小貓

春天來了，百花齊開，百鳥齊鳴，是動植物繁衍的季節。

春天的時候小貓出生，在春末的時候小貓開始到處遊玩。 如果它遊玩到了馬路上，很有可能進入虎口出不來，結束短短的一生，看不到夏天。這是我昨天在馬路中央的發現。

你曾經躺臥在馬路上，不管任何的緣故，體會馬路地面的堅硬，砂石的粗糙，以及極冷或極熱的溫度嗎？ 身為你現在看的blog作者，我在十歲的時候體會過了。 那是一輛後面追撞上來的車子，讓我醒來已經在家裡。

因為我醒過來，記憶就不便跟隨我。 小貓沒醒過來，乃用它躺臥的姿勢，將記憶帶走。

夫妻本是同林鳥，大難來時各自飛

身為骨科醫師，做的是論件計酬的工作。 我和一群同事看到同樣是骨科醫師，又那麼年輕的總統女婿，可以去看豪宅，真是不以為然，錢從哪裡來啊？


不料我們用冷眼掩飾內心羨慕的日子沒多久，就有弊案被揭發了。 這位骨科醫師最近日子恐怕非常難過，還好還好我們沒有攀龍附鳳的本事。

同時間演出的社會悲歡愛情倫理肥皂劇還有誰誰被拍到與誰上賓館。 乍舌不再，反倒讓大眾覺得每次都要搬出家裡的老婆大人來證明清白，或者已經獲得諒解，重拾信任的這種情節，爛得不能再爛。

明明自己犯錯，還要在記者會上牽著老婆的手，表示已經和好度過難關。 這有什麼意義？ 雖然找不出邏輯上的關聯，但是回頭再看總統女婿，似乎連這樣的演出都沒有機會。

也許我們嫁的，娶的，不是最好最適合我們的對象， 我們總是應該盡量走下去。 給對方一個機會去改正，也給自己一個機會去寬恕。 娶嫁畢竟不是穿鞋，不好了可以隨變換。

我不是說我得到什麼內幕消息，第一家庭要設定停損。 只是我看到小倆口一個面如寒霜，返回官邸待產；一個拎著小包包離家而去，一夜不返，獨自面對即將而來的司法傳喚，令我想到這樣的成語。但願這個誤入歧途的小子，能夠獲得赦免，能夠贖了他的罪，能夠回到家人的身邊。

愛滋病

愛滋病在台灣已經很多病例，但是幸運的（？），我還沒有遇過（？）。

今早開個刀，麻醉醫師悄悄跟我說，病人看起來怪怪的，藥物濫用，關係複雜，長期咳嗽，肝功能異常。勸我給病人測個HIV。

他在講的時候大家手邊的工作都停下來，我還看看我手套上的血。 那時也只有請手術同仁多多注意，不要出現扎傷。

愛滋病造成我醫學倫理上的混淆。 以病患的角度，他們爭取不要在健保IC卡上加註記，以免受到不公平的醫療待遇。 好像，我們醫界的人，不能主動在病人告知我們之前知道病人有愛滋病似的，要等病人親口告訴我們。

比如這個病人，我要開Anti-HIV的檢查單，似乎還得要偷偷地開。 萬一病人問我抽什麼血，我真不知道該怎麼回答。

反過來說，如果測起來是陽性的，我該怎麼告訴病人呢？ 第一句該說什麼？

「 嗯，你可能有愛滋病喔！」醫生帶著試探的語氣說。

「 喔，是嗎，我早就知道了。」病人很冷靜地回答。

「 你為什麼不早一點告訴我？」醫生有點激動了。

「 醫生，你為什麼沒有經過我的同意就給我測愛滋病毒？」病人抓到醫生的把柄了。

啊！

不要那麼多訪客

一百個進來這個網站的訪客，有三十五個是來自 yahoo 和 google 的搜尋，有八個來自 Dr. Tsubasa 的連結，此三者是主要的訪客來源。

前幾天冷嘲熱諷李登輝（從今天起我不再叫他先生了），招來人身攻擊，那也就算了。 還有兩位讀者拿聖經教訓我，讓我感到很糟糕。

如果你不喜歡這裡的內容，請你默默的離去，不要留下人身攻擊的內容，不要留下情緒性的字眼。 我辛辛苦苦的打字，為了是與我志同道合的人分享，不是為了統一中國或者統一台灣。

我並不全天候文以載道，並不二十四小時悲天憫人，並不時時披戴宗教的博愛精神，我只是一個人，或者軟弱得像一隻青蟲。

少數的人想要我進入他們的框框裡，符合他們心目中我所應有的形象，但我為了我其他的朋友，還有我自己，寧願做一隻自由鳴唱的鳥，請任何人不要擔心我眼中的刺，或者你覺得的梁木。 我尤其不要跟基督徒論戰。

本來我以為我的blog會寫到我死，哪天我得了癌症或者其他，我也會跟大家預告我要去天國的日子。 看樣子我也許要轉移陣地，另起爐灶，從此在這裡只放無關痛癢，枯燥乏味的醫學知識。 在那之前，我會通知好朋友，謝謝。

為了請Dr. Tsubasa移除我的連結，在這裡確認我的身分，是本人開口要求。

Dear Dr. Tsubasa,

感謝您將我的網誌連結放在這裡的邊欄，有很多連結從貴站連到我的網站。

有個不情之請，可否將該連結刪除掉？ 就是脊椎外科的執業心事。因為我想降低我網站的流量，避免一些無謂的困擾。

多謝您的幫忙，我應該發email給您才是，不過我查詢不到，如果您要確認我的身分，我將這篇留言目前放在我網誌的最上一篇。

再次感謝。

真是怕了

這是我們國內目前的使用成癮性麻醉藥品的醫師注意事項，與我之前post的，翻譯成中文的，在美國的規範，真是天差地別。


為了給病人更足夠的止痛效果，要好多文書工作，還要擔心會不會哪天被視作不當使用，遭到衛生署的處罰。 上次我去參加院內的麻醉藥品管理委員會，聽他們說四個月申報一次，報了二十五個病人，結果通過的，只有兩個。

希望國內止痛的觀念，能夠早一點進步。美國的東西不一定是最好，不過他們也有藥物濫用的問題，如何控管藥物的不當散布，要比約束醫師（看那些行政程序其實真像是一種懲罰）來得更重要。

醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病人使用成癮性麻醉藥品注意事項

1. 醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病人（以下簡稱該類病人）長期使用成癮性麻醉藥品，除應遵照行政院衛生署訂定之麻醉藥品臨床使用規範外，應依本注意事項之規定辦理。長期使用係指連續使用超過十四日或間歇使用於三個月內累計超過二十八日。

一之一、本注意事項所稱成癮性麻醉藥品係指含Morphine、Codeine、Opium、Pethidine、Alfentanil、Fentanyl、Propoxyphene、Buprenorphine及Nalbuphine等成分之製劑（如附表一）。

2. 醫師應在使用其他藥物及方式控制疼痛無效後，始得考慮為該類病人長期處方使用成癮性麻醉藥品。
3. 該類病人需長期使用成癮性麻醉藥品時，應轉介至醫學中心或至少聘有麻醉(或疼痛)、精神、神經、內科及外科等專科醫師之區域級以上醫院進行診斷、評估及治療。
4. 前項醫院院內應成立「麻醉藥品管理委員會」，負責疼痛治療之用藥教育，使用病例之評估、審查及追蹤等。委員會之組成至少應包括麻醉(或疼痛)、精神、神經、內科、外科等專科醫師及藥師。
5. 該類病人經主治醫師認定需長期使用成癮性麻醉藥品治療時，應會診麻醉(或疼痛)、精神及相關科，各科應於六個工作日內完成會診，一致同意後始得繼續使用，會診期間醫師仍可繼續使用藥品；若有爭議，則應提報「麻醉藥品管理委員會」討論，同意後始得繼續使用。
6. 精神科醫師會診該類病人時，應評估下列事項：

1. 其精神狀態，是否合併有精神疾病需要處理。

（二）其過去藥物使用史或其他藥物濫用史。

（三）其社會心理學功能。

7. 主治醫師經適當會診程序，認定該類病人需長期使用成癮性麻醉藥品時，醫師應告知使用該類藥品可能產生之副作用及服藥時應注意事項，經該類病人同意後，填寫病人同意書（如附件一）留存病歷。
8. 長期使用成癮性麻醉藥品之該類病人病例，診治醫院至少應每四個月提報「麻醉藥品管理委員會」評估、審查，並將審查結果列入病歷。

八之一、該類病人長期使用成癮性麻醉藥品，不論病人是否曾中斷使用，最少每半年應重新填寫「病人同意書」及會診精神科，如診斷有所改變，則應隨時重新填寫及會診。

9. 使用藥品應以口服劑型為主，當該類病人不能口服或口服效果不佳時，可改用針劑；每次處方口服藥以兩週為限，針劑以一週為限，使用針劑者於再處方時應繳回前次用畢之空安瓿。該類病人應親自回診領藥，惟行動不便者，經醫院內居家護理或社工人員訪視後，不在此限。
10. 該類病人每次回診時，醫師至少應就下列事項詳細評估並記錄：

（一）疼痛狀況。

（二）藥品相關之副作用。

（三）生理、心理之功能及狀態。

（四）藥物相關之異常行為。

十一、該類病人經發現有囤積藥品之跡象，如於同期間應診於其他醫師或醫院、診所領取麻醉藥品，或行為 異常時，應即進行瞭解並提報「麻醉藥品管理委員會」作成處置。其情節嚴重者，得停止給藥。

十二、診治醫院應每四個月將使用、停用成癮性麻醉藥品之該類病人資料向管制藥品管理局及當地衛生局列報，以供建檔、管理。病人資料至少應包括姓名、出生年月日、身分證字號、診斷、使用藥品、用法用量、用藥起止日期及主治醫師姓名及其管制藥品使用執照號碼等。新個案另應檢附「新個案列報表」（如附件二）。

十三、醫師為非癌症病人或非該類病人長期使用成癮性麻醉藥品，皆屬不正當使用。

手術後的說明

今天一共開了六台手術直到剛才。 一台接一台，沒有什麼停歇的時間。 有個病人懷疑有盲腸炎，有三個病人討安眠藥吃，就不算在時間裡面了。

第一台的手術開始得很晚，這是因為因為評鑑的關係，有很多程序增加了。 反覆確認病人身分，反覆確認部位，反覆解釋麻醉和手術風險。

中午聽到術前單位說，我們第一台病人的家屬跑進來問怎麼開那麼久，哪知道我們已經送病人至恢復室，都預備開第二台手術了。 雖然病患家屬等候區有電腦螢幕顯示病人動向，還是有些人不會看。

我也喜歡開完刀之後去門口跟家屬說說話，什麼手術順利，或者這幾天是危險期之類的。 就像電視上演的那樣，一點不差。 不過，我發現那是理想，常常我們工作多，不能分身去解釋，只能開完刀再去病房訪視。 可是如果像現在都深夜了，大家還是好好睡覺，我們明天再聊吧。

小心結核病

我們最近遇到脊椎長細菌的病人實在是太多了。化膿性感染的有之，結核菌感染的也有。

你們大家聽好了，台灣結核菌的病人好多，就在你我身邊。 我們醫院將近一千床的規模，去年一年通報兩百五十個新個案，真是個公共衛生的危機。

連李登輝先生退休之後養尊處優，不是像摩西去傳道，學習泰瑞莎修女住在貧民窟服務窮人，而是處在完全上流社會的人，吃好的，穿好的，住高尚的都得肺結核，還有誰不受結核病的威脅？

胰臟

身為骨科，對骨科的疾病覺得簡單，即使很複雜的疾病也知道先後順序，能治不能治。 我們覺得難的，反倒是非骨科的問題。

我最近常常想起以前一個病人，那時才R1，在大外科Rotate到了外傷科，照顧外傷科收住院的病人。 什麼病人我都忘了，只記得一個美女。

住在外傷科可是說真的她沒有什麼外傷，她只傷到了胰臟。 那天她喝了酒或沒喝酒，也許情緒不好或者很high，她的BMW和SAAB對撞。

只不過是撞擊時腹部對上了方向盤，湊巧撞到了胰臟，使得她的命運在這裡停下來。 胰臟破了之後，消化酶不斷流進她自己的腹腔。 消化作用破壞組織，腸子裡的細菌跟著出來作怪。

開了再開，主治醫師不住地搖頭。 肚子一打開都是爛東西，縫不可縫，補不能補。 病人除了肚子痛，始終沒事一般，換藥時也和我們聊天，

隨著病情加劇，敗血症無可挽回，疼痛更是不能忍受。 我的主治醫師說，不如讓她睡去，這樣子我們治療的同時，病人不會覺得疼痛。

病人絕沒有想到從此她就不會醒來。 在我們一群大大小小醫師面前，護士小姐將牛奶用上去。 沒有一兩天血壓維持不住，不給藥她也不清醒；再沒一兩天她就expire了。

雖然已經十多年，我還是常常想起她的面容，在給藥之後，沈沈睡去，沒有說再見，沒有留下一句話給家人。我們一群醫師給她鼓勵加油，一堆無用的廢話，卻如熄燈號，漸行漸遠。

只是納悶

為什麼 Dr. Fraud420 對於健保新規定，產婦要求剖腹產需自費，還沒有意見呢？

誰是大野狼

你覺得我們上一篇故事結束了嗎？ 我還有幾句話要說。

美國布希總統說伊拉克擁有大規模毀滅性武器，
伊拉克說沒有，美國人說有就是有，
美國出兵攻打伊拉克。

健保局說醫療院所浮濫申報點數，
醫院說沒有，健保局說有就是有，
健保將資訊給媒體。

媽媽說兒子不乖，沒有規矩，
兒子說不出來，因為他才兩三個月，媽媽說有就是有，
媽媽虐待兒子。

爸爸說女兒不乖，不聽話，
女兒說沒有，爸爸說有，
爸爸性侵小女孩。

Good TV 有一個節目，講法國一個代課老師，寧願不做法官，喜歡騎著他的重型摩托車到處代課。他遇見許多問題的孩童，來自有問題的家庭。

我印象最深刻的是有一集講一個小女孩，有一些怪異的舉止，劇情中慢慢讓觀眾理解到她爸爸對她做了什麼，究竟是什麼問題。 我當時對於人心可以多麼罪惡感到十分震驚。

強凌弱，眾暴寡，欲加之罪，何患無辭？ 大野狼從不缺理由而我們自己，無論是否置身其中或事外，總有把握站在正義的一方嗎？

再給你一則，

警察說這個人是槍擊的兇手，那個人謀害她的妻子，
死人不能說沒有，警察說有就是有，
警察犧牲了社會的正義。

由於Y.R. 說到true believing is for the clear minded people，令我感到立場不同。想到人心，不以為能有皎潔如月，清白如水的。 朱子詮釋格物致知的說法，我不能贊同，反倒始終服膺王陽明先生致良知的主張。 人心是遭慾望蒙蔽的，總是。