了很多痰，像是果凍一樣的黏稠，之後，就好了。
要知道我的結論嗎？
1. 人家說骨科醫師沒學問，這點大概是真的。看我就知道了。
2. 人家說如果同時會診心臟科和胸腔內科，他們一定會說是另一科的問題。 這點在此也印證了。
3. 麻醉科在這樣的病人處理，應該要更積極，更負責任才好。說要麻醉全人照護，因為人力的關係不能全面施行，但是骨科醫師已經告急了，至少應該來看看。
11 則留言:
十多年前我祖母心臟病開刀，就要特別跟麻醉醫師表示一點心意。到了現在，我想還是得先請醫生多多關照再進入開刀房的好。
吸入性肺炎死亡率50%??
真有這麼嚴重嗎？
我那老父正因為這個準備近加護病房...
看到心臟跟呼吸互踢皮球有種怒的感覺 -_-
雪
80 幾歲開人工關節適合嗎?
曾有前輩醫生同時開兩邊的人工膝關節, 結果術後病人死掉, 賠了數百萬. 台大也有開人工膝關節後死亡的案例. 所以我對年紀大病患開人工關節的態度越來越保留. 但話說回來, 其他像 Proximal femoral fracture 卻大多是又老又病的病人, 不開臥床死亡率很高, 開了也很危險, 但大多數我還是傾向開, 開過最高記錄92歲, 術後健康良好, 可能也跟病人本來的身體狀況有關吧. 但團隊真的很重要. 如果你很會開, 但旁邊沒有好的內科可以照會, 沒有好的麻醉科, 沒有好的護理人員, 那有如英雄無用武之地. 先前待過公家醫院就有這種感歎. 當然我也不是"很會開"啦, 只是技術不好又碰到不良的團隊, 有一種在火上燒的感覺, 不然就是有轉院萬能的想法, 漸漸的也不敢接難到度高的 Case. 這大概就是中型公立醫院沒落的原因吧!
atalas,
我們醫院參考各大醫院，很快要開始推行麻醉科的手術前門診，可能還不用錢。主要可以讓病家在手術前與麻醉醫師可以早些面對面的接觸，讓麻醉的評估，早在病人還沒有住院之前就開始。依照他們的專業，有些病人可以先做必要的，一般常規之外的手術前檢查。
麻醉醫師和病人以前幾乎沒有接觸的，但是他們非常重要。時代潮流已經改變，病人如果不滿意醫療的成果，他可以告住院中的每一個環節，不像以前大概由手術醫師一肩擔下來。 所以以後病人說不定還可以指定哪一個麻醉醫師呢！
Silverback,
你說的是手術中的吸入性肺炎嗎？ 我得到的數據是麻醉醫師給我的，所以，我不知道確切的數據，更何況，醫學每天都在進步。
希望令尊早日康復。
雪，
你真是有正義感耶！ 不過，這不是他們互踢皮球，真的不是，你誤會了。醫療具備非常的不確定性！
內科的東西很多臆測，疾病之初，看片子，得到一個初步印象，開始治療。 過一陣子，看看變化，才能漸漸確定診斷。 好像SARS，一開始的症狀也像感冒，只是它會轉變為非典型肺炎導致死亡。很多疾病心與肺是相關的。 我們這個病人可能是肺心症，Cor pulmonale。
照顧病人，如果太自信，凡事一口咬定，不容別人的意見，醫師會有盲點。 所以胸腔內科醫師很會看胸腔的問題，他可以把胸腔問題排除。如果他覺得不確定，或者病程進展出乎意料，他會說要請心臟科看。反之亦然，心臟科會把心臟的問題解決，如果還沒好，仍然必須找胸腔內科。
骨科醫師素來是以沒有學問著稱，內科醫師都以為我們只會開刀，不會照顧病人。他們說的意見，我都不反駁，全都照做。因為他們都不確定的事，我怎能更確定？ 只要病人好就好了。
vanfu，
我不知道你用什麼語氣問我這個問題。
如果你覺得八十幾歲不能開，我告訴你我這個病人是75歲，我上面說病人不到八十歲。
如果你問我八十幾歲還能不能開，我告訴你要看病人的生理年齡，但是我會猶豫。
人工關節大部分用在治療退化性關節炎，大部分的病人都是六七十歲開刀。 台北的病人可能開刀年紀早些，因為他們的健保審核比較鬆 :P。 我的病人多是七十幾歲。 我開人工膝關節的病人最老是八十四歲。 我的外婆八十四歲過世，因此我的想法裡，這個年紀真是夠老了。可是有些病人，全身各器官機能都很好，就為了關節使他不能活動，就很值得開刀。
Orth，
團隊真的很重要，我也這麼覺得。 人的平均壽命越來越增加，開的的病人年紀只有越來越老了。 有次科裡每週一次總查房的時候，大家都發現，怎麼病房裡的病人都是七老八十的？
我會說她們推卸責任或是踢皮球是因為最後檢查出來的原因是胸腔呼吸方面的問題，一開始你就問了胸腔醫生，他應該可以快速的檢查一下吧? (我是這樣假設，如果他先確認過了，病人也不用接受這麼多心臟科的檢查了?)
雪
就像看小說，我們總會忍不住直接翻到最後頁，看看結局。我們看了全部的描述，開始覺得這不就是這樣嗎，為什麼看不出來，為什麼推卸責任，這就是當事後諸葛的好處。我想Dr.HBRK55在病人未好轉之前，心理一定很焦急，也抓不住準，因為不知道到底是怎麼回事。疾病是動態的，時常醫生看到的只是個斷面，到底比較像心臟呢，還是肺部呢，就看醫生的經驗，當然很厲害的，一眼就看出來了，也不會被提到blog上來了。
年紀大的病人，併發症就多，值不值得開刀，就看開刀後病人的好處有多大，開刀的風險有多大，這些解釋清楚後，要不要開刀，由病人做決定。
大家的思慮都好清明，難怪我解釋病情的時候有時會遇到困難。
醫療的東西如果非黑即白就好了，如果簡單邏輯歸納就好了。我們的醫療有極限，對我而言，我的極限，我們醫院和我們醫院醫師的極限就在這裡了。
我不敢說中華民國在台灣的極限是不是在這裡。醫學中心遇見這種問題可能總醫師先來看，有問題再找主治醫師。更小的醫院可能不一定同時有這兩個內科。
在這個醫院工作我很感恩，總是讓我找得到人幫忙，總是讓我有機會成長，還有空閒時間可以抱怨。 :P
>病人把自己的嘔吐物吸入自己的肺部，引發肺炎。 以前麻哥跟我們說，死亡率百分之五十！
對75歲的老人而言，這數字應該不誇張。
>隔天心臟科幫病人做了心臟超音波，看到了肺高壓，所以有兩個可能，其一是病人慢性阻塞性肺疾病
所以病史是很重要的。可是有些老人會說什麼病都沒有，後來發現根本不是這樣。
>人家說骨科醫師沒學問，這點大概是真的。看我就知道了。
站長忒謙了。能發現病人的問題並及時處理才是最重要的。
當intern或junior resident時，問別人並沒什麼好丟臉的。可是當經驗越來越多，有人反而會拉不下臉請教別人。
>我打電話給麻醉醫師，問問他的意見，他說他不知道那個病人催醒的時候吐了，因為他已經下班，他將這個病人當時交給另一個醫師處理，所以，...意思是我不應該找他了，也許我該找那位幫忙催醒的麻醉醫師。
>麻醉科在這樣的病人處理，應該要更積極，更負責任才好。說要麻醉全人照護，因為人力的關係不能全面施行，但是骨科醫師已經告急了，至少應該來看看。
看到這種血壓和血氧飽和度，麻醉醫師理當更積極。當無法排除問題是麻醉所造成的，麻醉醫師確實應該要出面。讓骨科找第二位麻醉醫師，不如第一位麻醉醫師直接找第二位麻醉醫師。不過我無法猜測貴院的麻醉醫師為何不出面。（兩位麻醉醫師有心結？麻醉醫師正在「深造」所以沒空？其中一位麻醉醫師是支援人力？）可能各醫院的習慣不同吧！有時病人的問題甚至是麻醉科通知手術醫師的。
台灣麻醉界的人應該都知道「麻醉全人照護」根本是大笑話。人力沒增加多少，要做的事卻越來越多。要推行麻醉前訪視？沒有人力，訪視的時間要打哪來？
>十多年前我祖母心臟病開刀，就要特別跟麻醉醫師表示一點心意。
（敬禮！）您真內行！
（不知「一點心意」是什麼？？？:) ）
>團隊真的很重要. 如果你很會開, 但旁邊沒有好的內科可以照會, 沒有好的麻醉科, 沒有好的護理人員, 那有如英雄無用武之地.
這種情況真的會讓人非常無力。
>我會說她們推卸責任或是踢皮球是因為最後檢查出來的原因是胸腔呼吸方面的問題，一開始你就問了胸腔醫生，他應該可以快速的檢查一下吧? (我是這樣假設，如果他先確認過了，病人也不用接受這麼多心臟科的檢查了?)
從站長的字裡行間看不出胸腔科醫師沒有「快速的檢查一下」啊？
>大家的思慮都好清明，難怪我解釋病情的時候有時會遇到困難。
站長講話好婉轉。:)
cato,
我不算什麼站長啦，我只是一個blogger而已。
胸腔科醫師來看過病人也看過片子。 快速的檢查一下應該是算有的。 可是胸部片子很多時候，是肺部或者心臟引起的問題不容易看。
我們醫院最近還開了麻醉術前門診呢！ 可以讓需要麻醉的病人先去看，必要的檢查可以先作，減少大家手術前的負擔。
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