以賽局理論分析醫病關係

這篇文章是來自去年六月台灣醫界的文章。 丁景俊醫師是高雄市健仁醫院家庭醫學科的醫師。 這篇文章用經濟學的觀點分析醫療產業及醫病關係，我特別欣賞當中的實力不對等的賽局：醫病關係之半合作賽局，所以我將它用粗體字表示。 仔細讀下去，還蠻有趣的。

台灣醫界 2005,6月,第48卷第6期

醫事廣場

超越傳統賽局理論解析醫界各種現象

丁景俊


　　賽局理論 (game theory) 是經濟學之重要學理，二次大戰後被廣泛應用為各種政經決策之分析工具，是一種策略性思考之系統知識，可以廣泛應用在人生的各種際遇上。其中也包括醫療產業、醫病關係等，賽局理論大師約翰．納許 (John F. Nash) 開創「不合作賽局」之分析架構，提出所謂「奈許均衡解」(Nash eqilibrium)，使賽局理論之實用性大增，因而榮獲 1994 年諾貝爾經濟學獎。

　　醫師曾經是一種倍受敬重的職業，早期的醫病關係傾向「合作賽局」之機制，也就是以道德、信賴與愛為基礎，隨社會風氣日趨功利，醫病關係亦轉向「不合作賽局」的方向移動，也就是比較以自利、猜忌與貪為基礎。

　　其實，不論是以「合作賽局」或「不合作賽局」之分析架構來解析目前醫界的各種現狀都不免失之偏頗，以醫病關係為例，目前醫病之間所呈現的賽局關係是一種介乎「合作賽局」與「不合作賽局」兩種極端之間的關係。歷經多年的研究，我把這種關係重新定義為「半合作賽局」，是超越傳統賽局理論的新解，其基礎雖然如同「不合作賽局」的在所謂利己，卻同時也期望能與參賽的對手們互利共榮，這又有點「合作賽局」的精神。

　　十多年前，當我還在某醫學中心擔任實習醫師時，有機會與為數眾多的其他實習醫師共事，我發現真正絕對自私和絕對無私的人都是極端的少數。對於某些被公認為「很自私的人」，我總會先對他們釋出善意，從而發現絕大部分人受了我的恩惠之後，在我亟需幫忙時都樂於相對地報答我，證明這些人其實「拿人一升」心裡，亦想著要「回報一升」。大部分人既不想吃虧，也不想白佔人便宜。「不合作賽局」的理論假設人性本惡，拿人一升了還要貪圖再拿一斗；而「合作賽局」者是「性善論」以給人一升不求回報，二者都應該是極少數，而實務上「不合作賽局」的理論比「合作賽局」較具有實用性，因為當人類面對著陌生的賽局對手時，往往升起了過度的心理防衛機轉，從自利猜忌開始。但是當時間的因素加入了彼此的互動，讓賽局從靜態的單一事件發展成為動態連續性狀態且預期所謂「無窮重覆」時，逐漸的理解與信任使人的心態從不合作往合作的光譜移動，這種中間過渡的狀態，仍以自利為基礎，卻有推己及人於希冀共存互利。大多數的團體，包括醫院之院際互動，院內之勞資關係、醫病關係等等都應視同為一種「半合作賽局」，才能合理地解釋其中發生的種種現象。

「半合作賽局」之動態連續性特性及其「互利均衡解」

　　在各種人際互動當中，大多數團體是以程度不等的「半合作賽局」之關係運作，而其主要的因素在於「後會有期」，也就是說用賽局理論的專用術語而言是呈現一種「動態連續性」，並預期「無窮重覆」的狀態。一般所謂重義氣的人，其實是把為數較多的人納入自己「半合作賽局」互利共榮的考量範圍內，而所謂「換帖的」就用來稱呼參賽成員們彼此，而一個「半合作賽局」之運作要能穩定持久互利共榮，其成員間之互動必須朝向「互利均衡解」之極大值。在「不合作賽局」理論中有所謂「奈許均衡解」，指的是在自利猜忌的基礎上，參賽者不再有偏離此均衡解之誘因。然而這個解答未必是彼此互蒙其利的「理想解」，反而經常會陷入所謂的「囚犯困境」(prisoner's dilemma)。「囚犯困境」是奈許的老師普林斯頓大學數學教授塔克 (Albert Tucker) 所提出，最簡單的例子，就是將兩個囚犯隔離偵訊，如皆坦承犯行，考量其悔意各判刑三年，如皆拒絕承認犯行，因缺乏證據也只好放人，但萬一有一方認另一方不承認時，不承認者加重其刑重判六年，承認者不但予以放行還給他一筆賞金，對兩人而言最好的情況是雙方都否認犯行。但因隔離偵訊，囚犯都會推想對方一旦承認，而自己卻堅持否認，就要倒大楣，而如果自己承認，對方否認，那麼自己就賺到了，萬一對方也承認，一起關三年，也總比被出賣了關六年好。結果因推想對方可能會承認，而選擇以「承認」為優勢策略 (dominant strategy)，結果兩人失去對自己最有利的機會 (理想解)，都選擇了次佳結果 (均衡解)，陷入這種矛盾就稱為「囚犯困境」。在「不合作賽局」中參賽人數愈多，互信基礎愈弱，愈容易陷入「囚犯困境」。但是「半合作賽局」之「互利均衡解」同時也會是賽局的「理想解」，特別是在「動態連續性賽局」預期「無窮重覆」之運作之下。舉例而言，四位醫師相約看電影，其中一人不太想看，其他三人都很想看，姑且把很不想看到很想看視同一個連續性光譜帶從 -5 至 +5 予以量化分析，則此次事件之「半合作賽局」之靜態「賽局解」是 (+5×3)＋(-2×1)＝13，反之一位很想看的拉著三個不太想看的作陪其「賽局解」是 (+5×1)＋(-2×3)＝-1，前者是「均衡解」亦是「理想解」，後者則是不穩定的非理想賽局解，例子中的 +5 或 -2 指的是賽局之「個體值」，當團體繼續互動此類的賽局不斷運作下去，歷經一段時間累積出來的「靜態賽局解」之總合稱為「動態賽局解」。運作良好的「半合作賽局」其連續性「動態賽局解」應朝向最大正數是為「動態均衡解」，並且其中參賽者個體之「個體值」總合亦必須皆為正數，才符合「半賽局」之「自利」與「共榮」兩大原則。當個人參加一個「半合作賽局」若反而使「賽局解」之正值降低，證明此人被剔除在賽局之外，賽局可以獲致更高的「均衡解」，則此人被迫疏離這個團體的機會很大。若個人加入一個「半合作賽局」並經連續動態性運作後，即使能為整個團體創造出更高值的「賽局解」，自己卻累積出了負數的「個體值」，則此人主動離開賽局之機會很大。若這樣相互犧牲奉獻之關係恆常出現，久之必累積而成負數的「動態賽局解」。所以愛與犧牲不應過度強調，偉大的情操應該備而少用，僅止在迫不得以的「臨界狀態」下偶而為之。平常生活應秉持與人互惠之原則，以小而有效率的付出，謀取團體最大的「均衡解」。某些集結烏合之眾的各種組織團體，常常引發內訌，早早破局，是因為參賽者皆以「不合作賽局」之心態進入需要「半合作賽局」運作的團隊，大家爭著吸取養分當寄生蟲，吝於付出，組織自然瓦解。茲就「半合作賽局」於醫界之實務運作，列舉說明。

醫學生製作「共同筆記」之「半合作賽局」

　　我當醫學生的時代，班上同學為了應付考試有聯合製作共同筆記的制度，這樣一個班級可視同一個「半合作賽局」多數人的目標是自己考得好成績，同時也期望同學們不要有人被當，符合利己與共榮的原則，「共同筆記」最初有兩種制度：1. 是由全班中某 100 人輪流分段負負，假設寫共同筆記的人因要付出更多時間，所以讀書效率對執筆人而言是 -1 的「個體值」；若筆記整理得好，其他同學因而受惠，讀書效率上得到 +1 之「個體值」，本次靜態賽局之「賽局解」為 (-1×1 人＋[+1]×99 人)＝98，但設若共同筆記寫得不好，同學們反蒙其害，讀書效率變成 -1，則「賽局解」變為 (-1×1 人＋[-1]×99 人)＝-100。假如這個班級有一半的同學寫不好，則大家輪流寫過 100 次筆記後其連續性「動態賽局解」是：(-100×50 次＋98×50 次)＝-100，出現了負數證明並非「均衡解」，效果也不好。於是很快被第二種方案所取代，那就是精選共同筆記寫得特別好的約 10 人輪流執筆，並由其他同學共同支付合理稿酬，有了稿酬的補償執筆者之「個體值」由無償的 -1 提升為有酬的 +1，而同學們亦保證讀到好的講義，「個體值」皆得 +1，單次「靜態賽局」之「賽局解」為 (+1×100)＝100。同樣輪流 100 次為 100×100＝10,000。很顯然的，第二案才是「均衡解」及「理想解」。證諸實務，後來行之有年的制度，果然都是第二案。

各科醫師共同參與社區活動之「半合作賽局」模式

　　某社區醫院之院長為家醫科醫師，他的社區工作成效卓著，關鍵在於全院各科醫師皆予以「家庭醫師化」，共同分擔服務的工作。假設每次外出服務的醫師，因為這額外的工作即使略有補償其「個體值」是 -3，但如果這是個 20 位醫師的醫院，其他醫師因為院譽之提升而得到 +1 的「個體值」，則單次外出之「賽局解」是 (-3×1 人＋1×19 人)＝16，每人各輪一次後「動態賽局解」為 16×20 次＝320。是「均衡解」亦是「理想解」。較諸某些醫院單純想要仰賴主動熱心的醫師，這種輪流的制度因合乎「半合作賽局」之精神，更能取得成功。

醫院之間競合之「半合作賽局」

　　假設某一地區有實力相當之四個醫療院所，則其間競合可視同一種「半合作賽局」，當 A 院提 出某項經營策略可以為 A 院帶來 +5 之利益，而對 B、C、D 各造成 -1 之損害時，其「半合作賽局解」為 (+5＋(-1)×3)＝2，這意味著當 B、C、D 也相繼提出這類策略時，動態賽局總和為正數，是為「均衡解」，是良性競爭。但假設當 A 院評估某項經營策略可為 A 院帶來 +1 之利益，卻為 B、C、D 各帶來 -1 之損害，其「賽局解」為 (+1＋(-1)×3)＝-2，動態賽局總和為負數，當院際發生這種只顧眼前近利，不顧他院死活的惡性競爭時，各院可謂「互蒙其害」。所以若是依循「半合作賽局」之均衡法則，這個評估帶來負數的策略便不被採納。

實力不對等的賽局：醫病關係之半合作賽局

　　醫病關係是典型「實力不對等」、「訊息不對等」之賽局，醫師在此是策略之強勢主導者，所以說「醫師是一種良心的事業」，但醫師畢竟不是聖人，完全不計譭譽和收入的畢竟是少數，多數的醫師一方面希望自己日子過得好，也期望把病人都照顧好，可以說符合我所界定的「半合作賽局」關係。雖說「視病猶親」是每位醫師的理想境界，但實務上醫病關係若尚未建立穩固的互信基礎，「好心沒好報」的下場也是導致醫師對於陌生的病人傾向選擇「感覺很好」的治療，對關係親近的病人才傾向選擇「實際有效」的治療，綜合醫病關係存在之種種因素，其半合作賽局之賽局解可表示如下列模式：(信任度＋療效×親密度) ＝賽局解。今醫師面臨兩種治療策略之抉擇 A 感覺較無效實際有效之療法，B 感覺有效實際較無效之療法。其中親密度高的病人，不會因為療程的感覺好不好而影響對醫之信任度，故當醫師選擇策略 A 之治療其賽局解為 (0＋2×2)＝4。選擇策略 B 時賽局解為 (0＋1×2)＝2。策略 A 為均衡解。假如是陌生疏遠的病人，策略 A 因病人感覺不好將使信任度降為 -1，當採 B 治療時感覺不錯信任度提高為 +1。A 策略之賽局解為 (-1＋2×1)＝1。B 策略之賽局解為如下：(+1＋1×1)＝2。此時策略 B 為均衡解。這個半合作賽局之模式說明了信任度、療效和親密度是醫師決定治療策略之決定性指標，同時也詮釋了醫病關係愈親近，醫師愈傾向實際有效之治療策略，值得動不動以「訴諸法律」威脅醫師的人三思。

賽局範圍與雙重均衡解：高貴用藥之實例

　　臨床上有許多療效不明確之高貴用藥造成健保龐大的負擔，醫師如何把關關鍵在於醫師心中有沒有把全民的福祉納入半合作賽局的範圍內。

　　一、當醫師只把自己和病人列入「半合作賽局」之參賽範圍時其策略比較如下：
1. 一般用藥 (A1＋B1)＝C1
2. 高貴用藥 (A2＋B2)＝C2
A 代表醫師利益，B 代表病人感受，A2 > A1, B2 > B1 是故賽局解 C2 > C1，C2 為均衡解。醫師傾向高貴用藥。

二、當醫師病人連同全民利益考量在內時，參賽者範圍擴大，此時策略分析改為：
1. 一般用藥 (A1＋B1－D1×N)＝C1
2. 高貴用藥 (A2＋B2－D2×N)＝C2

　　D1, D2 代表納稅人負擔，N 代表納稅人總數，則雖 A2 > A1 且 B2 > B1 但因 D2 > D1，N 又是個很大的數值故 C2 < C1，此時 C1 是均衡解。證明只要醫師的心中有全民，必不願浪費醫療資源。這個例子比較有趣的一點是當 C1 出現時對應之醫師「個體值」 A1 小於 A2，也就是「自利」與「互利」是有「策略衝突」的，當我們把「半合作賽局」視同由「不合作賽局」過渡到「合作賽局」間的連續性帶狀光譜時，當發生此種策略衝突時，醫師的策略選擇取決於他的良知是傾向自利之「不合作賽局」或利他之「合作賽局」，簡單說就是「醫德」。

醫院中勞資關係之半合作賽局解析

　　一名醫師加入一所醫院之醫療團隊，是為了創造互利雙贏的局面，其半合作賽局模式 (醫師利得＋醫院利得)＝賽局解。故當 A 醫師從甲院跳槽乙院時能得到較好的發揮，較佳的利得時模式如下：
1. A 於甲院 (2＋2)＝4
2. A 於乙院 (3＋3)＝6

　　於乙院可得較佳之均衡解，A 傾向跳槽。針對 A 醫師意欲跳槽至乙院，甲院亦有不同策略選擇：
1. 當 A 於甲院而言具有不可取代性時甲院可能提高 A 之利得予以慰留 (3.5＋0.5)＝4。
2. 當 B 醫師可以取代 A，則甲院可能選擇任用 B 以取代 A (2＋1)＝3 其創造利得之能力或許不如 A，但甲院一方面可以取得更好的醫院利得，一方面免於破壞市場行情。

政府衛生機構及健保局在賽局中之仲裁者角色

　　「半合作賽局」具有「無窮重覆」之動態連續性特色，是故政府在賽局之進行中應適時扮演阻止陷入賽局困境的仲裁角色，醫療產業不能任由資本主義自由經濟原則，放任市場惡性競爭，更不能奢望藉助合作賽局之道德勸說解脫「囚犯困境」，只有落實有效的計劃經濟制度，一面承認人性之自利傾向，一面相信在自利的基礎上也有利他的善意，是一種「半合作賽局」，才能夠找出解決之策。

「半合作賽局」之「策略衝突」與化解

　　當「半合作賽局」之「利己」與「互利」兩大目標，不能夠在一次「靜態賽局」中同時達成時，此時參賽者會陷入究竟追求更大的「利己」還是更大的「互利」之策略衝突當中，此刻決定賽局走向的有以下幾大要素：
1. 主導賽局者的實力及訊息透明度
比如前例中開立高貴藥品的醫師是有實力左右賽局的主控者，且因行為不公開，很難觸發其他「參賽者」之報復策略，便有可能傾向利己。
2. 「偏離均衡」之誘因
假設個體選擇策略 A1 可讓團體獲得 C1 之賽局解，個體選擇 A2 可讓團體獲得 C2 之賽局解，其中 C2 > C1 又 A1 > A2 則稱為「策略衝突」，但若 C2 遠大於 C1，A1 只稍大於 A2，則「利他」的誘因很大，反之 A1 遠大於 A2，C2 僅稍大於 C1 則「利己」之誘因增大。
3. 「半合作賽局」參賽者間的親密度
比較一所家族醫院與一所財團醫院，當個人與團體產生「策略衝突」時，一般而言家族醫院傾向以團體為重，財團醫院則容易先求自保，此即賽局成員間之親密度有別也。

「策略衝突」之實例探討

　　某科有 5 位醫師，欲舉辦墾丁旅遊需 1 位醫師 A 留守。半合作賽局模式為 (-2＋5×4 人)＝18，A 對旅遊興趣不大故留守是 -2 之犧牲，參與是 +2 的快樂，若改由其他人留守是 -5 之犧牲，參與是 +5 的快樂，則其賽局解變為 (-5×1 人＋2×1 人＋5×3 人)＝12，比較旅遊辦不成時賽局解為 0 而言。前後兩種留守模式皆可接受但以 A 留守之「策略衝突」較小，且「賽局解」更高，所以實務上，懂得「賽局精神」的排班醫師通常會安排「不愛旅遊」的醫師為旅遊活動留守值班，另安排「不愛開會」的醫師為科裡參加全國大會時留守值班，而思想僵化的排班醫師表面上運氣好壞大家照輪，其實可能造成意料不到的不公平。

　　傳統之賽局理論中，「不合作賽局」太強調「自私」與「猜忌」，「合作賽局」太強調「道德」與「零和遊戲」，由以上所舉的諸多醫療產業的實例中，不難發現實際運作的賽局經常是介乎其間的「半合作賽局」。

　　有人把環保意識之抬頭認為是道德重整成功，其實不如視為一種互利共榮之「半合作賽局」之連續動態性運作—想亂丟垃圾卻沒丟，是為了交換「別人也都別亂丟垃圾」，讓自己的未來留得一個青山在。有想要插隊的衝動卻仍乖乖排隊，是為了交換「人人都別插隊」，換得一列流暢的動線，其中不見得有多少「道德」或「愛」的成分，換句話說，插隊若是神不知鬼不覺便仍有隨時發生的可能。然而這種妥協亦不同於「不合作賽局」，「半合作賽局」之所以強過「不合作賽局」即由於少了一點墜入「囚犯困境」的猜忌，所以願意排隊，強調「公德心」，文明社會中隨處可見這類「半合作賽局」之運作。某些標榜著道德與友愛的團體，實際維繫團結的是一種基於互利共榮而定的「內規」，藉由對「叛徒」的懲治來維繫所謂的「義氣」，換取彼此免於互陷「囚犯困境」的生存空間，是故黨派、公司、球隊、朋友、家族等各種社交團體主要之運作模式總不脫離「半合作賽局」之精神，當個體自團體中脫離可以使自己得到更大利益 (如前例「醫師跳槽」之情況)，或者團體在某個體脫離後反而產生更大利益 (如台諺「養老鼠咬布袋」的情況)，那麼這時的「賽局解」尚未達到「均衡解」，必待進一步重組。

　　我們一般所謂「人脈廣交陪闊」的人，往往是能夠與各種不同屬性的成員共組各種「半合作賽局」，並達成穩定之連續動態性「均衡解」。

　　「半合作賽局」既是定義為由「不合作賽局」至「合作賽局」間之過渡狀態，則同屬於「半合作賽局」模式之各種不同的團體，便有些比較傾向「不合作賽局」有些比較具備「合作賽局」之精神，所以如果以前述提及之醫界各種關係做為實例將之羅列在賽局之「合作度光譜」上，其間之競合關係當可更為一目瞭然。

半合作賽局之合作度光譜圖 (圖1)

　　由真誠之人所共組的「半合作賽局」隨時間之考驗將逐漸往「合作光譜」之「合作賽局」高合作度方向移動，反之，偽善之人經時間之驗證將反向往低合作度之「不合作賽局」方向移動，一個運作良好的「半合作賽局」可以使得賽局參賽者彼此互蒙其利，醫界種種競合並非「非輸即贏」的「零和遊戲」，更不是純粹的商業行為，面對醫界面臨的種種困境，有人期望訴諸道德與愛，辦法卻是不切實際，有人援引傳統賽局理論在商業競爭上的成功經驗，希望移植在醫療產業，卻是忽略了醫師們的理想性和自我期許。

結　語

　　當年 Albert Tucker 發現「零和賽局」的局限性而提出「囚犯困境」，從此開闢了一條全新的解決之道，我如今同樣有感於傳統之賽局理論在醫界這樣特殊的生態系中所遭遇的瓶頸，乃大膽提出「半合作賽局」之解釋模式，希望能為目前醫界的困境，提供一個可能的詮釋和解決之道。

羊來了，猜一種水果

最近是草莓的季節，回到台北，孩子們想去內湖採草莓，這就是我們放假的重要行程。

我們週四去，因為這樣子成熟草莓的數量多，如果週一去的話應該是草莓梗比較多。 我們搭計程車去，結果在車子山上開了好久，好擔心下山該怎麼辦。

計程車放我們下來在碧山路四十號，我們去的草莓園叫做白石湖觀光農園。 老闆叫做簡忠義。 山上飄著細雨，也有點冷，但是在溫室裡不受影響。


這是店家的招牌，他們家人都很親切，還帶我們採草莓。



結果我們不到十分鐘就採了八斤的草莓，一斤‘只要’兩百四十元。 但聽說北投士林的價格更貴，要三百元。草莓都很美很大，不是路邊買可以比的。





山上的櫻花也開了，風景真好。 我們下山時叫不到車子，老闆還開車載我們下山到內湖成功路上。 感恩了！ 在車上和他聊天，原來他從小就在那裡長大的，好純樸。

趁著年假，不妨到內湖觀光果園採草莓，應該不會像去北投，陽明山那裡擠滿了人。

來創新字吧

大四的時候跟師大國文系聯誼，突然問了一個很冷的問題：

古時候的好馬，有很多字可以形容，比如駿，驥，驄，驂，騅等等。 怎麼現代這些字都沒在用了呢？

其實不是當時他們答不出來是我笨，因為現代看不到馬，當然這些字沒用了。

我們現在常用的字是什麼呢？ 電腦，電話，電子郵件，電風，電梯等等。 不知道你有沒有這個感覺，這些名詞很冗長，每天我們光是鍵入文件的電這個字，浪費我們很多的時間和精神。 如果電這個字可以成為一個部首，在現今這個時代裡，應該很合乎文化創新的意義，也很有效率。

比如，電腦這個詞，可以把腦的肉部，改成電部。 當然，電這個筆畫太多了，不如更簡化一點，變成一個ㄣ，像是一個閃電的象形，很酷吧？ 其實還可以，如果要融合英文的話，用 E 來當電部如何？ 假如要省筆畫，用 e 也很不錯。

漢城可以改名首爾，中文字當然可以變。 而且我建議我們民進黨政府， 改過的電字旁的字，用台語發音。 比如電腦這個字，念ㄋㄠ`。

可能有人要說，啊！醫師你別 ㄋㄠ` 了。 我將這篇 post 留著，且看看多少年之後能實現， 以後的人用 Google 搜尋就知道。

低調奢華

提早回台北過年，昨天早上到宏泰大樓的星巴客酗咖啡預備開始我的一天。

九點多，黑色 Audi A8L 在我的眼前緩緩滑過，穩穩停下。 車上的司機下來，慢慢將後座車門打開。 徐徐一位歐巴桑打扮的女士下來，看是預備開始無所事事的一天。

她是謝林罕見嗎？ 喔錯了，我把她的姓弄反了。 沒關係，剛好符合這些有錢人低調的作風。

何苦陷人於罪

最近又是各個研究所招生的時段，附近大學的EMBA也在做廣告。 不是我不重視管理學的重要，要想當院長，最好還是去混個管理學的學位比較有希望。

好的管理，讓組織裡的人能夠上班能發揮長處，下班能好好過日子。 我相信，我們醫院也有這種理想和目標。 可惜，有些管理的措施，讓我非常不以為然。

所謂的罪，在聖經的原文裡面，就是射箭偏離了靶心。 後天的習慣成自然不算，有人天生愛犯罪嗎？ 應該是很少。

如果管理的措施，是在人的身上加諸種種規範，使得本來自由自在的人，心生恐懼不知所措，一個不小心就會犯錯，這種原始到不能再原始管理的措施還要去研究所學嗎？

舉個例子，我們的管理階層曾經為了管理外科醫師進開刀房的時間，買了一個刷卡鐘，放在開刀房的中央。每天每個房間的第一台手術的主刀者，必須在九點鐘之前去刷卡鐘之前報到，表示沒有遲到。

也許吧！ 在阿扁受槍擊後為他處理的那個醫院，和台灣的經營之神王永慶先生所創辦的醫院集團，採用了這種高妙措施，因而我們醫院也如此行。 但是我們外科醫師通通不高興，遲到竟然要罰五百元，當作是公費。

很多人不爽，因為這要他們低頭。 我不爽，因為這可能讓我陷於罪。 特別在教會醫院裡面，這事怎能如此做？ 本來我們自發自動，該上刀時就上刀。 現在不同，心裡增加了負擔，害怕若未在一定的時間之前上刀，就要被判罪，就要遭到處罰。 偏偏晚進開刀房，很多時候有正當的理由。

後來，很多醫師就不刷卡。 這個措施也就不了了之。 那個刷卡鐘在開刀房裡見證了一個天真的管理者，想出來的愚昧手段。

這世界上的罪已經太多了，何苦還要勉強別人做不想做的事情？ 人心裡都有追求純潔的本能，為什麼不能成全他？

所以我可以解釋為什麼 ebay 給我一個 unsent strike， 我會像是屁股坐在圖釘上一般，立刻跳起來，面目猙獰要找人算帳。 因為 unsent strike 這種東西，就是一種罪，至少我認為，我不當受到這種待遇。 多付錢卻感到 GULITY，我怎能容忍？

如果醫院想出來的管理措施，讓我們外科醫師感到利人利己，那必定風行草偃，立見成效。 我不知道哪要的措施可以達成這樣的效果，只覺得凡是用處罰，警告，誡律約束人的想法，人的行為的，都是最低等的方法。

媽媽的幽默感

媽媽只有小學畢業，必須提早工作，因為家裡她有八個兄弟姊妹。

可是她從小作文最好，很喜歡引經據典，這和我是一個調調。

說起我，是一個早慧的孩子。 除了五歲時被父親打過有了 PTS ( post-traumatic syndrome, 創傷後症候群）之外 :P，其他時候反應都不錯，學習能力也很強。

媽媽喜歡教我認字，我也喜歡跟她學寫字。

我去上小學之後有一天，老師把我寫的馬這個字打叉，因為我寫錯了，我寫的馬，裡面是五點，不是四點。

我回家立刻問媽媽，你不是跟我說馬有四條腿，還有一條尾巴，所以勾勾裡面有五點嗎？

媽媽非常鎮定，認真地問我說，

是嗎？ 什麼時候改的？

爛 ebay，虛擬王八蛋

這陣子因為ebay平白生了不少的氣。

因為最近受高壓氧的訓練，從網路上買了一本高壓氧的教科書。 賣的人在美國伊利諾州。

那書才一百美金，比國內買便宜很多。 但我問seller，他沒有回答如果我買的話運費到台灣要多少錢。 我還是買了，答案揭曉，運費要六十美金而且只是flat rate。 我跟他說我會寄money order，因為我不能用paypal。

買了之後我便去銀行買money order，去郵局寄限時掛號信給美國的seller。 結果三天後ebay給我一個alert，說我unpaid，必須給個response。 於是，我說我已經在三天前寄出money order了。

過了一個禮拜，我又收到ebay的通知，榮獲一枚叫做unpaid strike。 我非常不爽啊！ 我可以appeal，但是必須將我的證據郵寄或是fax到ebay去。 不然，必須得到seller的諒解，由seller來移掉我的strike。

我跟seller說，你必須將我的strike移除，因為我已經寄出錢了。 這是我在ebay上最不愉快的購物經驗。

Seller的回答是，有些人用paypal會遇到如何如何的問題，可以怎樣怎樣解決。 媽的，我不是告訴過你我寄money order嗎？

我將money order 和郵寄的單據掃描之後寄給seller，我說我已經寄出了，這是證據。 我很後悔跟他做生意。 結果他說，ok, Thanks, 等他收到錢就會移掉我的strike。 去你媽的 thanks。

在這個交易裡我學到幾項心得：
1. ebay不是buyer friendly，它設很多障礙讓消費者找不到它。 我沒有武器可以對付seller，只能任ebay和seller用程式化的工具打擊我的名聲。

2. 如果在一個真實的商店裡會發生這種事嗎？ 顧客早就退貨了。

3. 我們國家的信用交易還是接不上美國。 所以，很不方便。 除非在美國有一個帳號，不然別想用paypal。 好幾年以前用信用卡都可以，甚至可以用email告訴對方我的信用卡號碼，最近卻很多要透過paypal。

4. 我再也不要用ebay了。 爛平台！

書的封面

這幾週逛書局機會多，看到林林總總各式各樣的書，想到我的私房書。

問了一兩家印刷社，沒有認真想細節的問題。

看人家的書，封面都設計得很美。 我在想，我該用什麼當我的書的封面呢？ 想著想著，畫了一幅畫。

蔦與女蘿，施于松柏。未見君子，憂心弈弈
蔦與女蘿，施于松上。未見君子，憂心怲怲

去年出國傳教期間的照片，有很多很美麗的，我特別喜歡那個俄羅斯男孩，雲端的彩虹也很好。

來聽巴哈清唱劇

聽古典音樂快二十年，喜歡宗教音樂是很晚近的事。 事實是，喜歡不一定能聽得懂；聽得懂不一定能喜歡。所以我也相信，在台灣能欣賞巴哈的清唱劇的應該少之又少。 那天在星巴克，看到紅利點數可以兌換的禮物剛剛變了，居然三點可以換一張台灣自己出的巴哈的清唱劇CD。

這張CD是一位女高音詹怡嘉出的。 我二話不說立刻換了一張，反正不用錢。 :P

我聽過很多次之後的感覺，是要推薦這張CD給大家聽。


裡面的愚韻管絃樂團演奏水準很整齊，伴奏得很好，錄音也很清晰澄澈。 小號是外國人吹奏的，有畫龍點睛的效果。 有些曲子，小號扮演的角色，就像是掛衣服時的衣架，從頭將音樂串連到尾。

我有個疑問，裡面double bass的音量很足，比大提琴還豐富，是本當如此嗎？

女高音詹怡嘉，不錯了啦。 你不能要求她的咬字像德國人吧？ 我感覺她很盡力了，也將巴哈慣常把人聲當樂器使用的催迫，應付得很稱職。 我必須說她唱得很用力，缺乏一點餘裕，缺乏一點點渾然天成的美感。 我的意思是，只缺一點點，我相信她很有潛力，一定會再進步。

整體來說，我認為這是一張很好的唱片。 在外面買不到，只有在星巴克越兌換的方式，一千元一點，要消費三千元之後換三點，才能換一張CD。 如果你有點數，我會勸你去換一張。 一來這張CD數量少，說不定將來有增值的機會，另外所選的音樂音樂也不是非常嚴肅，一般人應該還能接受。

像我就後悔以前拿點數去換馬克杯或者換隨行杯，換了就擺著，又不能吃，又是Made in China。 這張CD雖然也不能吃，但是它應該會給你很多很多小時的快樂。

曲目如下：
韓德爾：
1. 光明的天使

莫扎特：歡欣，頌讚 經文歌K.165
2. 第一樂章：歡欣，頌讚
3. 第二樂章：和煦的陽光閃耀
4. 第三樂章：聖母的冠冕
5. 第四樂章：哈利路亞

巴哈：清唱劇選段
6. 羊群安息BWV208
7. 我心在流淚
8. 我願為你獻上我心
9. 嘆息、流淚、憂傷、悲痛BWV21
10. 我願以快樂的腳步跟隨主
11. 救贖主請說BWV248
12. 我信靠主的心BWV68

巴哈：清唱劇第五十一號「全地都當歡喜」
13. 詠嘆調：全地都當歡喜
14. 宣敘調：在聖殿中敬拜
15. 詠嘆調：至聖者，願你所施慈愛
16. 聖詠－哈利路亞：讚美和榮耀－哈利路亞

麵包

同事都說我是星巴克的股東，這話不假。 依隨行卡的紀錄， 我已經去過院內的星巴克大概四百八十次了。 聖誕節過去，我跟他們要牆上的裝飾和海報，他們都樂意給我。 以我所受的禮遇，其實我比他們的股東更快樂。

前幾天我單買了一塊麵包，是配早餐用的萊茵麵包但是我就只買那塊麵包。 早上開會剛結束我一個人坐在那裡吃，配著我的黑咖啡。

冰箱裡有草莓果醬，但我想我不要起來去拿。

草莓果醬甚甜，是我專門買來配麵包的但我那天想我還是不要配果醬。 我甚至不要站起來。

放麵包的紙袋裡附了一小盒奶油，是我喜歡塗在麵包上的但我想我不站起來也不打開紙袋。

我啃著麵包，心裡想著放在冰箱裡好一陣子的草莓果醬和就在手邊的奶油。 一個甜一個香。

直到吃完我看著我自己不站起來也不碰紙袋。

我為自己感到快樂。

天使

剛剛被急診呼叫，有個小朋友骨折了。 那時我在看路加福音十五章十一節的故事，心情好。

我先看了片子，他的爸爸就前來關心。 我和他稍微寒暄，解釋片子下骨折的情況。 七歲的小孩，遠端橈尺骨折，有角度變形沒有移位。

又看了病人，是個小帥哥，累得正睡著。 我建議他們保守治療，如果信得過我，連復位都不必作，將來一定會恢復。 這種情況，癥結都在父母身上。 父母能接受，一切沒問題。

我很快幫他打了石膏，順便偷偷將骨折拉一下，在男孩哭泣之前，他已經不會痛了。

急診來來去去好多科醫師，整形外科，泌尿外科，眼科。 今天看起來每個都慈眉善目。 父母高高興興帶孩子回去，我的腳步也輕快。 因我所做的事情讓我有身為天使的感覺，讓我覺得身邊的人（包括快哭的男孩），都是天使。

第一聲鐘聲響起

兩個月前去參加骨科同窗會，聽說我一個敬畏的學長得了胃癌，真是出乎大家的意料之外。 因為他非常健康，非常活躍。

今天母校的住院醫師換班來我們醫院，聽他說我所敬畏的另一個骨科學姐carcinomatosis。 Sigh!

昔日遊處，行則連輿，止則接席，何曾須臾相失。每至觴酌流行，絲竹並奏，酒酣耳熱，仰而賦詩。當此之時，忽然不自知樂也。謂百年己分，可長共相保。何圖數年之間，零落略盡，言之傷心！

人好好的時候，大家各忙各的，只有在醫學會，忘年會和同窗會有機會見面。等到生病了，大家關心，生病的人卻好像 not reachable。 腦海中迴響起當住院醫師時大家相處的點點滴滴，顧盼自雄的學長，美麗強悍的學姊。 真想見他們的面。

新年快樂

最近得到一個，怎麼說，指派，醫院要我去受個訓，再拿個專個醫師證書，好讓醫院某科的教學訓練資格可以延續。

日子過得好好的，所有的事情似乎都在軌道上，何必多此一舉呢？

生命變動不居，至少在我這裡是如此。 不是那種在一個工作崗位上，天天做同一種事情的人，雖然我越來越認同那種工作型態的偉大。

情願照著你的旨意，成就在我的身上。