意外的人生
作者 / 花蓮門諾醫院 黃勝雄院長
1983年以前我和一般去美國留學的華人一樣，為在學術上能出人頭地，我早出晚歸。
我是醫學院神經外科的副教授，我是許多同僚醫生中最受歡迎的腦外科醫生，所以我的病人特別多。在美國時，一般的人很現實和精明，他們都會查問如果有護士或醫生需要腦神經外科醫生照顧的時候，他們會去找誰，他們把這樣一位醫生叫做〝Doctor's doctor〞。
我就是許多醫生的腦神經外科醫生。因此我的病人最多，一年365天要開360個病例，加上每天看門診、住院的病人，每年至少有5000人次，這樣可想而知我是多忙碌。
有時深夜歸家的途上，我會想到，我的兩位可愛的孩子不知道今天乖不乖？在學校有沒有問題？我的心裡有時很虧欠，找不出時間在週末時應他們的要求一起去打棒球、騎馬或釣魚。
我只能自我安慰的說，我已經替他們的活動空間買下四甲地的家園，他們可以找朋友來家裡玩、可以露營、可以游泳、可以爬樹摘花。比起我小時候的成長環境好多了。而且我要替他們存錢，繳最好的私立學校昂貴的學費；我要為他們存銀行的帳戶，做大學及研究院的教育基金；我要為他們每一個人設立一個信託基金，好叫他們中年以後做事業時有個基金；我要為年邁退休的父親設一個基金，所以他不必每個月向孩子們要錢，我要...。
有一個星期天我們全家上禮拜堂，主日學後因我內人有婦女會的聚會，我就帶兩個孩子去中國餐廳吃麵，然後送他們回家，我就馬上回醫院巡視病人。在開車的路上，我的胸口開始感覺悶熱不舒服，於是我把那部完全自動控制賓士的坐位調整，窗戶打開來通風，我想胸口痛或許會改善。但是到了醫院，停好車走進急診處入口為止並不感到改善。我請在急診科的住院醫師替我做一個心電圖，結果是正常，剛好有一個心臟科專家走過，就請教他的意見，他看了我的心電圖，看了我的病例，也聽了我的心臟，就判定我要住院。
他的理由是：他及大家 (全醫院) 、全社區，不能冒險失掉一位像我這樣好的神經外科醫生。
我辯論說，我的祖父86歲，我的父親67歲都健在，沒有家族病歷是心肌梗塞的。
他反駁說，他們不是神經外科醫生，沒有我所受到的壓力。
結果我住進了心臟加護病房三天三夜，他們為我做了一套完整且近乎10萬美元的檢查，檢查結果是認為說大概是中國麵湯中可能放太多味精而使我的冠狀動脈產生痙攣的現象，所引起的症狀，我沒有心肌梗塞或冠狀動脈硬化。
第四天早上，我從加護病房出院，就走到開刀房做手術。是責任感和榮譽感，既理性又感性地，我這樣做了。
但是，從此我的人生觀有了一個很大的改變。因為在住院的期間我看了很多書，其中一則是俄國文豪托爾斯泰的短文...
故事這樣說：
有一位農夫，早出晚歸耕種一塊貧瘠的土地，他勤奮的工作，午餐也顧不得吃，太陽要下山的時候，就嘆息時間太短，也常常自言自語的說：have to save something for rainingdays。（我務必積蓄五穀，以備不時之需。）
有一位天使聽到了，覺得農夫很可憐，就靠近對他說：「你很認真，對父母有孝行，對子女有愛心，對鄰居和睦相助，所以上帝要賞賜你更多的土地，讓你富足。今天，從這做起點，你能力所及的去跑，等你繞一圈子回到原點時，我會將圈圈以內的土地贈送給你，讓你飽足。」
這個農夫真是高興極了，馬上就開始跑，也忘了帶飲水，只顧往前跑。當他跑了半個鐘頭後，往後看，啊！真高興，他想：我這輩子夠用了，這塊地所產的五穀能供我一輩子。他想停下來了，但是又想到這是千載難逢的機會，我應該為我的兒女再跑一段路，讓他們也有一點的家產才是，於是又跑了一個鐘頭，他又渴又累、汗流浹背。他往後看，離起點的地方已經很遠了，也許應該折回。可是他又想起了他的兄弟姐妹，他再往前跑了一段。他的胸口開始有一點悶熱，頭有一點暈。他開始想：唉！我畢竟年紀大了，身體狀況大不如從前，我退休了以後怎麼辦呢？也許我應該再多跑一點路。可是就在這個時候，他體力不支倒地，不久就死了，連回到原點的機會也沒有。當然，什麼土地都沒有得到。
故事的精神是說：當人太貪心時，最終會變成什麼也得不到。從此以後，我修正了我的人生觀，我開始回轉，不應該像那農夫一樣貪婪不知足。
我每一年拿一個月的休假做義工，做短期的醫療宣教師，到醫療落後的國家服務或教學，也打算從55歲到65歲獻給主用。
這期間使我有機會遇到了很多朋友和信仰的前輩，也學習到服侍人的樂趣。
1984年在墨西哥的全世界基督徒醫師會議中，認識了手外科及痲瘋病專家Paul Brand 醫生，成了我的朋友。
1985年在拜訪 Sister Mother Theresa 時，學習到了她節儉的真理，她告訴我說「Live Simple, so thousands of others can simply live」 －因我們的節儉，所剩下的資源可供給成千的貧困人繼續生活下去。
1986年我來門諾醫院當義工一個月，第一次和前院長 Dr.Brown 相處，有一天晚上他請我和內人去他家吃飯，我發現Mrs. Brown 的手指頭因為花蓮的濕氣重而得了風濕症，並且有腦幹微血管的破裂出血。
Dr. Brown也有手痛，因常吃Aspirin而有耳鳴和重聽。
雖然如此，他們還是繼續為後山交通不便、醫療不發達的台灣人奉獻了前後將近有四十年之久的時光。使我這個台灣人真感激又羞愧。
1990年薄院長退休回美國，連退休後的住家都沒有，這種捨己為人的情懷更教我佩服。
1991年他在洛城接受台美基金會的台灣奉獻獎時，他呼籲：「我為台灣奉獻了這一生，我盼望台灣人，尤其是台灣的醫生也能像我一樣為自己的同胞，尤其是弱小無助的、需要人照顧的花蓮百姓服務，很可惜！台灣的醫生好像覺得到花蓮很遠，到美國比較近，沒有人要去花蓮，倒是很多人跑到美國來。」
他的這句話很扎心，對我來說，好像是在對我說的一樣，也更進一步的把我拉回到我起跑的原點－－台灣。
我1993年底回來接下薄院長的使命－去服侍最小弟兄當中的一位，就是服侍上帝。為原住民、為偏遠地區的人民健康來服務。
另一個意想不到的快樂是，我能在台灣頭部外傷頻率最高、死亡率最高的花蓮地區來應用我的專長－腦神經外科。
天使沒有應允我土地，但是祂賜給我很多平安、給我豐富的生命、給我很好的健康。
親愛的朋友！我們都是跨越世紀的現代人，我們一直在往前跑。
但是你有沒有想過：什麼時候我們應該轉彎往原點的點呢？
作者 / 花蓮門諾醫院 黃勝雄院長
星期五, 12月 30, 2005
順乎天理 應乎人心
王陽明曾說過：使為善而父母怒之，兄弟怨之，宗族鄉黨賤惡之，如此而不為善，可也，為善則父母愛之，兄弟悅之，宗族鄉黨敬信之，何苦而不為善、為君子？使為惡而父母愛之，兄弟悅之，宗族鄉黨敬信之，如此而為惡，可也。為惡則父母怒之，兄弟怨之，宗族鄉黨賤惡之，何苦必為惡、為小人？
在這個基礎上解讀健保局調降我們骨科醫師很多手術給付，心裡不由得感佩這對社會上大多數的人可謂恩澤廣被；在政治，經濟與社會各方面都可以說是順乎天理，應乎人心。
如果你有興趣，可以下載這個新版的手術費用，在一堆數字中，手術碼64001到64247是骨科的手術碼，另外我們脊椎外科的手術碼散見在83002到83046之間。 後面有新舊點值的比較表。
你可以看到有的點數調高了，有的點數調低。 以骨科醫師的觀點來看，一個心得：常開的手術都調低了，難得開到的，調高了。 比如大腿骨折調降，人工關節，骨腫瘤切除都調降。 脊椎外科的手術比如椎間盤切除手術，脊椎內固定加融合還有脊椎骨折的復位調降了百分之二十到三分之一。
比如腰椎間盤切除手術，調整前一檯刀的手術費是13000元台幣。參考本表83024C這項，今後點值由101.01變成85.058，等於是打了85折。開一檯刀醫院能收到的錢由13000元變成11050元。
你會不會覺得你的腰椎比一顆假牙還不值錢？ 一顆假牙也要三萬多元耶！ 不過社會大眾可以安心，在這個醫療知識越來越開放，自我權益更注重的社會，法官不會因為健保局給醫院的錢變少了，而判決醫療過失所需要賠償的錢可以降低任何一點點。
這是我最佩服健保局的地方，他可以單方面調降手術費用，不必任何理由。 社會大眾愛死了健保制度，民意代表爭相在此求表現以換取選民認同，越來越多醫院增加自費項目，等於是貶低健保能涵蓋的治療而提昇自己的醫療領先地位。
所以王陽明先生的話這幾年在我心裡愈發響亮了。 當然我不會因此去行惡，因為我若賺得全世界，卻喪了自己，賠上自己，有甚麼益處呢？ 我只要恭喜我們的人民，你們的負擔又輕省了。
我今天看到一封網路寄來的信件，我將它貼在這篇post的下一封。 我看到黃醫師引用德瑞莎修女的話，Live Simple, so thousands of others can simply live。 當然指的是黃醫師他們這樣的美國名醫應該過簡單的生活，我要澄清現在的台灣，正當經營的醫師並沒有大賺病人的錢。
雖然我們的薪水持續被調降，工作品質的要求更增加，只要沒有三不五時被媒體作賤，檢察官或病家找麻煩，我們一直都沒什麼怨言。唯獨要請社會大眾小心一點不要傷到自己，這樣不必跑醫院，也使得我們這些在健保制度下兢兢業業求生存的骨科醫師不會多出醫療糾紛，可以 simply live。
在這個基礎上解讀健保局調降我們骨科醫師很多手術給付，心裡不由得感佩這對社會上大多數的人可謂恩澤廣被；在政治，經濟與社會各方面都可以說是順乎天理，應乎人心。
如果你有興趣，可以下載這個新版的手術費用，在一堆數字中，手術碼64001到64247是骨科的手術碼，另外我們脊椎外科的手術碼散見在83002到83046之間。 後面有新舊點值的比較表。
你可以看到有的點數調高了，有的點數調低。 以骨科醫師的觀點來看，一個心得：常開的手術都調低了，難得開到的，調高了。 比如大腿骨折調降，人工關節，骨腫瘤切除都調降。 脊椎外科的手術比如椎間盤切除手術，脊椎內固定加融合還有脊椎骨折的復位調降了百分之二十到三分之一。
比如腰椎間盤切除手術，調整前一檯刀的手術費是13000元台幣。參考本表83024C這項，今後點值由101.01變成85.058，等於是打了85折。開一檯刀醫院能收到的錢由13000元變成11050元。
你會不會覺得你的腰椎比一顆假牙還不值錢？ 一顆假牙也要三萬多元耶！ 不過社會大眾可以安心，在這個醫療知識越來越開放，自我權益更注重的社會，法官不會因為健保局給醫院的錢變少了，而判決醫療過失所需要賠償的錢可以降低任何一點點。
這是我最佩服健保局的地方，他可以單方面調降手術費用，不必任何理由。 社會大眾愛死了健保制度，民意代表爭相在此求表現以換取選民認同，越來越多醫院增加自費項目，等於是貶低健保能涵蓋的治療而提昇自己的醫療領先地位。
所以王陽明先生的話這幾年在我心裡愈發響亮了。 當然我不會因此去行惡，因為我若賺得全世界，卻喪了自己，賠上自己，有甚麼益處呢？ 我只要恭喜我們的人民，你們的負擔又輕省了。
我今天看到一封網路寄來的信件，我將它貼在這篇post的下一封。 我看到黃醫師引用德瑞莎修女的話，Live Simple, so thousands of others can simply live。 當然指的是黃醫師他們這樣的美國名醫應該過簡單的生活，我要澄清現在的台灣，正當經營的醫師並沒有大賺病人的錢。
雖然我們的薪水持續被調降，工作品質的要求更增加，只要沒有三不五時被媒體作賤，檢察官或病家找麻煩，我們一直都沒什麼怨言。唯獨要請社會大眾小心一點不要傷到自己，這樣不必跑醫院，也使得我們這些在健保制度下兢兢業業求生存的骨科醫師不會多出醫療糾紛，可以 simply live。
星期四, 12月 29, 2005
遠離白內障
前幾天聽新聞，有個眼科醫師說白內障與長期接受紫外線有關。我深有所感，頻頻點頭。
比如說一個年輕的駕駛，每天在路上奔波，但是沒有戴太陽眼鏡保護，所以年紀輕輕就得了白內障。 眼睛對我們很重要，所以我得算算我得白內障的風險高不高，我是這麼算的。
以那個年輕人為例，如果他二十歲開始在外開車，開到四十歲白內障厲害非開刀不可。 每天照射太陽八小時，一共二十年。 因為我的工作是室內為主，所以一天算照射太陽半小時好了，我的紫外線劑量是那人的十六分之一， 從二十歲開始算，我還要三百年才會得白內障。
想到這裡，就覺得很安心。 那些聳動的報導一點不會讓我恐慌，我要跟眼科醫師說，別想動我眼睛的主意啦！
比如說一個年輕的駕駛，每天在路上奔波，但是沒有戴太陽眼鏡保護，所以年紀輕輕就得了白內障。 眼睛對我們很重要，所以我得算算我得白內障的風險高不高，我是這麼算的。
以那個年輕人為例，如果他二十歲開始在外開車，開到四十歲白內障厲害非開刀不可。 每天照射太陽八小時，一共二十年。 因為我的工作是室內為主，所以一天算照射太陽半小時好了，我的紫外線劑量是那人的十六分之一， 從二十歲開始算，我還要三百年才會得白內障。
想到這裡，就覺得很安心。 那些聳動的報導一點不會讓我恐慌，我要跟眼科醫師說，別想動我眼睛的主意啦！
星期六, 12月 24, 2005
Merry Christmas!
真心誠意祝福大家聖誕快樂，這個時節分享這段經文最合適了。
For to us a child is born,
to us a son is given,
and the government will be on his shoulders.
And he will be called
Wonderful counselor, Mighty God,
Everlasting Father, Prince of Peace.
Isaiah 9:6
因有一嬰孩為我們而生；
有一子賜給我們。
政權必擔在他的肩頭上；
他名稱為
「奇妙策士、全能的 神、永在的父、和平的君」。
以賽亞書 9:6
For to us a child is born,
to us a son is given,
and the government will be on his shoulders.
And he will be called
Wonderful counselor, Mighty God,
Everlasting Father, Prince of Peace.
Isaiah 9:6
因有一嬰孩為我們而生；
有一子賜給我們。
政權必擔在他的肩頭上；
他名稱為
「奇妙策士、全能的 神、永在的父、和平的君」。
以賽亞書 9:6
星期五, 12月 23, 2005
脊椎內視鏡
很多病人最近紛紛問我們，有沒有內視鏡的手術設備，我們的答覆是沒有。 因為我們的病人數沒有那麼多，未達到經濟規模。 其他醫院有些是跟病人收取一些自費的項目來填補器材的耗損。
本來我一直不認為脊椎手術有用內視鏡絕對的必要。我還特別寫了一篇 post 來表明。
然而連旁邊的小醫院都已經開始用內視鏡開椎間盤切除手術，令我們科裡很不能平。明明等級比我們低，病人比我們少，醫師比我們年輕，何以人家可以我們不可以？ 反之，等級比我們高，病人比我們多，醫師比我們資深的醫院用得是越來越多。 我們處在中間，考量現實，著實為難。
一套裝備，含內視鏡，光源系統，影像記錄及呈現的器材以及器械，至少要兩百多萬。 那器械甚輕巧，一個不注意，很容易就故障。 一台手術健保手術費不過萬把元（注意，是台幣，不是美金），恐怕不額外收取自費項目的話，開得多，虧越多。
有沒有一個辦法，不必花兩百萬就有一套裝備，病人不必自費，醫師不必擔心耗損？ 今天發現，有的！ 竟然我們醫院神經外科買了一套腦下垂體用的內視鏡裝備，廠商送了一套腰椎內視鏡的裝備。開刀房護理長第一個通知我這個好消息，要我去鑑賞一番。
我在手術室的器械庫把玩著那些獲贈的裝備， Karl Storz Endoskope，二手的，連內視鏡的邊緣文字都有些磨損了。 原來擔心經費不足或是要病人自費的問題煙消雲散，時候滿足了，自然就有預備，這話一點都不假。
本來我一直不認為脊椎手術有用內視鏡絕對的必要。我還特別寫了一篇 post 來表明。
然而連旁邊的小醫院都已經開始用內視鏡開椎間盤切除手術，令我們科裡很不能平。明明等級比我們低，病人比我們少，醫師比我們年輕，何以人家可以我們不可以？ 反之，等級比我們高，病人比我們多，醫師比我們資深的醫院用得是越來越多。 我們處在中間，考量現實，著實為難。
一套裝備，含內視鏡，光源系統，影像記錄及呈現的器材以及器械，至少要兩百多萬。 那器械甚輕巧，一個不注意，很容易就故障。 一台手術健保手術費不過萬把元（注意，是台幣，不是美金），恐怕不額外收取自費項目的話，開得多，虧越多。
有沒有一個辦法，不必花兩百萬就有一套裝備，病人不必自費，醫師不必擔心耗損？ 今天發現，有的！ 竟然我們醫院神經外科買了一套腦下垂體用的內視鏡裝備，廠商送了一套腰椎內視鏡的裝備。開刀房護理長第一個通知我這個好消息，要我去鑑賞一番。
我在手術室的器械庫把玩著那些獲贈的裝備， Karl Storz Endoskope，二手的，連內視鏡的邊緣文字都有些磨損了。 原來擔心經費不足或是要病人自費的問題煙消雲散，時候滿足了，自然就有預備，這話一點都不假。
星期一, 12月 19, 2005
信心為何物
三數週之前我開了一台刀，其實技術上不困難，是病人已經多次手術，因此我很難給個確定診斷。 其他想得到的診斷都排除了之後，只剩一個可能，病人又不去醫學中心找我的老師開刀。 禱告後，好吧，安排開刀。
當我在住院醫師的時候，從來不覺得開刀有什麼壓力。聽說英國的外科醫師有多少比例因為壓力太大而酗酒之時，更是嗤之以鼻，看不起盎格魯薩克遜人沒有耐壓性。
等我自己主刀的時候，漸漸心情就不同。 因為手術之後要對病人負責， 要面對病人的質疑，還得陪他走過手術之後一次一次門診的治療。 才曉得從前住院醫師的日子還算太單純了。
如果你看到我前三篇post慢性背痛的藥物治療你會找到，要得到正確診斷很難。 如果診斷難，談什麼正確治療或者正確手術？ 為了這個手術我好幾天不耗費眼力在電腦上，前一天晚上早早睡了，當天早上我吃了雙倍的早餐。更重要的是，我恆切地禱告，但願我的臆斷正確，但願開完出來，病人朝著健康恢復的路上走，但願至少沒有加添傷害。
病人擺好，皮膚消好， 單子鋪好，手術就要開始了。 我站在那裡幾乎要被手術室其他的人看出恐慌症已經發作。手腳冰冷，兩腿無力，額頭火熱逼得汗珠蒸騰，水氣迸射。 我該再禱告嗎？ 如果我再禱告，是不是我懷疑上帝垂聽我的禱告沒？
我若信，不必禱告；我若不信，再禱告有何益處？ 劃刀吧！
我在那當時覺得我像西門彼得， 看到耶穌在水面上走，就要耶穌讓他從水面上走到耶穌那裡去。
所以你可以想像那檯刀我如何開完。 一開始，踩在水面上，多麼神奇，流血很少，組織又不粘連，好順利。 釘子打得準，融合又做得仔細。 可是兩三個小時之後我低血糖了，開始煩躁不安，對新來的刷手小姐失去耐心，就差沒把她趕下去。 我的信心瞬間細如毫芒，薄如輕煙。
我一邊心裡喊著，主啊！救我！ 一邊奔跑般將這檯手術完成。
下了刀， 一句話都說不出來，像要癱瘓了似的， My energy drained out completely。 原來我的信心這麼小，這麼軟弱。
我的病人開完刀一天天恢復健康，完全不知道我的心路歷程， 多次的謝謝我，還把榮耀歸於主耶穌。 然而除了我的軟弱，我哪裡有可誇的呢？ 為病人治病，有一分是我自己的力量嗎？ 下診斷若不是全知，與無知何異？ 開刀若不敢在手術前說保證百分之百會好， 哪有不軟弱？
這樣說起來，因為手術成功，我受的恩典比病人還要多。 神的話是我腳前的燈，是我路上的光。 雖然我信心不夠，又軟弱，他還是帶領著我們成就了他的榮耀，感謝主。
當我在住院醫師的時候，從來不覺得開刀有什麼壓力。聽說英國的外科醫師有多少比例因為壓力太大而酗酒之時，更是嗤之以鼻，看不起盎格魯薩克遜人沒有耐壓性。
等我自己主刀的時候，漸漸心情就不同。 因為手術之後要對病人負責， 要面對病人的質疑，還得陪他走過手術之後一次一次門診的治療。 才曉得從前住院醫師的日子還算太單純了。
如果你看到我前三篇post慢性背痛的藥物治療你會找到，要得到正確診斷很難。 如果診斷難，談什麼正確治療或者正確手術？ 為了這個手術我好幾天不耗費眼力在電腦上，前一天晚上早早睡了，當天早上我吃了雙倍的早餐。更重要的是，我恆切地禱告，但願我的臆斷正確，但願開完出來，病人朝著健康恢復的路上走，但願至少沒有加添傷害。
病人擺好，皮膚消好， 單子鋪好，手術就要開始了。 我站在那裡幾乎要被手術室其他的人看出恐慌症已經發作。手腳冰冷，兩腿無力，額頭火熱逼得汗珠蒸騰，水氣迸射。 我該再禱告嗎？ 如果我再禱告，是不是我懷疑上帝垂聽我的禱告沒？
我若信，不必禱告；我若不信，再禱告有何益處？ 劃刀吧！
我在那當時覺得我像西門彼得， 看到耶穌在水面上走，就要耶穌讓他從水面上走到耶穌那裡去。
耶穌在水上行走
馬太福音 14:22-33（ 可 6:45-52 約 6:15-21 ）
14:22 事後，耶穌立刻催門徒上船，先渡過對岸，等他遣散群眾。
14:23 群眾散了以後，他獨自上山禱告；到晚上還留在那裏。
14:24 這時候，船離岸已經很遠，遇著逆風，在波浪中顛簸。
14:25 天快亮的時候，耶穌在湖上朝著門徒走來。
14:26 門徒看見他在湖面上走，非常驚駭，說：「是鬼魂！」他們都害怕得叫起來。
14:27 耶穌立刻對他們說：「放心，是我，不要怕！」
14:28 彼得說：「主啊，如果是你，叫我在水上走，到你那裏去！」
14:29 耶穌說：「來！」彼得就從船上下去，在水上朝著耶穌走過去。
14:30 但是他一看到風勢猛烈，心裏害怕，開始往下沉，就喊叫：「主啊，救我！」
14:31 耶穌立刻伸手拉住他，說：「你的信心太小了，為甚麼疑惑呢？」
14:32 他們上了船，風就停了。
14:33 船上的門徒都向他下拜，說：「你真是上帝的兒子。」
所以你可以想像那檯刀我如何開完。 一開始，踩在水面上，多麼神奇，流血很少，組織又不粘連，好順利。 釘子打得準，融合又做得仔細。 可是兩三個小時之後我低血糖了，開始煩躁不安，對新來的刷手小姐失去耐心，就差沒把她趕下去。 我的信心瞬間細如毫芒，薄如輕煙。
我一邊心裡喊著，主啊！救我！ 一邊奔跑般將這檯手術完成。
下了刀， 一句話都說不出來，像要癱瘓了似的， My energy drained out completely。 原來我的信心這麼小，這麼軟弱。
我的病人開完刀一天天恢復健康，完全不知道我的心路歷程， 多次的謝謝我，還把榮耀歸於主耶穌。 然而除了我的軟弱，我哪裡有可誇的呢？ 為病人治病，有一分是我自己的力量嗎？ 下診斷若不是全知，與無知何異？ 開刀若不敢在手術前說保證百分之百會好， 哪有不軟弱？
哥林多後書 十二章 9-10節
12:9 他對我說：「我的恩典夠你用的，因為我的能力是在人的軟弱上顯得完全。」所以，我更喜歡誇自己的軟弱，好叫基督的能力覆庇我。
12:10 我為基督的緣故，就以軟弱、凌辱、急難、逼迫、困苦為可喜樂的；因我甚麼時候軟弱，甚麼時候就剛強了。
這樣說起來，因為手術成功，我受的恩典比病人還要多。 神的話是我腳前的燈，是我路上的光。 雖然我信心不夠，又軟弱，他還是帶領著我們成就了他的榮耀，感謝主。
星期日, 12月 18, 2005
星期六, 12月 17, 2005
當口譯
差不多一個多月我要上台一次，當我們教會牧師的口譯。
一開始很小心戒慎，現在熟練了，反而心裡出現一點疙瘩。 英文還算簡單，非常口語話。問題在於這個極度口語化的講稿之中，用了很多的 God says, He says。 偏偏上帝沒有說過這些話，也許是這個意思沒錯，但經文不該是word by word 嗎？
我總覺得，要講上帝說什麼，應該將聖經篇章引用出來，一字不差才妥當。
「上帝說，你要是愛神，你要捐錢供養牧師。」 這是上次上台講論十誡的第三誡，他特別舉的一個妄稱上帝的名的例子。 不只傳道人有時用了這樣的語氣不自覺，我看很多騙人的宗教，更是充斥這樣的妄語謬論為主。 所以我們的牧師其實已經非常留心了。
我不敢論斷我的牧師，但我心裡不是那麼comfortable。 因為如果我傳達訊息錯誤，我有責任。
比如明天要講的一段經文，牧師引用不附帶章節出處：
"You will seek Me and you will find Me when you seek Me with all your heart."
"尋找，就尋見" 這沒問題。 但接下來呢？ 新約裡沒有這樣的說法，也許要接上舊約詩篇32:6
"為此，凡虔誠人都當趁你可尋找的時候禱告你" 這樣不太通對不對？ 知道我的為難了吧。
一開始很小心戒慎，現在熟練了，反而心裡出現一點疙瘩。 英文還算簡單，非常口語話。問題在於這個極度口語化的講稿之中，用了很多的 God says, He says。 偏偏上帝沒有說過這些話，也許是這個意思沒錯，但經文不該是word by word 嗎？
我總覺得，要講上帝說什麼，應該將聖經篇章引用出來，一字不差才妥當。
「上帝說，你要是愛神，你要捐錢供養牧師。」 這是上次上台講論十誡的第三誡，他特別舉的一個妄稱上帝的名的例子。 不只傳道人有時用了這樣的語氣不自覺，我看很多騙人的宗教，更是充斥這樣的妄語謬論為主。 所以我們的牧師其實已經非常留心了。
（十誡第三誡這麼說：出埃及記 20:7
You shall not misuse the name of the LORD your God, for the LORD will not hold anyone guiltless who misuses his name. 不可妄稱耶和華你神的名；因為妄稱耶和華名的，耶和華必不以他為無罪。
我不敢論斷我的牧師，但我心裡不是那麼comfortable。 因為如果我傳達訊息錯誤，我有責任。
比如明天要講的一段經文，牧師引用不附帶章節出處：
"You will seek Me and you will find Me when you seek Me with all your heart."
"尋找，就尋見" 這沒問題。 但接下來呢？ 新約裡沒有這樣的說法，也許要接上舊約詩篇32:6
"為此，凡虔誠人都當趁你可尋找的時候禱告你" 這樣不太通對不對？ 知道我的為難了吧。
星期二, 12月 13, 2005
Pharmacologic Management of Chronic Back Pain
這是我在醫學會報告過的題目，我相信很多醫師，特別是骨科醫師，會開給病人止痛的藥物，大概僅限於非類固醇的消炎止痛藥、普拿疼和肌肉鬆弛劑。 其實不只如此。但如果一看到就要病人住院，明天開刀的骨科醫師，大概一方面不需要懂得如何用藥，另一方面不會尋求這樣的知識吧！ 所以我放在這裡，希望有興趣的病人，能夠發現，順便提醒你的醫師。
Pharmacologic Management of Chronic Back Pain
慢性背痛的藥物治療
Before we start…
教授的吩咐
– “以前我也去過貴院支援一段時間， 如果你看到我開刀的病例， 請…“ 意思是如果萬一遇到什麼不甚妥當的，可以幫他好好解釋一下。
其實沒有一個醫師能治好所有他的病人，無論手術或非手術。 另外這篇文章中的疼痛治療，不只針對背痛有效，其他比如退化性關節炎，骨骼肌肉傷害都是一樣的原則。
Chronic (Low Back) Pain 的藥物治療，參考資料
Reference: AAOS Spine Update 2 2002年版本
Basic & Clinical Pharmacology, 2001年版本
健保藥價表
Chronic Pain慢性疼痛的定義
Current difinition： Pain that lasts longer than would be expected for healing of the original injury to take place or as pain associated with progressive, nonmalignant disease 目前的定義是疼痛持續，超過了造成疼痛的傷害預期應該經痊癒的時間，或者漸進性，非惡性疾病造成的疼痛
Formally: pain that lasts more than 6 months 從前認為疼痛超過六個月算是慢性疼痛
Statistics統計數字
10% pt with back pain do not get better in 4 – 6 wks 有百分之十的病人背痛會轉為慢性
> 50% pt recover and recur 這些慢性背痛的病人有超過一半其疼痛反覆發作
Some are destined to develop chronic back pain 有些人註定會成為慢性疼痛的患者
Etiology病因
Complex medical condition: both physical and psychosocial factors 病因複雜未有定論
85% pt with LBP cannot be given a definitive diagnosis 有百分之八十五的背痛病人無法下確定診斷
Poor associations among symptoms, physical findings and imaging results 背痛的診斷，與症狀，理學檢查和影像學發現，彼此的關聯性很低。
What frequently happened in the OPD在門診常常會有這樣的對話
Patient:“Doc, I feel back pain all the time…”病人說：醫生，我的背一直痛
Doc might say, if 你的醫生會這麼回答，如果：
– X-ray normal: that’s just kinda soreness X光片是正常的：只不過是筋骨酸痛而已
– Healed compression fr.: residual pain 發現有些以前的壓迫性骨折：殘餘的痛嘛！
– Op by other surgeon: I don’t know actually what happened during your last operation 如果別的醫師開過的刀： 我沒辦法判斷到底別的醫師開刀有沒有遇到什麼狀況
When facing intractable, refractory, disable chronic back pain 如果病人的痛很頑固，很嚴重，很失能
Doc.: “Pt might have psychological problem.”醫師會想：搞不好是心理的因素
Pt: 病人會說：你講自費手術效果更好， 結果還是痛得不得了！ （醫師你糟糕了，要病人自費結果病人沒好！）
對醫師和病人，慢性背痛的治療都很具挑戰性。
Chronic Refractory spinal Pain, 3 types 慢性背痛分三種
Nociceptive pain 疼痛受器的痛
Neuropathic pain 神經受損的痛
Mixed 混合型
Nociceptive Pain 疼痛受器的痛
Structural disorder stimulating small n. endings(nociceptors)由於組織構造的病造成周邊疼痛受器受刺激引發痛覺
Painful discs 比如 椎間盤破損的疼痛
Most responsive to Opioids, NSAIDs, tricyclic antidepressants (tricyclics, TCAs) 這樣的疼痛用鴉片類製劑，非類固醇消炎止痛藥和三環抗憂鬱劑有效
Neuropathic Pain 神經受損的痛
Caused by n. damage or injury 由於神經受損或受傷引起的痛覺
N. sensitized, minimal stimulation causes pain 有時神經被致敏化，即使小小的刺激都會造成很大的疼痛
比如 Battered root, arachnoiditis, complex regional pain syndrome( RSD)
Drugs of choice: TCAs, anticonvulsants 這種痛用三環抗憂鬱劑和抗癲癇藥物治療有效
Analgesics 哪些藥可以止痛
Centrally acting analgesics作用在中樞的
– Opioids 鴉片
Peripherally acting analgesics作用在周邊的
– Acetaminophen, aspirin, NSAIDs 普拿疼，阿斯匹靈，非類固醇消炎止痛藥
– Mild to moderate pain 輕度到中度的痛有效
– Often ineffective 對慢性背痛往往無效
– Mechanism: other than anti-inflammation 作用機轉： 不是抗發炎，因為抗發炎作用出來之前， 已經有止痛效果
– Selection: by speed of onset and duration of onset 選擇哪一種依藥物的生效速度和持續時間決定
- 如 voltaren, voren, celebrex, mobic, nimed, ibuprofen, ketoprofen, clinoril 等等
Opioids鴉片類製劑
Binding to opiate receptors in the CNS 作用機轉：鍵結到中樞神經系統的鴉片接受器
Morphine, fentanyl, codeine, methadone, oxycodone… 嗎啡，fentanyl，可待因，等等
Best for nociceptive pain 對於疼痛受器的痛最有效
Insensitive: neuropathic pain, movement related pain 但是對於神經受損的痛比較沒效，活動才會痛，而靜止不痛的痛比較無效
Controversy關於鴉片製劑有非常多爭議
Long-term use of opioids for chronic pain 長期用到底會如何？
Less controversy than 10 yrs ago 但較十年前爭議少了
Many physicians use opioids for chronic LBP, OA & painful musculoskeletal
disorders 目前已經有很多醫師使用鴉片製劑治療下背痛，退化性關節炎和骨骼肌肉疾病（這裡說的當然是北美啦）
Concerns about the use of opioids 顧慮
Concerns about producing addiction & dependence 成癮性和依賴性
Fear of causing organ intoxicity 器官毒性如何
Apprehension about possible displinary action by medical licensing boards 會不會被醫學會懲誡
Concerns about the tolerance 耐受性，長期用會不會劑量必須一直增加才有效？
Drug efficacy 有效嗎
Long-term use of opioids 長期使用鴉片類製劑
Efficacy and safety 效能及安全性
– Evidence published: long-term opioid therapy can be safe and effective in well-selected patients with LBP & OA 發表的文獻支持對背痛及退化性關節炎，鴉片類安全且有效
– No study: lack of efficacy 沒有人說無效
– No evidence of serious organ intoxicity or of high incidence of addictive behavior or abuse 沒有人證明有嚴重的器官毒性或者很高的機會出現成癮行為和藥物濫用
Long-term use of opioids 長期使用鴉片類製劑
Side effect 副作用
– 40% constipation, 40% nausea, < 40% dizziness 便秘，噁心，頭暈的機會各約40%
– 15% pt unable to tolerate 有15%的病人受不了副作用
Efficacy 效用
– 75% pt got meaningful pain relief 有75%病人表示獲得顯著的止痛效果
– Most increased in function 大部分人生活上的功能進步了
– 10% disabled pt: return to work 有10%失能的病人甚至可以回到工作崗位
Concerns about opioids
Addiction 成癮
– Addiction is a primary, chronic, neurobiological disease, with genetic psychosocial, and environmental factors influencing its development and manifestation. It is characterized by behaviors that include the following: impaired control over drug use, craving, compulsive use, and continued use despite harm. Physical dependence and tolerance are normal physiological consequences of extended opioids therapy for pain and are not the same as addiction
成癮是一種原發、慢性、神經生理性的疾病，其發生及展現形式受到遺傳、社會心理及環境因子的影響。其典型行為包括：無法控制的過量藥物使用，即使有害也仍然不斷強迫性的渴求其使用。藥物的耐受性及生理依賴性，是持續使用鴉片類止痛劑的正常結果，不等同於成癮。
Concerns about opioids
Tolerance 耐受性
– A physiologic state resulting from regular use of a drug in which an increased dosage is needed to produce a specific effect, or a reduced effect is observed with a constant dose over time. Tolerance may or may not be evident during opioid treatment and does not equate with addiction.
Concerns about opioids
耐受性是一種因規律使用藥物，而使藥效發揮之所需劑量不斷增加或劑量不變但藥效下降之生理狀態。鴉片類止痛劑治療過程中，耐受性不見得會顯著發生，而且不等同於成癮。
Physical Dependence 生理依賴性
– A state of adaptation that is manifested by drug class-specific signs and symptoms that can be produced by abrupt cessation, rapid dose reduction, decreasing blood level of the drug, and/or administration of an antagonist. Physical dependence, by itself, does not equate with addiction.
生理依賴性是一種生理適應狀態，徵兆及症狀具有藥物專一性，突然停藥、急劇降低劑量、血液藥物濃度降低、施用拮抗劑都會導致症狀出現。生理依賴性本身並不等同於成癮。
Disciplinary action 醫師處方會遭遇的法規和規範
Federation of State Medical Boards of the United States
– Model Guidelines for use in regulating the prescribing of controlled substances for the management of pain, 1998
管制藥物用於疼痛治療之模式準則，1998年聯邦醫藥委員會提出，2004年改版如下。
– Model policy for the use of controlled substance for the treatment of pain, 2004
管制用藥用於疼痛治療之模式政策，在本blog裡面已經翻譯為中文
衛生署管制藥品管理局，2002
– 醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病患使用成癮性麻醉藥品注意事項
詳細條文請在google上搜尋很容易找到。 國內的法規還比較屬於古早，原始的觀念。以管制藥品為優先，而不是用於疼痛治療為優先。
Requirement for Rx 要用鴉片類製劑必須審慎
Careful evaluation of pt 小心評估病人
Written treatment plan 寫下治療計劃
Informed consent 病人簽同意書
Periodic review and document efficacy, side effects, and problems 定期檢討並報告藥效，副作用和問題
Consultation 會診精神科和疼痛科
Dosing Intervals 投藥的間隔
– Pain-contingent 痛了用
– Time-contingent (V): avoid large swings in blood or brain levels 時間到了用，可避免血中和腦中藥物濃度大幅波動
– Short-acting vs. long acting 長效藥物比較不會造成藥物濃度大幅波動
Continuous-release or long acting preferred 理想中應該是定時服用，長效型藥物
Choice of Opioid Analgesic 選擇鴉片類製劑
– No one drug is best for every pt 最好的藥每個人不一樣
– Morphine 嗎啡
Multiple dose size, convenient 有各種劑型，劑量，途徑，使用最方便
Morphine 10mg q4-6h, Morphine-SR 30mg, 60mg
– Codeine 可待因，很多咳嗽糖漿也有，是短效的
Short acting 15-60mg q4-6
– Fentanyl 可以做成皮膚貼片 durogesic，超長效，可維持三天
transdermal 25ug, 50ug/h Q3DE
Route of administration and doses 投予途徑和劑量
– In chronic pain: long-acting, oral or transdermal 慢性疼痛用長效，口服和貼皮膚為妥
– Immediate release for breakthrough pain or flares 有時會有爆發性的疼痛，需給速效，短效的藥物
– Dose and interval adjusted based on the efficacy and side effect 依照效能和副作用調整劑量和間隔
– There is no best or correct dose 無所謂最好或正確的劑量
Side Effects 副作用
Somnolence and change in mental status 昏睡，精神狀態改變
Cognitive abilities actually improve after pain relieved by opioids 有些老人家痛久了，失去求生意志，讓他去，用了這藥不痛了，其認知能力反而進步，不昏睡
Excessive sedation: Ritalin 過度昏睡可用此藥解除，是中樞興奮劑
Nausea: Novamin or transdermal scopolamine 噁心的解藥
Constipation: prophylaxis 便秘就用些軟便劑
Itching, sweating, dry mouth, dizziness, sexual dysfunction 此外還有皮膚癢，盜汗，口乾，頭暈，性功能異常的副作用
Antidepressants 抗憂鬱劑，此介紹其止痛效果，不當抗憂鬱使用
Chronic spinal problems: neuropathic pain, sleep disturbance, and depression 對慢性背痛，神經受損的疼痛，睡眠障礙，憂鬱症有效
Most effective for neuropathic pain & LBP 對神經受損的痛及下背痛最有效
TCAs work better for pain, low dose 三環抗憂鬱劑 (TCA) 在低劑量時，止痛比抗憂鬱效果好
SSRIs better for depression 含有血清素再回收抑制劑（SSRI）的憂鬱症藥物止痛效果不好
Mechanism 作用機轉
TCAs: block the presynaptic reuptake of norepinephrine 抑制突觸前正腎上腺素的再回收
SSRIs: block reuptake of serotonin 抑制血清素的再回收
MAOI: not for chronic pain MAOI對治療慢性背痛沒有幫助
Choice of Antidepressant 抗憂鬱劑的選擇
Choice depending on the target symptoms 針對要治療的症狀
– pain, depression or sleep disturbance 主要是疼痛，憂鬱或睡眠障礙
TCAs nortriptyline, desipramine, and amitriptyline: most effective for pain 這三種TCA對止痛效果很好
SSRIs fluoxetine, sertraline … most useful for depression 這幾種SSRI是標準治療憂鬱症的藥物
Some antidepressant considerations for patients with chronic pain 抗憂鬱劑藥物的給法
Dosing Guidelines 劑量指引
TCAs above: initial 5mg QN, increased every 5 days in 10-mg incr. to 50mg 上述的TCA一開始每晚給5毫克，每五天增加十毫克，到50毫克
Then increase in 25 incr to target 75 or 100mg 然後一次增加25毫克到75至100毫克
SSRIs: Prozac start 20mg in the morning, Zoloft 50mg SSRI也是漸漸增加劑量
Side Effects 副作用很多，請注意
Common, vary in intensity 很常見，但程度差異很大
TCAs: sedation, insomnia, orthostasis, anticholinergic TCA會導致嗜睡，或者失眠，orthostasis，以及抗副交感神經的作用，如視力模糊，口乾，竇性心搏過速，便秘，小便瀦留，記憶力失常
– Blurred vision, dry mouth, sinus tachycardia, constipation, urinary retention, and memory dysfunction
Relative side effects of commonly used antidepressants 這些副作用常用的抗憂鬱劑都常見
Anticonvulsants 抗癲癇藥
Can be effective for neuropathic pain but rarely for LBP 對於神經受損的痛有效但下背痛無效
Gabapentin: used most often, but off label use 這個藥我的醫院沒有，但美國處方量非常大，卻是非標籤註明的使用法
– Iatrogenic nerve injury, arachnoiditis, or prolonged neural compression and for peripheral neuropathy 醫源性的神經損傷，硬腦膜炎，已經很久的神經壓迫，周邊神經病變
Clonazepam(Rivotril 2mg), a benzodiazepine 這個藥是目前比較安全，副作用少的藥
– For neuropathic pain 神經損傷的痛
– Effective in reducing myoclonic jerks 可減少肌陣攣
Carbamazepine( tegretol), sodium valproate(depakine), phenytoin (dilantin)
– Helpful but potential for serious side effect 這幾個藥我不建議用因為有潛在重大的副作用，比如再生不良貧血，肝功能障礙等等。
Muscle Relaxant 肌肉鬆弛劑
Acute LBP: muscle spasm, sprain, strain 急性的痛可以減少痙攣（號稱）
Chronic LBP: muscle involvement 2nd to an underlying structural problem
Use for Chronic LBP limited 治慢性的痛角色有限
Evidence(X) 沒有證據證明有效，可以丟進垃圾桶了
Baclofen: painful spasm, neuropathic pain 說是這麼說，我不信baclofen, befon有啥效
Sedative-hyponotics 鎮靜安眠藥
The role is limited 不拿來當止痛用
– Zolpidem ( stilnox ) 這是書上說最安全的安眠藥
Safest drug
Less likely dependence, rebound insomnia, or daytime sedation 比較沒有依賴性
Long-term use is problematic 長期的問題還是質疑
– Cognitive impairment
– Depression
– Rebound insomnia
Miscellaneous Drugs 其他奇奇怪怪的藥
Antihistamines 抗組織胺
– For opioid-induced nausea, vomiting, and itching 對鴉片製劑引起的噁心，嘔吐和癢有效
– Do not enhance opioid analgesia 對鴉片製劑的止痛效果沒有加成效果
Topical analgesics 藥膏，我看算了吧！
– Capsaicin: depleting substance P in small nociceptors
– Lidocaine 5% patch
Summary 總結
Chronic (low back) pain 慢性（下背）痛
– Pain persists even injury healed 痛持續，即使受傷已癒
– Difficult to management 難處理
– Reasonable expectation 要請病人對治療的成效，抱持合理的預期，意思是別想得太美好
Nociceptive pain vs. neuropathic pain 這兩種不同的痛，藥物不同
Summary 總結
Nocicpetive pain 疼痛受器造成的痛
– Opioids, NSAIDs, tricyclics 一線藥物是鴉片，其次是消炎止痛藥，三環抗憂鬱劑
– Morphine, fentanyl, mobic, tryptanol, imipramine 這是我的選擇（Editor's Choice!）
Neuropathic pain 神經受損的痛
– tricyclics, anticonvulsants, Opioids 三環抗憂鬱劑為首選，其次是抗癲癇藥物，鴉片
Mixed pain syndrome 混合型，藥物就看情況用
Summary 總結
Opioids are safe and effective in well-selected patient 鴉片類是安全有效的藥物
Beware of the current regulations which has been out-of-date 請醫師和患者都要當心目前國內還比較原始，跟不上現代醫學腳步的法律規範
Pharmacologic Management of Chronic Back Pain
慢性背痛的藥物治療
Before we start…
教授的吩咐
– “以前我也去過貴院支援一段時間， 如果你看到我開刀的病例， 請…“ 意思是如果萬一遇到什麼不甚妥當的，可以幫他好好解釋一下。
其實沒有一個醫師能治好所有他的病人，無論手術或非手術。 另外這篇文章中的疼痛治療，不只針對背痛有效，其他比如退化性關節炎，骨骼肌肉傷害都是一樣的原則。
Chronic (Low Back) Pain 的藥物治療，參考資料
Reference: AAOS Spine Update 2 2002年版本
Basic & Clinical Pharmacology, 2001年版本
健保藥價表
Chronic Pain慢性疼痛的定義
Current difinition： Pain that lasts longer than would be expected for healing of the original injury to take place or as pain associated with progressive, nonmalignant disease 目前的定義是疼痛持續，超過了造成疼痛的傷害預期應該經痊癒的時間，或者漸進性，非惡性疾病造成的疼痛
Formally: pain that lasts more than 6 months 從前認為疼痛超過六個月算是慢性疼痛
Statistics統計數字
10% pt with back pain do not get better in 4 – 6 wks 有百分之十的病人背痛會轉為慢性
> 50% pt recover and recur 這些慢性背痛的病人有超過一半其疼痛反覆發作
Some are destined to develop chronic back pain 有些人註定會成為慢性疼痛的患者
Etiology病因
Complex medical condition: both physical and psychosocial factors 病因複雜未有定論
85% pt with LBP cannot be given a definitive diagnosis 有百分之八十五的背痛病人無法下確定診斷
Poor associations among symptoms, physical findings and imaging results 背痛的診斷，與症狀，理學檢查和影像學發現，彼此的關聯性很低。
What frequently happened in the OPD在門診常常會有這樣的對話
Patient:“Doc, I feel back pain all the time…”病人說：醫生，我的背一直痛
Doc might say, if 你的醫生會這麼回答，如果：
– X-ray normal: that’s just kinda soreness X光片是正常的：只不過是筋骨酸痛而已
– Healed compression fr.: residual pain 發現有些以前的壓迫性骨折：殘餘的痛嘛！
– Op by other surgeon: I don’t know actually what happened during your last operation 如果別的醫師開過的刀： 我沒辦法判斷到底別的醫師開刀有沒有遇到什麼狀況
When facing intractable, refractory, disable chronic back pain 如果病人的痛很頑固，很嚴重，很失能
Doc.: “Pt might have psychological problem.”醫師會想：搞不好是心理的因素
Pt: 病人會說：你講自費手術效果更好， 結果還是痛得不得了！ （醫師你糟糕了，要病人自費結果病人沒好！）
對醫師和病人，慢性背痛的治療都很具挑戰性。
Chronic Refractory spinal Pain, 3 types 慢性背痛分三種
Nociceptive pain 疼痛受器的痛
Neuropathic pain 神經受損的痛
Mixed 混合型
Nociceptive Pain 疼痛受器的痛
Structural disorder stimulating small n. endings(nociceptors)由於組織構造的病造成周邊疼痛受器受刺激引發痛覺
Painful discs 比如 椎間盤破損的疼痛
Most responsive to Opioids, NSAIDs, tricyclic antidepressants (tricyclics, TCAs) 這樣的疼痛用鴉片類製劑，非類固醇消炎止痛藥和三環抗憂鬱劑有效
Neuropathic Pain 神經受損的痛
Caused by n. damage or injury 由於神經受損或受傷引起的痛覺
N. sensitized, minimal stimulation causes pain 有時神經被致敏化，即使小小的刺激都會造成很大的疼痛
比如 Battered root, arachnoiditis, complex regional pain syndrome( RSD)
Drugs of choice: TCAs, anticonvulsants 這種痛用三環抗憂鬱劑和抗癲癇藥物治療有效
Analgesics 哪些藥可以止痛
Centrally acting analgesics作用在中樞的
– Opioids 鴉片
Peripherally acting analgesics作用在周邊的
– Acetaminophen, aspirin, NSAIDs 普拿疼，阿斯匹靈，非類固醇消炎止痛藥
– Mild to moderate pain 輕度到中度的痛有效
– Often ineffective 對慢性背痛往往無效
– Mechanism: other than anti-inflammation 作用機轉： 不是抗發炎，因為抗發炎作用出來之前， 已經有止痛效果
– Selection: by speed of onset and duration of onset 選擇哪一種依藥物的生效速度和持續時間決定
- 如 voltaren, voren, celebrex, mobic, nimed, ibuprofen, ketoprofen, clinoril 等等
Opioids鴉片類製劑
Binding to opiate receptors in the CNS 作用機轉：鍵結到中樞神經系統的鴉片接受器
Morphine, fentanyl, codeine, methadone, oxycodone… 嗎啡，fentanyl，可待因，等等
Best for nociceptive pain 對於疼痛受器的痛最有效
Insensitive: neuropathic pain, movement related pain 但是對於神經受損的痛比較沒效，活動才會痛，而靜止不痛的痛比較無效
Controversy關於鴉片製劑有非常多爭議
Long-term use of opioids for chronic pain 長期用到底會如何？
Less controversy than 10 yrs ago 但較十年前爭議少了
Many physicians use opioids for chronic LBP, OA & painful musculoskeletal
disorders 目前已經有很多醫師使用鴉片製劑治療下背痛，退化性關節炎和骨骼肌肉疾病（這裡說的當然是北美啦）
Concerns about the use of opioids 顧慮
Concerns about producing addiction & dependence 成癮性和依賴性
Fear of causing organ intoxicity 器官毒性如何
Apprehension about possible displinary action by medical licensing boards 會不會被醫學會懲誡
Concerns about the tolerance 耐受性，長期用會不會劑量必須一直增加才有效？
Drug efficacy 有效嗎
Long-term use of opioids 長期使用鴉片類製劑
Efficacy and safety 效能及安全性
– Evidence published: long-term opioid therapy can be safe and effective in well-selected patients with LBP & OA 發表的文獻支持對背痛及退化性關節炎，鴉片類安全且有效
– No study: lack of efficacy 沒有人說無效
– No evidence of serious organ intoxicity or of high incidence of addictive behavior or abuse 沒有人證明有嚴重的器官毒性或者很高的機會出現成癮行為和藥物濫用
Long-term use of opioids 長期使用鴉片類製劑
Side effect 副作用
– 40% constipation, 40% nausea, < 40% dizziness 便秘，噁心，頭暈的機會各約40%
– 15% pt unable to tolerate 有15%的病人受不了副作用
Efficacy 效用
– 75% pt got meaningful pain relief 有75%病人表示獲得顯著的止痛效果
– Most increased in function 大部分人生活上的功能進步了
– 10% disabled pt: return to work 有10%失能的病人甚至可以回到工作崗位
Concerns about opioids
Addiction 成癮
– Addiction is a primary, chronic, neurobiological disease, with genetic psychosocial, and environmental factors influencing its development and manifestation. It is characterized by behaviors that include the following: impaired control over drug use, craving, compulsive use, and continued use despite harm. Physical dependence and tolerance are normal physiological consequences of extended opioids therapy for pain and are not the same as addiction
成癮是一種原發、慢性、神經生理性的疾病，其發生及展現形式受到遺傳、社會心理及環境因子的影響。其典型行為包括：無法控制的過量藥物使用，即使有害也仍然不斷強迫性的渴求其使用。藥物的耐受性及生理依賴性，是持續使用鴉片類止痛劑的正常結果，不等同於成癮。
Concerns about opioids
Tolerance 耐受性
– A physiologic state resulting from regular use of a drug in which an increased dosage is needed to produce a specific effect, or a reduced effect is observed with a constant dose over time. Tolerance may or may not be evident during opioid treatment and does not equate with addiction.
Concerns about opioids
耐受性是一種因規律使用藥物，而使藥效發揮之所需劑量不斷增加或劑量不變但藥效下降之生理狀態。鴉片類止痛劑治療過程中，耐受性不見得會顯著發生，而且不等同於成癮。
Physical Dependence 生理依賴性
– A state of adaptation that is manifested by drug class-specific signs and symptoms that can be produced by abrupt cessation, rapid dose reduction, decreasing blood level of the drug, and/or administration of an antagonist. Physical dependence, by itself, does not equate with addiction.
生理依賴性是一種生理適應狀態，徵兆及症狀具有藥物專一性，突然停藥、急劇降低劑量、血液藥物濃度降低、施用拮抗劑都會導致症狀出現。生理依賴性本身並不等同於成癮。
Disciplinary action 醫師處方會遭遇的法規和規範
Federation of State Medical Boards of the United States
– Model Guidelines for use in regulating the prescribing of controlled substances for the management of pain, 1998
管制藥物用於疼痛治療之模式準則，1998年聯邦醫藥委員會提出，2004年改版如下。
– Model policy for the use of controlled substance for the treatment of pain, 2004
管制用藥用於疼痛治療之模式政策，在本blog裡面已經翻譯為中文
衛生署管制藥品管理局，2002
– 醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病患使用成癮性麻醉藥品注意事項
詳細條文請在google上搜尋很容易找到。 國內的法規還比較屬於古早，原始的觀念。以管制藥品為優先，而不是用於疼痛治療為優先。
Requirement for Rx 要用鴉片類製劑必須審慎
Careful evaluation of pt 小心評估病人
Written treatment plan 寫下治療計劃
Informed consent 病人簽同意書
Periodic review and document efficacy, side effects, and problems 定期檢討並報告藥效，副作用和問題
Consultation 會診精神科和疼痛科
Dosing Intervals 投藥的間隔
– Pain-contingent 痛了用
– Time-contingent (V): avoid large swings in blood or brain levels 時間到了用，可避免血中和腦中藥物濃度大幅波動
– Short-acting vs. long acting 長效藥物比較不會造成藥物濃度大幅波動
Continuous-release or long acting preferred 理想中應該是定時服用，長效型藥物
Choice of Opioid Analgesic 選擇鴉片類製劑
– No one drug is best for every pt 最好的藥每個人不一樣
– Morphine 嗎啡
Multiple dose size, convenient 有各種劑型，劑量，途徑，使用最方便
Morphine 10mg q4-6h, Morphine-SR 30mg, 60mg
– Codeine 可待因，很多咳嗽糖漿也有，是短效的
Short acting 15-60mg q4-6
– Fentanyl 可以做成皮膚貼片 durogesic，超長效，可維持三天
transdermal 25ug, 50ug/h Q3DE
Route of administration and doses 投予途徑和劑量
– In chronic pain: long-acting, oral or transdermal 慢性疼痛用長效，口服和貼皮膚為妥
– Immediate release for breakthrough pain or flares 有時會有爆發性的疼痛，需給速效，短效的藥物
– Dose and interval adjusted based on the efficacy and side effect 依照效能和副作用調整劑量和間隔
– There is no best or correct dose 無所謂最好或正確的劑量
Side Effects 副作用
Somnolence and change in mental status 昏睡，精神狀態改變
Cognitive abilities actually improve after pain relieved by opioids 有些老人家痛久了，失去求生意志，讓他去，用了這藥不痛了，其認知能力反而進步，不昏睡
Excessive sedation: Ritalin 過度昏睡可用此藥解除，是中樞興奮劑
Nausea: Novamin or transdermal scopolamine 噁心的解藥
Constipation: prophylaxis 便秘就用些軟便劑
Itching, sweating, dry mouth, dizziness, sexual dysfunction 此外還有皮膚癢，盜汗，口乾，頭暈，性功能異常的副作用
Antidepressants 抗憂鬱劑，此介紹其止痛效果，不當抗憂鬱使用
Chronic spinal problems: neuropathic pain, sleep disturbance, and depression 對慢性背痛，神經受損的疼痛，睡眠障礙，憂鬱症有效
Most effective for neuropathic pain & LBP 對神經受損的痛及下背痛最有效
TCAs work better for pain, low dose 三環抗憂鬱劑 (TCA) 在低劑量時，止痛比抗憂鬱效果好
SSRIs better for depression 含有血清素再回收抑制劑（SSRI）的憂鬱症藥物止痛效果不好
Mechanism 作用機轉
TCAs: block the presynaptic reuptake of norepinephrine 抑制突觸前正腎上腺素的再回收
SSRIs: block reuptake of serotonin 抑制血清素的再回收
MAOI: not for chronic pain MAOI對治療慢性背痛沒有幫助
Choice of Antidepressant 抗憂鬱劑的選擇
Choice depending on the target symptoms 針對要治療的症狀
– pain, depression or sleep disturbance 主要是疼痛，憂鬱或睡眠障礙
TCAs nortriptyline, desipramine, and amitriptyline: most effective for pain 這三種TCA對止痛效果很好
SSRIs fluoxetine, sertraline … most useful for depression 這幾種SSRI是標準治療憂鬱症的藥物
Some antidepressant considerations for patients with chronic pain 抗憂鬱劑藥物的給法
Dosing Guidelines 劑量指引
TCAs above: initial 5mg QN, increased every 5 days in 10-mg incr. to 50mg 上述的TCA一開始每晚給5毫克，每五天增加十毫克，到50毫克
Then increase in 25 incr to target 75 or 100mg 然後一次增加25毫克到75至100毫克
SSRIs: Prozac start 20mg in the morning, Zoloft 50mg SSRI也是漸漸增加劑量
Side Effects 副作用很多，請注意
Common, vary in intensity 很常見，但程度差異很大
TCAs: sedation, insomnia, orthostasis, anticholinergic TCA會導致嗜睡，或者失眠，orthostasis，以及抗副交感神經的作用，如視力模糊，口乾，竇性心搏過速，便秘，小便瀦留，記憶力失常
– Blurred vision, dry mouth, sinus tachycardia, constipation, urinary retention, and memory dysfunction
Relative side effects of commonly used antidepressants 這些副作用常用的抗憂鬱劑都常見
Anticonvulsants 抗癲癇藥
Can be effective for neuropathic pain but rarely for LBP 對於神經受損的痛有效但下背痛無效
Gabapentin: used most often, but off label use 這個藥我的醫院沒有，但美國處方量非常大，卻是非標籤註明的使用法
– Iatrogenic nerve injury, arachnoiditis, or prolonged neural compression and for peripheral neuropathy 醫源性的神經損傷，硬腦膜炎，已經很久的神經壓迫，周邊神經病變
Clonazepam(Rivotril 2mg), a benzodiazepine 這個藥是目前比較安全，副作用少的藥
– For neuropathic pain 神經損傷的痛
– Effective in reducing myoclonic jerks 可減少肌陣攣
Carbamazepine( tegretol), sodium valproate(depakine), phenytoin (dilantin)
– Helpful but potential for serious side effect 這幾個藥我不建議用因為有潛在重大的副作用，比如再生不良貧血，肝功能障礙等等。
Muscle Relaxant 肌肉鬆弛劑
Acute LBP: muscle spasm, sprain, strain 急性的痛可以減少痙攣（號稱）
Chronic LBP: muscle involvement 2nd to an underlying structural problem
Use for Chronic LBP limited 治慢性的痛角色有限
Evidence(X) 沒有證據證明有效，可以丟進垃圾桶了
Baclofen: painful spasm, neuropathic pain 說是這麼說，我不信baclofen, befon有啥效
Sedative-hyponotics 鎮靜安眠藥
The role is limited 不拿來當止痛用
– Zolpidem ( stilnox ) 這是書上說最安全的安眠藥
Safest drug
Less likely dependence, rebound insomnia, or daytime sedation 比較沒有依賴性
Long-term use is problematic 長期的問題還是質疑
– Cognitive impairment
– Depression
– Rebound insomnia
Miscellaneous Drugs 其他奇奇怪怪的藥
Antihistamines 抗組織胺
– For opioid-induced nausea, vomiting, and itching 對鴉片製劑引起的噁心，嘔吐和癢有效
– Do not enhance opioid analgesia 對鴉片製劑的止痛效果沒有加成效果
Topical analgesics 藥膏，我看算了吧！
– Capsaicin: depleting substance P in small nociceptors
– Lidocaine 5% patch
Summary 總結
Chronic (low back) pain 慢性（下背）痛
– Pain persists even injury healed 痛持續，即使受傷已癒
– Difficult to management 難處理
– Reasonable expectation 要請病人對治療的成效，抱持合理的預期，意思是別想得太美好
Nociceptive pain vs. neuropathic pain 這兩種不同的痛，藥物不同
Summary 總結
Nocicpetive pain 疼痛受器造成的痛
– Opioids, NSAIDs, tricyclics 一線藥物是鴉片，其次是消炎止痛藥，三環抗憂鬱劑
– Morphine, fentanyl, mobic, tryptanol, imipramine 這是我的選擇（Editor's Choice!）
Neuropathic pain 神經受損的痛
– tricyclics, anticonvulsants, Opioids 三環抗憂鬱劑為首選，其次是抗癲癇藥物，鴉片
Mixed pain syndrome 混合型，藥物就看情況用
Summary 總結
Opioids are safe and effective in well-selected patient 鴉片類是安全有效的藥物
Beware of the current regulations which has been out-of-date 請醫師和患者都要當心目前國內還比較原始，跟不上現代醫學腳步的法律規範
星期四, 12月 08, 2005
星期三, 12月 07, 2005
visiting patient.jpg
This evening the physicians' fellowship visited my patient. A booklet was used to tell her who is Jesus and how to let Jesus enter her heart.
People are chosen by, not choose, God and to be His believers. It's a secret but, when you see people pray the first time, it's so easy.
Praise the Lord!
People are chosen by, not choose, God and to be His believers. It's a secret but, when you see people pray the first time, it's so easy.
Praise the Lord!
星期日, 12月 04, 2005
值班得造就
這兩天值班，好奇怪，門前冷落車馬稀，遠近皆平安。 為了去投票而增加的交通沒有出現更多的車禍，選完之後台灣人民的理性自制，也達到史上最高的境界，完全沒有滋事暴動。
肯定是上帝聽了我的禱告，讓本小城平安，圍繞小城的縣市也都平安，於是我也過了一個很美的安息日。 我今天一早竟然可以去做早堂禮拜，還可以在第二堂的時間陪孩子上主日學。
回到醫院有夠無聊，把哈農庫特-巴哈之聖夜禮讚 DVD看了兩遍。我好喜歡當中的Cantata BWV 147, 心，口，行為與生命。
好無聊，本想把駭客任務再看一遍，可是實在是沒多久之前才看過，算了。
我想到被我塵封好一陣子，在福音書房買的教會歷史的DVD。 由Good TV 出版的，門徒造就系列－－－延伸造就。名字是教會歷史，總共有五張DVD，九小時的電視節目。主講者是蔡麗貞博士。
這種題目很硬吧？ 不知道我當時買時怎麼想的。 我今天開始看非常驚訝，因為很好看。 講教會歷史，內容可以牽涉很廣。結果，我今天看了四個小時，兩片，講的題目是：
信仰規範的制定
主教制與傳統
三位一體（上）
三位一體（下）
基督論（上）
基督論（下）
救恩論（上）
救恩論（下）
把我很多觀念都糾正了。基督教核心理論，用神學的觀點又認真學習了一次。比如說，基督的神性和人性，三位一體的奧妙，救恩與信心的被動性。 發覺我之前信得迷迷糊糊呢！ 收穫好大，值班閒閒，又得造就，想必是一個預定的安排，感謝主。
肯定是上帝聽了我的禱告，讓本小城平安，圍繞小城的縣市也都平安，於是我也過了一個很美的安息日。 我今天一早竟然可以去做早堂禮拜，還可以在第二堂的時間陪孩子上主日學。
回到醫院有夠無聊，把哈農庫特-巴哈之聖夜禮讚 DVD看了兩遍。我好喜歡當中的Cantata BWV 147, 心，口，行為與生命。
好無聊，本想把駭客任務再看一遍，可是實在是沒多久之前才看過，算了。
我想到被我塵封好一陣子，在福音書房買的教會歷史的DVD。 由Good TV 出版的，門徒造就系列－－－延伸造就。名字是教會歷史，總共有五張DVD，九小時的電視節目。主講者是蔡麗貞博士。
這種題目很硬吧？ 不知道我當時買時怎麼想的。 我今天開始看非常驚訝，因為很好看。 講教會歷史，內容可以牽涉很廣。結果，我今天看了四個小時，兩片，講的題目是：
信仰規範的制定
主教制與傳統
三位一體（上）
三位一體（下）
基督論（上）
基督論（下）
救恩論（上）
救恩論（下）
把我很多觀念都糾正了。基督教核心理論，用神學的觀點又認真學習了一次。比如說，基督的神性和人性，三位一體的奧妙，救恩與信心的被動性。 發覺我之前信得迷迷糊糊呢！ 收穫好大，值班閒閒，又得造就，想必是一個預定的安排，感謝主。
星期五, 12月 02, 2005
hbrk55的異想世界
我就知道我的回答很白濫！ >_<
真的不曉得實驗室搬家到底有多麻煩，大不了，原來的房子保留，去新地方再短期租一個房子，反正待不久，花不了非常多錢。
這種回答沒意思，讓我們直接了當一些吧。
懷裡揣一支點三八的 piston，踢開老板的大門，在老板令人厭煩的嘴臉還沒有反應過來之前說，
給我博士學位不？ Yes or No?
老板看著俠客放在大衣裡的右手，嚇得縮在椅子上，突然覺得尿急。
please don...
Yes or No!
OK! OK! Of course I will...
When and what you should do?
Alright, alright... next month...
Next month? That will be earlier than I thought.
老板終於坐回椅子上，她們的照片好在不會明天登在報紙頭條。
This blog is cool!
在酒窩老師與特教班的blog那裡發現這個blog：
Rachel's blog
看看這篇： 獨身生活
寫得真好，很有涵養，又很認真寫，文章的起承轉合很有條理，思緒脈絡分明，適合慢讀。
講到閱讀的樂趣，我認為一個作者應該有能力引導讀者尋幽探境。 文章該短的要簡短，該長的不能省事省字，在文章末了送給讀者一朵花，或者狠心給讀者一鎚，都是美好的閱讀經驗。這個blog在這方面表現得很好，作者駕馭文字的功力很高，題材也沒有無病呻吟。
我喜歡這類的blog，大家如果有這類的blog，麻煩多多推薦給我，我也會推薦給大家。 五十萬人次的那種blog就不必了。
Rachel's blog
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我喜歡這類的blog，大家如果有這類的blog，麻煩多多推薦給我，我也會推薦給大家。 五十萬人次的那種blog就不必了。
To someone who might concern
本來想寫在人家的comment裡面，又擔心自己給人無聊的印象，不如放這裡吧！ 我沒說要給誰。
哭泣的根源來自恐懼，恐懼的根源來自對前途的不確定性。
有個辦法是將最壞最壞的情況想出來，使你能確定不會有更壞的情況。如果你最壞的情況都能承擔，心也就能安定下來。
論文不管寫得出寫不出，都沒有最壞的情況。
你不想搬家，又怕搬家會不能畢業。 似乎不能畢業是最差的情況。 不能畢業最差的下場是什麼呢？ 拿不到博士學位。
拿不到博士學位最差的下場是什麼呢？ 街頭討飯嗎？ 不會吧？ 被朋友同學取笑？ 不會吧？ 父母親不原諒？ 不會吧？ 認識你的大家都站在你這邊。
在異鄉多年，就為了拿個博士學位，將來也好回國找個好工作，或者在美國有個好發展。缺了一個學位當然有點可惜，卻不是世界末日。 在台灣博士也沒什麼好混的，在美國你有文章，有數據，有研究能力，應該不會有找不到工作的煩惱。
身而為人，不只一條路可以走，實際上路很寬廣的。我相信你一定會有個很好的出路，至少一定會有出路。這出路不一定比拿到博士學位畢業更差。
星期三, 11月 30, 2005
麻醉的角色
上週我開了一個人工全膝關節置換手術，手術很順利。手術隔天病人的引流管只有二十西西，表示這個手術只有這麼一點出血。
但是病人看起來不對，眼睛閉著，哀哀叫痛，還有點喘。血壓低，只有七十／五十，血氧的飽和度也低，常常只有九十附近。 聽起來呼吸音並不乾淨，我想起昨天開完刀，在催醒病人的時候，病人吐了，麻醉醫師說，病人NPO夠嗎？ 我邊寫病歷邊說病人前一天晚上就開始禁食了。
這樣子，我懷疑會不會是吸入性肺炎。病人把自己的嘔吐物吸入自己的肺部，引發肺炎。 以前麻哥跟我們說，死亡率百分之五十！不管是不是如此，快八十歲的老太太了，我們的動作得快一點。
我立刻排了胸部X光片和動脈血分析。兩側肺門位置比較白，右側尤其明顯。
我會診了胸腔內科，他是我當年當intern時帶我的R，經驗很豐富了。他說，應該是pulmonary congestion，應該請心臟內科看。
我打電話給麻醉醫師，問問他的意見，他說他不知道那個病人催醒的時候吐了，因為他已經下班，他將這個病人當時交給另一個醫師處理，所以，...意思是我不應該找他了，也許我該找那位幫忙催醒的麻醉醫師。
我回頭找心臟內科，先做了cardiac enzyme和EKG等會診，其實看起來都還正常。 心臟科也覺得心臟應該還好，至少沒有心肌梗塞，他懷疑是感染。 感染？開刀才一個晚上，沒發燒？
隔天心臟科幫病人做了心臟超音波，看到了肺高壓，所以有兩個可能，其一是病人慢性阻塞性肺疾病，COPD，其次是肺栓塞。 所以，給一些支氣管擴張劑，給點低分子量heparin。不錯，家屬說來患者咳了很多痰，像是果凍一樣的黏稠，之後，就好了。
要知道我的結論嗎？
1. 人家說骨科醫師沒學問，這點大概是真的。看我就知道了。
2. 人家說如果同時會診心臟科和胸腔內科，他們一定會說是另一科的問題。 這點在此也印證了。
3. 麻醉科在這樣的病人處理，應該要更積極，更負責任才好。說要麻醉全人照護，因為人力的關係不能全面施行，但是骨科醫師已經告急了，至少應該來看看。
但是病人看起來不對，眼睛閉著，哀哀叫痛，還有點喘。血壓低，只有七十／五十，血氧的飽和度也低，常常只有九十附近。 聽起來呼吸音並不乾淨，我想起昨天開完刀，在催醒病人的時候，病人吐了，麻醉醫師說，病人NPO夠嗎？ 我邊寫病歷邊說病人前一天晚上就開始禁食了。
這樣子，我懷疑會不會是吸入性肺炎。病人把自己的嘔吐物吸入自己的肺部，引發肺炎。 以前麻哥跟我們說，死亡率百分之五十！不管是不是如此，快八十歲的老太太了，我們的動作得快一點。
我立刻排了胸部X光片和動脈血分析。兩側肺門位置比較白，右側尤其明顯。
我會診了胸腔內科，他是我當年當intern時帶我的R，經驗很豐富了。他說，應該是pulmonary congestion，應該請心臟內科看。
我打電話給麻醉醫師，問問他的意見，他說他不知道那個病人催醒的時候吐了，因為他已經下班，他將這個病人當時交給另一個醫師處理，所以，...意思是我不應該找他了，也許我該找那位幫忙催醒的麻醉醫師。
我回頭找心臟內科，先做了cardiac enzyme和EKG等會診，其實看起來都還正常。 心臟科也覺得心臟應該還好，至少沒有心肌梗塞，他懷疑是感染。 感染？開刀才一個晚上，沒發燒？
隔天心臟科幫病人做了心臟超音波，看到了肺高壓，所以有兩個可能，其一是病人慢性阻塞性肺疾病，COPD，其次是肺栓塞。 所以，給一些支氣管擴張劑，給點低分子量heparin。不錯，家屬說來患者咳了很多痰，像是果凍一樣的黏稠，之後，就好了。
要知道我的結論嗎？
1. 人家說骨科醫師沒學問，這點大概是真的。看我就知道了。
2. 人家說如果同時會診心臟科和胸腔內科，他們一定會說是另一科的問題。 這點在此也印證了。
3. 麻醉科在這樣的病人處理，應該要更積極，更負責任才好。說要麻醉全人照護，因為人力的關係不能全面施行，但是骨科醫師已經告急了，至少應該來看看。
星期二, 11月 29, 2005
推薦一本書 --- 培養高EQ小孩
當我還是小孩的時候，常常在想，等我長大了，一定不要像大人一樣，都不了解小孩子心裡想什麼，常常誤會小孩子。
等到自己當了大人，開始管教小孩子，我發現真的很難。當然有很簡單的方法，也有很難的方法。我近來看這本書：培養高EQ小孩，我覺得很實用。
按書名你會以為教導你如何培養小孩，其實內容卻是如何把自己，身為父母親的人EQ變高。所以英文書名是 Rules for Parents。 我有三個孩子，回首過去，才知道自己對管教一事，懂得太少，缺乏耐心和信心。
我們當過小孩，不表示我們懂小孩。 我們照著自己的心意去擺佈小孩，不一定就是最好的。如果別人可以在家中不體罰，帶出很好的孩子，我們要不要學著點呢？ 還是我們國家社會要有體罰的傳統繼續下去？
打小孩真的最快的方法，但是這個世界上真的有別的方法讓小孩聽話。希望大家都能虛心學習。
等到自己當了大人，開始管教小孩子，我發現真的很難。當然有很簡單的方法，也有很難的方法。我近來看這本書：培養高EQ小孩，我覺得很實用。
按書名你會以為教導你如何培養小孩，其實內容卻是如何把自己，身為父母親的人EQ變高。所以英文書名是 Rules for Parents。 我有三個孩子，回首過去，才知道自己對管教一事，懂得太少，缺乏耐心和信心。我們當過小孩，不表示我們懂小孩。 我們照著自己的心意去擺佈小孩，不一定就是最好的。如果別人可以在家中不體罰，帶出很好的孩子，我們要不要學著點呢？ 還是我們國家社會要有體罰的傳統繼續下去？
打小孩真的最快的方法，但是這個世界上真的有別的方法讓小孩聽話。希望大家都能虛心學習。
星期一, 11月 28, 2005
能不能不抽煙？
我是個五歲的孩子，大概三十五年前，看到別人抽煙，很好奇，也想試試。
撿起別人丟在地上的煙屁股，努力地吹， 以為那些白煙是吹出來的。這樣的動作消磨了一小段時間，滿足一點點好奇心，卻給我帶來一場災難。
會抽煙的父親看到自己孩子嘗試抽煙，不由分說抓起皮帶狠狠毒打了我一頓。小孩子的腦海裡，留下了被打時候看到的，門口小孩子們好奇張望的情景。
從此我對香煙有一種說不出的厭惡感，from the bottom of my heart。 看到別人抽煙，不能理解，不能原諒，也許心裡就想把他捏死。即便如此，我還是跟抽煙的父親在一起這麼多年，他不再動手打過我。
三數年前回家和他喝酒吃飯，談起這件事情，他只說小孩子什麼都不懂，非得給個深刻的印象不可。那時氣氛真好，為了證明我獨立，我跟他抽了大和解的香煙，好像我五歲立刻變成三十五歲。
我好像一個哈比人，被人欺負過，傷痕累累，現在卻有男人的力量和體罰的權利。 看到我的孩子也要五歲了，有很多嘗試錯誤的動作。他是這麼可愛，我掙扎著，真的要在必要時候給一個深刻的教訓嗎？
生命裡有一個不教而殺的事件，要引用太容易，不引用反而要費盡終生的力氣。 希望大家都不要體罰孩子，不然子女長大了，內心裡的孩子還是在角落裡哭泣。
撿起別人丟在地上的煙屁股，努力地吹， 以為那些白煙是吹出來的。這樣的動作消磨了一小段時間，滿足一點點好奇心，卻給我帶來一場災難。
會抽煙的父親看到自己孩子嘗試抽煙，不由分說抓起皮帶狠狠毒打了我一頓。小孩子的腦海裡，留下了被打時候看到的，門口小孩子們好奇張望的情景。
從此我對香煙有一種說不出的厭惡感，from the bottom of my heart。 看到別人抽煙，不能理解，不能原諒，也許心裡就想把他捏死。即便如此，我還是跟抽煙的父親在一起這麼多年，他不再動手打過我。
三數年前回家和他喝酒吃飯，談起這件事情，他只說小孩子什麼都不懂，非得給個深刻的印象不可。那時氣氛真好，為了證明我獨立，我跟他抽了大和解的香煙，好像我五歲立刻變成三十五歲。
我好像一個哈比人，被人欺負過，傷痕累累，現在卻有男人的力量和體罰的權利。 看到我的孩子也要五歲了，有很多嘗試錯誤的動作。他是這麼可愛，我掙扎著，真的要在必要時候給一個深刻的教訓嗎？
生命裡有一個不教而殺的事件，要引用太容易，不引用反而要費盡終生的力氣。 希望大家都不要體罰孩子，不然子女長大了，內心裡的孩子還是在角落裡哭泣。
星期日, 11月 27, 2005
巴黎木十字兒童合唱團
高中畢業的時候，可以在畢業紀念冊上留下一句話，幾乎每個人都很認真想要留一句名言。 偏偏和我外型很不同的一位同學，現在在台大醫院，大概不認同這有何意義，很狂地留下空白。
我留下了一句話：一點浩然氣，快哉千里風。天知道這句話哪裡來的，不過，還頗適合當時的心情。畢業紀念冊拿到了，大家紛紛看別人和自己的短句是如何。 我那好同學挨近來，看我寫的，就批了一個 “屁“在旁邊。
偏偏這些年來我也不覺得什麼侮辱，只覺得好笑。這批評，恰恰可以中和我對自己狂妄的羞愧。
我對有人的一句話不能理解。 他說：我來，我看，我勝。
你又不是凱撒，你在高中生涯勝了什麼？
日前去聽巴黎木十字兒童合唱團的演出。十分樸素的演出，卻真摯動人。適度的舞台效果，讓滿場的大人小孩不管聽得懂聽不懂英文法文拉丁文，都能持續保持高度的注意力。
這些年聽了很多古典音樂，又接觸基督教和聖經，我竟然可以理解一些些拉丁文的聖歌。 當他們歌詠的時候，好像唱進了我的心裡面。 忽然那句話出現了，
我來，我看，我勝。
來到這個世界，東看西看，長了一些見識，所以能欣賞孩子們唱的音樂，還知道他們唱的意思，還知道當中傳達的救贖的意義。
但說到音樂的術語，什麼輪唱，和聲，我又不甚了了。我只能說，真的得到很大的感動，值得還沒有聽的人去聽。
我留下了一句話：一點浩然氣，快哉千里風。天知道這句話哪裡來的，不過，還頗適合當時的心情。畢業紀念冊拿到了，大家紛紛看別人和自己的短句是如何。 我那好同學挨近來，看我寫的，就批了一個 “屁“在旁邊。
偏偏這些年來我也不覺得什麼侮辱，只覺得好笑。這批評，恰恰可以中和我對自己狂妄的羞愧。
我對有人的一句話不能理解。 他說：我來，我看，我勝。
你又不是凱撒，你在高中生涯勝了什麼？
日前去聽巴黎木十字兒童合唱團的演出。十分樸素的演出，卻真摯動人。適度的舞台效果，讓滿場的大人小孩不管聽得懂聽不懂英文法文拉丁文，都能持續保持高度的注意力。
這些年聽了很多古典音樂，又接觸基督教和聖經，我竟然可以理解一些些拉丁文的聖歌。 當他們歌詠的時候，好像唱進了我的心裡面。 忽然那句話出現了，
我來，我看，我勝。
來到這個世界，東看西看，長了一些見識，所以能欣賞孩子們唱的音樂，還知道他們唱的意思，還知道當中傳達的救贖的意義。
但說到音樂的術語，什麼輪唱，和聲，我又不甚了了。我只能說，真的得到很大的感動，值得還沒有聽的人去聽。
星期四, 11月 24, 2005
星期一, 11月 14, 2005
Cookie Monster
你看過芝麻街裡的Cookie Monster嗎？ 這個布偶一次介紹一個字母，每每到最後忍不住誘惑窮兇惡極把餅乾吞吃掉。 這個故事是我為兩歲小孩子講的，所以很簡單，基本上是個和小朋友動手又動口的故事。
從前有一隻小monster，因為大家不知道他長大會是什麼樣的monster，所以大家都叫他 that monster。
有一天小monster在學校上課，老師說，各位小monster，大家要常常吃cookie，吃cookie可以變聰明，在家裡會聽話，考試得高分，心情很愉快。 為什麼老師這麼說呢？ 因為他自己是個cookie monster。
小monster想，我怎麼從來沒吃過cookie啊？ 所以他回家就問爸爸媽媽。 爸爸媽媽說，因為我們家從來沒有放cookie，所以你當然沒有吃過了。 小monster聽了只是說，喔！
有一天爸爸回家帶了一包cookie回家要跟媽媽一起吃，他們倆個人都是cookie monsters，所以很喜歡吃cookie，拿回家立刻就吃掉，當然我們小monster沒有機會吃到cookie了。
但是今天不一樣，爸爸要開始吃cookie的時候，呼叫器響了，他要去醫院看個病人。媽媽要吃的時候，忽然想到三點半快到，必須去銀行一趟。所以把cookie藏起來等回來再吃。
這時候小monster回到家裡，沒有人，可是聞到一個好香的味道。 他找到那包cookie，
嗯，聞起來像Cookie。 他搖一搖，
嗯，聽起來像Cookie。 他打開來，
嗯，看起來像Cookie。 他拿起一片，
嗯，摸起來像Cookie。 他忍不住咬一口，
喀！ 好香，好好吃的Cookie！ 原來Cookie這麼好吃！ 按姆按姆，他把一塊Cookie吃完了。
還想吃，可是，不知道爸爸媽媽會不會罵。只吃兩塊，爸爸媽媽應該不會發現吧？
所以他按姆按姆吃了第二塊。 吃三塊爸爸媽媽應該不會說怎樣吧？
所以他按姆按姆吃了第三和第四塊。 好好吃！ 不如全部吃掉吧！
今天的Cookie是不帶任何字母的，太好吃了！吃了一地碎cookie。
爸爸媽媽回來，第一件事情找Cookie，卻只看見包裝紙和碎cookie。 小monster很不好意思跟爸爸和媽媽說對不起。爸爸媽媽說，
小monster，我們不知道你這麼喜歡吃cookie，以後爸爸媽媽多買一點和你一起吃好不好？
小monster高興極了，他終於吃到好吃的cookie，而且以後大家知道他喜歡吃cookie，都叫他Cookie Monster！
星期六, 11月 12, 2005
台灣 真的愈來愈窮了
在報紙上看到這篇文章，真夠難過的。
女兒今天寫社會科的評量，內容是台灣的原住民十大族有什麼慶典，要背，要考。 我本來說，再怎麼樣，小學生要有基本知識，所以應該認真去念。
自己看了社會課本，算了，把頭腦放在背誦那種片段的知識上（當然我不是單指原住民的內容不應該知道，而是指背誦的這種工作），真是浪費了。
我們有這麼優秀的下一代，眼睜睜看著他們的頭腦被填鴨教育箍住，即使未來念高等教育也沒有出路，人力，就這麼低廉，卑微下去。
民之望也，如大旱之望雲霓。
女兒今天寫社會科的評量，內容是台灣的原住民十大族有什麼慶典，要背，要考。 我本來說，再怎麼樣，小學生要有基本知識，所以應該認真去念。
自己看了社會課本，算了，把頭腦放在背誦那種片段的知識上（當然我不是單指原住民的內容不應該知道，而是指背誦的這種工作），真是浪費了。
我們有這麼優秀的下一代，眼睜睜看著他們的頭腦被填鴨教育箍住，即使未來念高等教育也沒有出路，人力，就這麼低廉，卑微下去。
民之望也，如大旱之望雲霓。
台灣 真的愈來愈窮了
【聯合新聞網 記者許昌平／報導】
最近，多位工商領袖先後發出召開二次經發會的聲音，希望藉以提振國內經濟。商業總會理事長王令麟指出，亞洲四小龍中，香港的國民所得已經27000美元、新加坡24000美元，韓國上看17000美元，只有台灣還停留在14000美元；連10年前國民所得不到10000美元的愛爾蘭，去年都已衝到26000美元。
除了所得成長停滯，台灣的所得分配也在惡化，台灣似正走向愈來愈窮的路。財經立委賴士葆以最近政府債務以每年2500~3000億的速度增加，斬釘截鐵的說：「台灣真的愈來愈窮了。」
根據美國中央情報局公布的以購買力平價計算的2004年平均國民所得（GDP Per capita）世界排名，香港排名第九，金額34200美元；台灣34名，25300美元；中國大陸排名121，5600美元。
賴士葆說，台灣的國民所得已在原地踏步十年了，這段期間香港和新加坡卻倍增，主要是拜「開放」所賜。近幾年台灣賺大陸的錢年年增加，去年總體出超61億美元，但從大陸港澳就賺了453億美元；前年出超173億美元，從大陸港澳也賺了373億美元，這都是民間開放所致。他認為，如果不是戒急用忍政策等的限制，台灣的國民所得應可上升到25000美元。
另外值得憂心的是，雖然整體國民所得仍差不多，貧富差距卻在擴大中。其實，一個社會的所得分配有差距並非全然壞事，因為適度的差距是激勵企業及個人進步的重要誘因；但若差距過大，反而會使社會陷於不安定。近十年來，台灣國民所得高低差距從7.11倍擴大到11.67倍，高所得者平均年收入超過170萬，低所得者一年只有14萬，受薪階級卻要負擔國家70%的稅負。
中央研究院經濟研究所究員吳中書表示，台灣最近幾年所得分配的確有惡化現象，特別是經濟成長不佳，有錢人靠著資本還可賺錢，窮人卻因此失掉工作，窮上加窮。他認為，台灣長期以來靠高科技成長，消除失業率功能有限，如果能像香港一樣發展旅遊等服務業，才能讓比較沒有技能的人找到工作。
賴士葆也舉香港為例，認為香港就是靠「自由行」吸引大批大陸觀光客，而能走出衰退。台灣當前可以做的是開放大陸觀光及三通，藉此擺脫愈來愈窮的窘境。
星期二, 11月 08, 2005
最怕遇到感染
昨天門診遇見一個日本人，糖尿病足。我說趕緊住院治療，必要時開刀清創。 家屬和病人都好猶豫，因為沒有健保，擔心住院費用天文數字。
後來他說他另一隻腳在日本住院開刀，一共花了一百三十萬日幣。 我請他放心，在台灣很便宜，就算開刀，打針，甚至高壓氧治療一週，住上半個月也不會超過十多萬台幣。 他們還是走了，我心裡卻如釋重負。
台灣醫療收費這麼低廉，病人要求這麼多，這麼容易有醫療糾紛，有時我遇見很困難的病例時會想，醫師我才是受害者吧？ 好長一段時間要為病人擔心受怕，隨傳隨到。 賺一點蠅頭小利，如果有醫療疏失就會被索不成比例的民事賠償，實在很難豪氣萬千地說，啊！來來來！我一定想辦法幫你治好！
今天又遇見一個年輕白人女性，應該是英文老師。手腫起來，第五掌指間很痛，沒有外傷，沒有發燒，沒有痛風史，沒有最近的感染病史，沒有風溼症。
抽血沒有感染跡象，X光片之下骨頭週圍有白色鈣化點。 鈣化性肌腱炎？軟組織腫瘤？痛風？望著她我邊想還要邊說英文。真的沒遇過這種病例，先開NSAID吃個兩三天沒好再來排檢查吧！
看病的時候我特別覺得我的靈魂很脆弱，就像一隻青色蠕蟲。我的大腦拼命搜尋難題解答的同時，同時也向我的靈魂，拿西洋劍，以恨鐵不成鋼的態度，用能將百煉鋼化為繞指柔的力道戳刺。 這隻蠕蟲軟弱得像一小球麵團，毫無抵抗能力，哀一聲也不敢。
後來日本人怎麼了？ 他來找我們主任，立刻住院開刀。 美國人呢？我到現在還惦記不忘，絕不是懷念她的美貌，長什麼樣子我根本沒看到，因為那時候我的視神經正在觀看我的靈魂受凌虐。我明天要請專科助理打電話問她好點沒，沒好趕快回來吧！
後來他說他另一隻腳在日本住院開刀，一共花了一百三十萬日幣。 我請他放心，在台灣很便宜，就算開刀，打針，甚至高壓氧治療一週，住上半個月也不會超過十多萬台幣。 他們還是走了，我心裡卻如釋重負。
台灣醫療收費這麼低廉，病人要求這麼多，這麼容易有醫療糾紛，有時我遇見很困難的病例時會想，醫師我才是受害者吧？ 好長一段時間要為病人擔心受怕，隨傳隨到。 賺一點蠅頭小利，如果有醫療疏失就會被索不成比例的民事賠償，實在很難豪氣萬千地說，啊！來來來！我一定想辦法幫你治好！
今天又遇見一個年輕白人女性，應該是英文老師。手腫起來，第五掌指間很痛，沒有外傷，沒有發燒，沒有痛風史，沒有最近的感染病史，沒有風溼症。
抽血沒有感染跡象，X光片之下骨頭週圍有白色鈣化點。 鈣化性肌腱炎？軟組織腫瘤？痛風？望著她我邊想還要邊說英文。真的沒遇過這種病例，先開NSAID吃個兩三天沒好再來排檢查吧！
看病的時候我特別覺得我的靈魂很脆弱，就像一隻青色蠕蟲。我的大腦拼命搜尋難題解答的同時，同時也向我的靈魂，拿西洋劍，以恨鐵不成鋼的態度，用能將百煉鋼化為繞指柔的力道戳刺。 這隻蠕蟲軟弱得像一小球麵團，毫無抵抗能力，哀一聲也不敢。
後來日本人怎麼了？ 他來找我們主任，立刻住院開刀。 美國人呢？我到現在還惦記不忘，絕不是懷念她的美貌，長什麼樣子我根本沒看到，因為那時候我的視神經正在觀看我的靈魂受凌虐。我明天要請專科助理打電話問她好點沒，沒好趕快回來吧！
星期六, 11月 05, 2005
澡堂同樂會
隔天小叮噹只好心不甘、情不願陪著大雄參加同樂會。 在哪裡舉行呢？在澡堂裡面。
老師領著二十個小男生進入澡堂，只有小叮噹畏畏縮縮躲在角落裡。 大家脫了身上的衣服，看著小叮噹。 小叮噹拿出百寶袋的道具，
隱身保護膜噴霧
嘶！ 嘶！ 嘶！ 將身上噴了一遍。 身上全部隱形，只剩他的頭。 老師有點不太喜歡，因為今天這個機會大家脫光光，是為了給班上的男生做個男子漢的教育。小叮噹隱藏自己，不夠意思。
因為我是機器貓，怕水，所以必須噴上保護膜，這是小叮噹的理由。
老師先不說什麼，只讓大家在澡堂中玩。
小叮噹和大家玩熟了，也聽老師講解小男孩的外型特徵，究竟與小女生有何不同，聽得津津有味。終於時間到了，結束今天澡堂同樂會，大家都要起來擦乾身體準備離開。
離開了水池，大家的眼光集中在小叮噹身上。 保護膜被水和肥皂洗去，大家看到了，
機器人小鳥
小叮噹嘆了一口氣，連躲都沒地方可以躲。 老師說話了：
“小叮噹啊！這就是老師剛剛說的，小男生長得都一樣，這是我們和女生不同的地方。 所以我們今天找你一起來參加這個同樂會。“
小叮噹見到老師和同學鼓勵的眼神，說：
“我只知道我是男生，但是從來不知道當男生有這麼好玩嘛！“
老師領著二十個小男生進入澡堂，只有小叮噹畏畏縮縮躲在角落裡。 大家脫了身上的衣服，看著小叮噹。 小叮噹拿出百寶袋的道具，
隱身保護膜噴霧
嘶！ 嘶！ 嘶！ 將身上噴了一遍。 身上全部隱形，只剩他的頭。 老師有點不太喜歡，因為今天這個機會大家脫光光，是為了給班上的男生做個男子漢的教育。小叮噹隱藏自己，不夠意思。
因為我是機器貓，怕水，所以必須噴上保護膜，這是小叮噹的理由。
老師先不說什麼，只讓大家在澡堂中玩。
小叮噹和大家玩熟了，也聽老師講解小男孩的外型特徵，究竟與小女生有何不同，聽得津津有味。終於時間到了，結束今天澡堂同樂會，大家都要起來擦乾身體準備離開。
離開了水池，大家的眼光集中在小叮噹身上。 保護膜被水和肥皂洗去，大家看到了，
機器人小鳥
小叮噹嘆了一口氣，連躲都沒地方可以躲。 老師說話了：
“小叮噹啊！這就是老師剛剛說的，小男生長得都一樣，這是我們和女生不同的地方。 所以我們今天找你一起來參加這個同樂會。“
小叮噹見到老師和同學鼓勵的眼神，說：
“我只知道我是男生，但是從來不知道當男生有這麼好玩嘛！“
星期三, 11月 02, 2005
我對上一篇故事的詮釋
有什麼好笑？ 被你們一問，我也覺得怪怪的。
難道沒有人覺得好笑嗎？ 沒有的話，我要把這篇post收起來了。
在我決定收起來之前，我的想法是這樣子的：
小男孩對自己的性別，有興趣，很好奇。 好奇的小男生對於這種操弄外生殖器的語言會感到好笑。 這種興趣，在成人的世界裡，還是延續著。有時隱晦，有時明目張膽，肆無忌憚。
可是另一方面，男人有沒有選擇放棄性別的權利？ 我是男人，我知道什麼是危險的事情，不要去觸碰。 所以在文明社會裡，我們做偏中性的打扮。鬍子刮了，頭髮修了，衣服將有毛髮的部分都遮起來。
當有人強迫一個男人展現雄性的，嗯，表徵，不是會讓這個文明的男人覺得窘迫嗎？ 男人需要證明自己是男人嗎？ 正如同小叮噹一樣，如果必須顯露男性的特徵，在家裡就好，不必給外人看。
我這次去台北開骨科醫學會的年會，會前我們同一個醫學中心出來的骨科醫師吃飯，開同窗會。 我一個要好的同梯骨科專科醫師問我近況如何，我說很好，過著純潔的生活，附註，真是不容易。 他大我四歲，很羨慕我，說他總想要證明些什麼。
大概我心裡始終認為男人真命苦，擺脫不了性的焦慮，因此這個故事照著潛意識進行下去。 笑得快發瘋是對焦慮的排解，有益身心健康。 那麼，笑不出來的人，嗯。
難道沒有人覺得好笑嗎？ 沒有的話，我要把這篇post收起來了。
在我決定收起來之前，我的想法是這樣子的：
小男孩對自己的性別，有興趣，很好奇。 好奇的小男生對於這種操弄外生殖器的語言會感到好笑。 這種興趣，在成人的世界裡，還是延續著。有時隱晦，有時明目張膽，肆無忌憚。
可是另一方面，男人有沒有選擇放棄性別的權利？ 我是男人，我知道什麼是危險的事情，不要去觸碰。 所以在文明社會裡，我們做偏中性的打扮。鬍子刮了，頭髮修了，衣服將有毛髮的部分都遮起來。
當有人強迫一個男人展現雄性的，嗯，表徵，不是會讓這個文明的男人覺得窘迫嗎？ 男人需要證明自己是男人嗎？ 正如同小叮噹一樣，如果必須顯露男性的特徵，在家裡就好，不必給外人看。
我這次去台北開骨科醫學會的年會，會前我們同一個醫學中心出來的骨科醫師吃飯，開同窗會。 我一個要好的同梯骨科專科醫師問我近況如何，我說很好，過著純潔的生活，附註，真是不容易。 他大我四歲，很羨慕我，說他總想要證明些什麼。
大概我心裡始終認為男人真命苦，擺脫不了性的焦慮，因此這個故事照著潛意識進行下去。 笑得快發瘋是對焦慮的排解，有益身心健康。 那麼，笑不出來的人，嗯。
星期一, 10月 31, 2005
小叮噹是女生？
這是最新一則的床邊故事，我說我想不出什麼好故事了，兒子說，那就講這個題目吧！ 然後，我又開始一邊講一邊絞盡腦汁的過程。
澄清一點，故事的推演不是完全照我的安排，是照我身邊那個四歲小男孩的主意。 我並不刻意將故事包藏性別認同的寓意，實際上沒有時間，完全依靠彼此的互動來完成。 我不知道大家看這故事感覺如何，但我說到小叮噹從百寶袋拿出小鳥的時候，我們父子笑得快發瘋了。
有一天大雄回家找小叮噹，很高興邀他參加明天班上只有男生可以參加的同樂會。 因為玩遊戲需要二十個人，但是班上只有十九個男孩，老師說，小叮噹可以一起來玩。
小叮噹說，可是他是女生耶！
大雄不相信，明明這麼多年相處，一直當他是男生。但是小叮噹堅持。 於是大雄把當年的收據和使用說明書拿了出來， 分明記載：人形機器人，性別：男。
這時小叮噹才說他是開玩笑的，要大雄別生氣，因為他不太想去參加同樂會，其實他是男生。
”那你證明你是男生，你拿出證據來！” 大雄很不爽，剛才翻箱倒櫃好辛苦，所以一聽小叮噹說是開玩笑，大雄就火大。
小叮噹說哪裡有什麼證明，說明書說是男生就是男生。
大雄發揮他追根究底的精神：”你說你是男生就是男生，說你是女生就是女生喔！ 你不拿出證據來，我就把你退貨給二十二世紀的百貨公司。”
小叮噹推拒了老半天，見大雄心意已堅，只好將手放進他的百寶袋：
男生人形機器人小鳥
大雄看到小叮噹把小鳥接在兩鼠蹊中間，笑得在地上打滾。 小叮噹很難為情地說，”這樣夠了吧？ 可以證明我是男生了吧？”
大雄說，你不能收起來，我要找靜香來看。 說罷打電話給靜香，要她來看個很有趣的東西。
大雄帶著靜香走上樓，把房間的門推開，只見小叮噹穿著一件紅色的短褲站在角落裡。靜香說你要我來看什麼呢？ 大雄要小叮噹將紅色的褲子脫掉，小叮噹百般不願意終於脫了：
什麼都沒有。
靜香說完生氣的話走了。大雄埋怨小叮噹不配合。 小叮噹說：
”我可以證明我是男生，但是我還是會覺得害羞的嘛！”
澄清一點，故事的推演不是完全照我的安排，是照我身邊那個四歲小男孩的主意。 我並不刻意將故事包藏性別認同的寓意，實際上沒有時間，完全依靠彼此的互動來完成。 我不知道大家看這故事感覺如何，但我說到小叮噹從百寶袋拿出小鳥的時候，我們父子笑得快發瘋了。
星期三, 10月 26, 2005
父母親的責任
今天報上看到一則新聞，有一個母親將孩子口頭託付給清潔婦自己有急事出去，結果孩子偷溜到大樓地下蓄水池游泳溺斃，父母親告清潔婦，法官判清潔婦賠八百多萬元。
如果自己的孩子，在自己不注意的時候偷溜出去溺斃，恐怕一文錢沒得賠吧？
如果玻璃娃娃是父母或是哥哥自己背而摔死，恐怕沒有民事責任吧！
如果自己騎機車逆向行駛或闖紅燈出車禍使得自己載著的孩子死了，習慣上要對對方追究到底吧！
那麼父母親究竟要負多少責任？ 照法官的判定，父母親不必負責任。父母親明明必須小心呵護孩子直到長大孩子們可以自己照顧自己，為什麼隨隨便便委託給人照顧，不自己想一想，這樣的委託適當嗎？如果出事了，風險能夠承擔得起嗎？
那些隨隨便便將孩子口頭託付給別人的人，不應該得到正向回饋。 清潔婦一文未取，也許怕拒絕之後會被炒魷魚，只好保持沉默，被認定是同意委託。 八百多萬賠償了什麼？ 社會正義？ 父母的悲傷？還是那個清潔婦的逞罰性賠償？還是對我們社會大眾的殺雞儆猴，以後不能幫人家的忙？
我覺得那種父母應該抓去關， 因為父母親應該盡最大的責任。 我不相信小孩子第一次就可以偷溜到蓄水池去，一定曾經由父母親帶過去。 一開始父母親看到沒有救生員，根本不應該帶孩子去。 結果死了卻開始追究大樓管理委員會，追究清潔婦。
我一想到這種不負責任的父母親還敢開口求賠償，就憤怒不已。 活在這個到處都想把責任推到別人身上的世界，真是厭煩！
如果自己的孩子，在自己不注意的時候偷溜出去溺斃，恐怕一文錢沒得賠吧？
如果玻璃娃娃是父母或是哥哥自己背而摔死，恐怕沒有民事責任吧！
如果自己騎機車逆向行駛或闖紅燈出車禍使得自己載著的孩子死了，習慣上要對對方追究到底吧！
那麼父母親究竟要負多少責任？ 照法官的判定，父母親不必負責任。父母親明明必須小心呵護孩子直到長大孩子們可以自己照顧自己，為什麼隨隨便便委託給人照顧，不自己想一想，這樣的委託適當嗎？如果出事了，風險能夠承擔得起嗎？
那些隨隨便便將孩子口頭託付給別人的人，不應該得到正向回饋。 清潔婦一文未取，也許怕拒絕之後會被炒魷魚，只好保持沉默，被認定是同意委託。 八百多萬賠償了什麼？ 社會正義？ 父母的悲傷？還是那個清潔婦的逞罰性賠償？還是對我們社會大眾的殺雞儆猴，以後不能幫人家的忙？
我覺得那種父母應該抓去關， 因為父母親應該盡最大的責任。 我不相信小孩子第一次就可以偷溜到蓄水池去，一定曾經由父母親帶過去。 一開始父母親看到沒有救生員，根本不應該帶孩子去。 結果死了卻開始追究大樓管理委員會，追究清潔婦。
我一想到這種不負責任的父母親還敢開口求賠償，就憤怒不已。 活在這個到處都想把責任推到別人身上的世界，真是厭煩！
星期六, 10月 22, 2005
D.O.A.
這篇的內容是真實的，但是最後有更正，擔心看了心情沈重請勿繼續。
今天週六，是個好日子。天氣不冷不熱，適合出遊， 適合飆車，適合喜宴嫁娶，適合酒後駕車。
說到車子我就要感慨，車子性能越來越好，車禍的人也就越慘。 兩處骨折不稀奇，三處，四處，五處的最近好多。 大人自己不小心就算了， 小孩也常常受害。
今天中午接到呼叫，一對母子騎機車出車禍，多處骨折，戴著安全帽的情況下，都有頭部外傷。 小孩才五六歲，來就是DOA（ Death on Arrival），但是救回來了。 我去看他，脛骨骨折，蛛網膜下出血，胸部挫傷。肚子軟的，胸部呼吸音清楚。 為什麼來就已經死了？
我抓著小男孩的手，柔軟，溫暖，但是已經沒有意識，全身插滿了管子。機器代替他平靜地呼吸，他好像睡著一般。 他的父親已經聽過神經外科的解釋了，我小心跟他解釋小孩子的狀況，我說當然不是絕對沒有希望，我們會等他穩定之後再幫他開刀治療骨折。 他異常地平靜，不哭泣，也沒有太多的問題。 深藍色的Polo衫， 淺藍色的牛仔褲，沉默地聽從護士小姐的使喚，忙這忙那。
神經外科說，可能是受傷的時候呼吸道阻塞，所以還會有腦缺氧的後遺症。 他的媽媽有五個骨折，三個是開放性骨折，還有腦出血，也是暫時不能開刀，但是意識清楚。 一個開放性骨折我們沖一萬西西的生理食鹽水，三個我們沖了三萬。她一直哇哇叫痛。
在安慰的同時我腦海裡就會浮現平日在街上橫衝直撞的機車，逆向的，闖紅燈的，還有被汽車擠來擠去的。常常在路上開車很憤怒，也很害怕，咒罵往往脫口而出。 這對母子我當然不會去問到底是誰的不對。我的病人裡，從來沒有人承認他自己不對的。
我跟媽媽說，忍耐一下，你要為孩子禱告，因為孩子比你還嚴重。 我更同情的是男孩的父親，因為我知道沒有眼淚的背後，要多少強自鎮定和咬牙忍耐。 將妻與子都送進加護病房之後，不知道他要如何承受。
下午又是一個急救區的病人，腦出血，左脛骨骨折，又不能開刀，要先送加護病房觀察。 我為他包上石膏夾板的時候向護士小姐抱怨，今天是什麼日子！ 這樣子的病人已經第三個了。 急診醫師一旁說，中午那個小孩子已經死了。
啊？ 到醫院死了，後來救活送加護病房不是嗎？
是啊，還是死了。
我想起他父親那沉默的臉，想起小男孩閉著的眼睛，起伏的胸膛， 心裡真是不勝難過。
我的更正是這樣子的，隔天我到加護病房去看他的母親，原來小孩子還活著，是急診醫師說錯了。 但是認真說起來，他沒說錯，因為病人已經算是腦死，沒有任何反射，倚賴機器和藥物維持呼吸和心跳。
前一陣子不是有新聞說醫院，包括高雄榮總，到院死亡的病人還還收住院治療，簡直是浮報健保，濫用醫療資源，怎麼死人還能收住院呢？ 甚至還收加護病房！
仔細一想，類似這孩子的病人，來醫院時，已經是死亡的了。 我們盡快救起他來，恢復他的心跳血壓，希望在人工維持他的呼吸和心跳一段時間之後，他的意識能回來。 所以你說他死了嗎？ 經過四十八小時，有兩位神經內科或外科醫師的評估，他就可以捐器官了。
你說我們為什麼浪費醫療資源救這樣沒有希望的病人？ 啊！ 立法委員，健保官員啊！ 這是你所不知道的，醫界悲憐上帝兒女的傳統。
今天週六，是個好日子。天氣不冷不熱，適合出遊， 適合飆車，適合喜宴嫁娶，適合酒後駕車。
說到車子我就要感慨，車子性能越來越好，車禍的人也就越慘。 兩處骨折不稀奇，三處，四處，五處的最近好多。 大人自己不小心就算了， 小孩也常常受害。
今天中午接到呼叫，一對母子騎機車出車禍，多處骨折，戴著安全帽的情況下，都有頭部外傷。 小孩才五六歲，來就是DOA（ Death on Arrival），但是救回來了。 我去看他，脛骨骨折，蛛網膜下出血，胸部挫傷。肚子軟的，胸部呼吸音清楚。 為什麼來就已經死了？
我抓著小男孩的手，柔軟，溫暖，但是已經沒有意識，全身插滿了管子。機器代替他平靜地呼吸，他好像睡著一般。 他的父親已經聽過神經外科的解釋了，我小心跟他解釋小孩子的狀況，我說當然不是絕對沒有希望，我們會等他穩定之後再幫他開刀治療骨折。 他異常地平靜，不哭泣，也沒有太多的問題。 深藍色的Polo衫， 淺藍色的牛仔褲，沉默地聽從護士小姐的使喚，忙這忙那。
神經外科說，可能是受傷的時候呼吸道阻塞，所以還會有腦缺氧的後遺症。 他的媽媽有五個骨折，三個是開放性骨折，還有腦出血，也是暫時不能開刀，但是意識清楚。 一個開放性骨折我們沖一萬西西的生理食鹽水，三個我們沖了三萬。她一直哇哇叫痛。
在安慰的同時我腦海裡就會浮現平日在街上橫衝直撞的機車，逆向的，闖紅燈的，還有被汽車擠來擠去的。常常在路上開車很憤怒，也很害怕，咒罵往往脫口而出。 這對母子我當然不會去問到底是誰的不對。我的病人裡，從來沒有人承認他自己不對的。
我跟媽媽說，忍耐一下，你要為孩子禱告，因為孩子比你還嚴重。 我更同情的是男孩的父親，因為我知道沒有眼淚的背後，要多少強自鎮定和咬牙忍耐。 將妻與子都送進加護病房之後，不知道他要如何承受。
下午又是一個急救區的病人，腦出血，左脛骨骨折，又不能開刀，要先送加護病房觀察。 我為他包上石膏夾板的時候向護士小姐抱怨，今天是什麼日子！ 這樣子的病人已經第三個了。 急診醫師一旁說，中午那個小孩子已經死了。
啊？ 到醫院死了，後來救活送加護病房不是嗎？
是啊，還是死了。
我想起他父親那沉默的臉，想起小男孩閉著的眼睛，起伏的胸膛， 心裡真是不勝難過。
我的更正是這樣子的，隔天我到加護病房去看他的母親，原來小孩子還活著，是急診醫師說錯了。 但是認真說起來，他沒說錯，因為病人已經算是腦死，沒有任何反射，倚賴機器和藥物維持呼吸和心跳。
前一陣子不是有新聞說醫院，包括高雄榮總，到院死亡的病人還還收住院治療，簡直是浮報健保，濫用醫療資源，怎麼死人還能收住院呢？ 甚至還收加護病房！
仔細一想，類似這孩子的病人，來醫院時，已經是死亡的了。 我們盡快救起他來，恢復他的心跳血壓，希望在人工維持他的呼吸和心跳一段時間之後，他的意識能回來。 所以你說他死了嗎？ 經過四十八小時，有兩位神經內科或外科醫師的評估，他就可以捐器官了。
你說我們為什麼浪費醫療資源救這樣沒有希望的病人？ 啊！ 立法委員，健保官員啊！ 這是你所不知道的，醫界悲憐上帝兒女的傳統。
星期二, 10月 18, 2005
星期日, 10月 16, 2005
星期四, 10月 13, 2005
童言童語
三隻小豬已經不能滿足兒子的胃口，現在他睡前要我說多啦A夢的故事。卡通我看得比他少耶，只好用編的，一邊講，一邊想。昨天說的故事是醬子：
有一天大雄回家一直哭，喊著要多啦A夢想想辦法。多啦A夢看到大雄膝蓋都是傷， 問他怎麼了。大雄說他常常跌倒，一個不留神，就滑倒或者甚至從樓梯摔下來。
多啦A夢要大雄小心一點，大雄說他已經很小心了，可是沒有辦法。說罷一直哭，多啦A夢被鬧得沒有辦法，就從他的百寶袋（或說預備口袋）拿出一個法寶，是個啄木鳥的模型，底下有一個吸盤：
小心啄木鳥！
大雄說，這個有什麼用處呢？能替我跌倒嗎？ 多啦A夢說，你只要把它放在你的頭上， 遇到危險的時候，它就會提醒你要小心。
這麼簡單啊？ 大雄說，那我就不怕危險啦，借我玩一玩喔！ 說完拿了就跑。 多啦A夢在後頭說，喂！ 你等一下，都還沒告訴你怎麼用呢！ 大雄已經跑得不見人了。
大雄將小心啄木鳥放在頭上，它立刻站得很好，怎麼搖都不會掉。大雄看到地上有一灘積水，就要去試試。 他朝著積水走去，啄木鳥開始 ”哆” 一聲啄他的頭，一開始輕輕地，慢慢地。等到大雄靠近了，就”哆哆哆”敲得急（講故事到這裡要真的敲小朋友的頭）。
大雄很想炫耀，就去靜香家裡。 靜香知道了，邀大雄和她一群人去爬山，這樣子就不擔心遇到蛇，不怕哪裡危險會摔倒。
結果到了後山上，胖虎，小夫，靜香要大雄加入跑步到山頂的比賽。 才一溜煙，其他三個人跑遠了，只留下大雄猶豫著要不要加入。 這時當他往前走兩步的時候，啄木鳥啄了他兩下，再走，啄得更兇了，也會痛。他想前面有危險，不能再往前走，應該試試往回走。
沒想到往回走也一樣，啄木鳥開始啄個不停，慘了慘了，到底會發生什麼事情呢？ 這時突然天上下起大雨，轟隆轟隆打雷把大雄嚇得半死。 大雄淋著雨還好，麻煩的是啄木鳥啄不停，想拔拔不掉，哆哆哆哆哆哆哆一路啄他回家。
大雄被啄得滿頭包，氣得要死，都是你害的，這樣子抱怨多啦A夢。多啦A夢很無奈地用啄木鳥哨子將啄木鳥收起來， 誰要你每次都不聽我說要怎麼用嘛！
兒子聽完，非常滿意，禱告之後要睡了。 突然問我：
”Daddy，你以後會不會死？”
哆！ 好像那隻小心啄木鳥在我的頭上敲了一下，我必須非常小心回答這個問題。
”會啊！我們大家都會死。”我說得輕鬆，頭上卻是哆哆哆，我趕忙再加一句：
”還要很久很久啦！”還好他沒接著問我到底是多久。
”人很老的時候就會死掉，像你的阿祖已經死了，我們家的狗也死了”然後我要減輕他對死亡的莫名恐懼。
”我們常常禱告，所以死了以後會在天堂再見。就算Daddy死了也是跟你暫時分開而已，我們以後還會再見面。”
”在天堂我們會穿著白色發光的衣服，我們的身體也會發光，不必工作，不必吃東西，每天都很快樂。”
”那我們眼睛也會發光嗎？ ” 好怪異的問題，我說我不知道。
”那我們應該要吃東西吧？”兒子問。
”如果我們要吃東西，就要有人種菜，養豬，養牛，抓魚，那樣的日子就很辛苦了。”
”那我死了之後會變成另外一個人嗎？” 奇怪，這不是輪迴的觀念嗎？
”你怎麼會這麼想呢？ 一個人只能活一次啦，如果你死了又變成別人再活一次， 那你做我兒子之前，你是誰啊？ 你記不記得？” 這對他太難回答了，他當然說他就是他。
”所以啊，我們活著的時候，不要做壞事情，心裡要有上帝。人都會死，我們死了就可以上天堂，跟我們的阿祖，小狗，好朋友又見面。”
說著說著，兒子睡著了。 能夠和孩子這樣說說故事，聊聊天，真的好幸福。
有一天大雄回家一直哭，喊著要多啦A夢想想辦法。多啦A夢看到大雄膝蓋都是傷， 問他怎麼了。大雄說他常常跌倒，一個不留神，就滑倒或者甚至從樓梯摔下來。
多啦A夢要大雄小心一點，大雄說他已經很小心了，可是沒有辦法。說罷一直哭，多啦A夢被鬧得沒有辦法，就從他的百寶袋（或說預備口袋）拿出一個法寶，是個啄木鳥的模型，底下有一個吸盤：
小心啄木鳥！
大雄說，這個有什麼用處呢？能替我跌倒嗎？ 多啦A夢說，你只要把它放在你的頭上， 遇到危險的時候，它就會提醒你要小心。
這麼簡單啊？ 大雄說，那我就不怕危險啦，借我玩一玩喔！ 說完拿了就跑。 多啦A夢在後頭說，喂！ 你等一下，都還沒告訴你怎麼用呢！ 大雄已經跑得不見人了。
大雄將小心啄木鳥放在頭上，它立刻站得很好，怎麼搖都不會掉。大雄看到地上有一灘積水，就要去試試。 他朝著積水走去，啄木鳥開始 ”哆” 一聲啄他的頭，一開始輕輕地，慢慢地。等到大雄靠近了，就”哆哆哆”敲得急（講故事到這裡要真的敲小朋友的頭）。
大雄很想炫耀，就去靜香家裡。 靜香知道了，邀大雄和她一群人去爬山，這樣子就不擔心遇到蛇，不怕哪裡危險會摔倒。
結果到了後山上，胖虎，小夫，靜香要大雄加入跑步到山頂的比賽。 才一溜煙，其他三個人跑遠了，只留下大雄猶豫著要不要加入。 這時當他往前走兩步的時候，啄木鳥啄了他兩下，再走，啄得更兇了，也會痛。他想前面有危險，不能再往前走，應該試試往回走。
沒想到往回走也一樣，啄木鳥開始啄個不停，慘了慘了，到底會發生什麼事情呢？ 這時突然天上下起大雨，轟隆轟隆打雷把大雄嚇得半死。 大雄淋著雨還好，麻煩的是啄木鳥啄不停，想拔拔不掉，哆哆哆哆哆哆哆一路啄他回家。
大雄被啄得滿頭包，氣得要死，都是你害的，這樣子抱怨多啦A夢。多啦A夢很無奈地用啄木鳥哨子將啄木鳥收起來， 誰要你每次都不聽我說要怎麼用嘛！
兒子聽完，非常滿意，禱告之後要睡了。 突然問我：
”Daddy，你以後會不會死？”
哆！ 好像那隻小心啄木鳥在我的頭上敲了一下，我必須非常小心回答這個問題。
”會啊！我們大家都會死。”我說得輕鬆，頭上卻是哆哆哆，我趕忙再加一句：
”還要很久很久啦！”還好他沒接著問我到底是多久。
”人很老的時候就會死掉，像你的阿祖已經死了，我們家的狗也死了”然後我要減輕他對死亡的莫名恐懼。
”我們常常禱告，所以死了以後會在天堂再見。就算Daddy死了也是跟你暫時分開而已，我們以後還會再見面。”
”在天堂我們會穿著白色發光的衣服，我們的身體也會發光，不必工作，不必吃東西，每天都很快樂。”
”那我們眼睛也會發光嗎？ ” 好怪異的問題，我說我不知道。
”那我們應該要吃東西吧？”兒子問。
”如果我們要吃東西，就要有人種菜，養豬，養牛，抓魚，那樣的日子就很辛苦了。”
”那我死了之後會變成另外一個人嗎？” 奇怪，這不是輪迴的觀念嗎？
”你怎麼會這麼想呢？ 一個人只能活一次啦，如果你死了又變成別人再活一次， 那你做我兒子之前，你是誰啊？ 你記不記得？” 這對他太難回答了，他當然說他就是他。
”所以啊，我們活著的時候，不要做壞事情，心裡要有上帝。人都會死，我們死了就可以上天堂，跟我們的阿祖，小狗，好朋友又見面。”
說著說著，兒子睡著了。 能夠和孩子這樣說說故事，聊聊天，真的好幸福。
發生車禍應該怎麼辦？
我們骨科的病人，約有一半是車禍造成。 住院和門診，很多人抱怨不知如何處理。有人沒有報案，有人覺得受害者不出面沒誠意，有人覺得賠償太少。九月底國語日報有一篇少年法律的文章，提供有用的資訊，我將其文貼在這裡並提供連結，希望大家能有這方面的基本認識。
發生車禍應該怎麼辦？
＝＝發生車禍應該怎麼辦？＝＝
文／廖頌熙
柯媽媽騎著機車，後座載著小兒子弘仁，準備到菜市場買菜，在穿過馬路時，一輛闖紅燈的小轎車突然從旁邊衝來，在一聲尖銳的煞車聲後，柯媽媽母子雙雙摔倒在地。柯媽媽只是輕微擦傷，而弘仁卻是被機車壓著，大腿受傷，血流滿地。
小轎車的駕駛下車後，不但不認為自己闖了禍，反而大聲斥責柯媽媽不對。剛開始柯媽媽有點被對方的氣勢給嚇住了，但是看著受傷的弘仁，說什麼也不能退縮，堅持要報警，這時，對方的語氣馬上和緩下來，並且答應私下和解。對方好說歹說，就是希望柯媽媽不要報警。柯媽媽還是不為所動，堅持報警。
半小時後警察和救護車來了，把受傷的弘仁送醫治療，柯媽媽隨後和小轎車駕駛到警察局作筆錄。到了警察局，對方仍然堅稱是柯媽媽的錯，甚至對於機車損壞的修理費和弘仁的醫療費也不聞不問，柯媽媽又氣又急，不知道怎麼辦才好。
請問：柯媽媽堅持報警有錯嗎？對方不聞不問，她該怎麼辦？
法律小教室
案例中的柯媽媽當然要報警證明車禍事故，並且留下紀錄，將來求償才有依據。
首先，柯媽媽可以向肇事者的保險公司申請保險理賠。依照「強制汽車責任保險法」第七條規定：「因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者，不論加害人有無過失，請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償。」也就是說，柯媽媽可以依照警方開立的交通事故證明書，直接向肇事車輛的保險公司申請理賠；縱然肇事車輛沒有投保，也可以向政府設立的「特別補償基金」請求補償。
另外，柯媽媽應該在六個月內向警察或地檢署提出告訴，肇事者可能觸犯刑法第二百八十四條「過失傷害罪」規定：「因過失傷害人者，處六月以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金，致重傷者，處一年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。」
還有，柯媽媽應該在兩年以內向法院提出民事訴訟，對肇事者請求損害賠償，按照民法第一百九十一條之二規定：「汽車、機車或其他非依軌道行駛之動力車輛，在使用中加損害於他人者，駕駛人應賠償因此所生之損害。但於防止損害之發生，已盡相當之注意者，不在此限。」
柯媽媽如果經濟有困難，可以尋求法律扶助基金會幫助，經基金會審核通過後，由基金會為柯媽媽聘請律師打官司，協助幫忙申請保險理賠外，並且有律師出庭協助提出告訴及民事求償。法律扶助基金會全省專線02－66328282。
（本文作者現職為法律扶助基金會臺東分會執行祕書）
心靈圓舞曲
意外事故發生時，受害人心裡所受的驚嚇混亂了人的思緒，加上對方如果擺出凶惡的態度時，著急、慌張、不知所措是人之常情。
這時候，先大口深呼吸，穩定自己的情緒，然後打電話找警察是最好的第一步。透過公權力的介入和法律的保護，避免各說各話、爭執得面紅耳赤的情況發生。
平日行事多一分小心，少一分大意；處理事情不畏懼恫嚇，不口出惡言，就能減少意外事故傷害的機會。——簡里娟
發生車禍應該怎麼辦？
＝＝發生車禍應該怎麼辦？＝＝
文／廖頌熙
柯媽媽騎著機車，後座載著小兒子弘仁，準備到菜市場買菜，在穿過馬路時，一輛闖紅燈的小轎車突然從旁邊衝來，在一聲尖銳的煞車聲後，柯媽媽母子雙雙摔倒在地。柯媽媽只是輕微擦傷，而弘仁卻是被機車壓著，大腿受傷，血流滿地。
小轎車的駕駛下車後，不但不認為自己闖了禍，反而大聲斥責柯媽媽不對。剛開始柯媽媽有點被對方的氣勢給嚇住了，但是看著受傷的弘仁，說什麼也不能退縮，堅持要報警，這時，對方的語氣馬上和緩下來，並且答應私下和解。對方好說歹說，就是希望柯媽媽不要報警。柯媽媽還是不為所動，堅持報警。
半小時後警察和救護車來了，把受傷的弘仁送醫治療，柯媽媽隨後和小轎車駕駛到警察局作筆錄。到了警察局，對方仍然堅稱是柯媽媽的錯，甚至對於機車損壞的修理費和弘仁的醫療費也不聞不問，柯媽媽又氣又急，不知道怎麼辦才好。
請問：柯媽媽堅持報警有錯嗎？對方不聞不問，她該怎麼辦？
法律小教室
案例中的柯媽媽當然要報警證明車禍事故，並且留下紀錄，將來求償才有依據。
首先，柯媽媽可以向肇事者的保險公司申請保險理賠。依照「強制汽車責任保險法」第七條規定：「因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者，不論加害人有無過失，請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償。」也就是說，柯媽媽可以依照警方開立的交通事故證明書，直接向肇事車輛的保險公司申請理賠；縱然肇事車輛沒有投保，也可以向政府設立的「特別補償基金」請求補償。
另外，柯媽媽應該在六個月內向警察或地檢署提出告訴，肇事者可能觸犯刑法第二百八十四條「過失傷害罪」規定：「因過失傷害人者，處六月以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金，致重傷者，處一年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。」
還有，柯媽媽應該在兩年以內向法院提出民事訴訟，對肇事者請求損害賠償，按照民法第一百九十一條之二規定：「汽車、機車或其他非依軌道行駛之動力車輛，在使用中加損害於他人者，駕駛人應賠償因此所生之損害。但於防止損害之發生，已盡相當之注意者，不在此限。」
柯媽媽如果經濟有困難，可以尋求法律扶助基金會幫助，經基金會審核通過後，由基金會為柯媽媽聘請律師打官司，協助幫忙申請保險理賠外，並且有律師出庭協助提出告訴及民事求償。法律扶助基金會全省專線02－66328282。
（本文作者現職為法律扶助基金會臺東分會執行祕書）
心靈圓舞曲
意外事故發生時，受害人心裡所受的驚嚇混亂了人的思緒，加上對方如果擺出凶惡的態度時，著急、慌張、不知所措是人之常情。
這時候，先大口深呼吸，穩定自己的情緒，然後打電話找警察是最好的第一步。透過公權力的介入和法律的保護，避免各說各話、爭執得面紅耳赤的情況發生。
平日行事多一分小心，少一分大意；處理事情不畏懼恫嚇，不口出惡言，就能減少意外事故傷害的機會。——簡里娟
星期二, 10月 11, 2005
目前的止痛觀念
我們骨科在門診常常遇見疼痛的病人，多半一般的止痛藥加一些言語安慰就可以幫助病人止痛。 可是難免會遇見痛得受不了的病人。多痛呢？ 痛不欲生！ 有可能。
急性痛（比如被鐵鎚打到大拇指）痛不欲生，至少知道很快就會恢復，還可咬牙忍受。 慢性痛（比如下背痛）痛不欲生呢？ 那不等於活在地獄裡面嗎？
上次林志玲墜馬，骨折血胸，醫師用了疼痛貼片，成分是durogesic，是鴉片類的Fentanyl，經皮膚吸收的強效止痛藥。 竟然有媒體說是毒品。
我最不希望病人忍耐疼痛，因為忍耐疼痛對病情沒有幫助，反而有害。 所以看門診或是治療住院手術後的病人，常常需要用上比一般消炎止痛藥更強的鴉片類止痛藥。 媒體說是毒品，可能是為了下聳動的標題，或者記者本身沒有求證其適應症，對於一般大眾造成反教育的效果。
國內使用管制類止痛藥規定非常嚴格，我猜想滿清林則徐先生地下有知， 應該會非常欣慰。 可是時代不同，對疼痛治療的觀念也不停改變。 以前對病人的痛往往忽略不管，現在知道病人不痛是病人的權利，也是醫師應該給病人的治療的一部份。
去年我看到這篇文章，非常高興。 這篇是美國聯邦醫藥委員會提供給各州立政府當作立法和修法參考的文件。 希望經由立法的途徑，使得醫師不必擔心自己的觀念過於先進，會遭受醫學會或政府的追究，而病人能夠得到良好而全面的治療。每個醫師都應該在止痛這方面學習更新的觀念，治病不止痛，或者止痛不足，依然算是治療失當。
我將這篇文章找到專人翻譯成中文， 貼在這裡，希望有志之士能夠引用，推動國內政府，醫界和民眾觀念的進步。
管制用藥用於疼痛治療之模式政策
Federation of State Medical Boards
of the United States, Inc.
本文所包括的建議已於2004年五月，獲 the House of Delegates of the Federation of State Medical Boards of the United States, Inc.,接受為政策
簡介
聯邦醫藥委員會（以下簡稱聯邦）一向致力於協助各州醫藥委員會保護其轄內公民，以及健全美國境內醫療服務之品質。1997年，聯邦開始發展模式政策，並鼓勵各州醫藥委員會及其他醫療管制單位採用其模式政策，以使病患能得到完整之治療，包括以鴉片類止痛劑治療合適之疼痛患者。聯邦感謝Robert Wood Johnson基金會所提供的研究計畫獎助，並感謝美國疼痛醫療研究院，美國疼痛學會，美國法律、醫療與倫理學會暨威斯康辛州疼痛與政策研究小組的貢獻。
自1998年四月開始，《管制藥物用於疼痛治療之模式準則》已經普遍推廣至各州醫藥委員會、各專業醫療協會、其他醫療管制單位、病患團體、各大藥廠、各州及聯邦管制單位、開業醫師及其他提供醫療服務的單位。美國疼痛醫療研究院、美國聯邦緝毒署、美國疼痛學會、各州管制用藥主管單位之美國聯盟均已接受《模式準則》。許多州也已依照《模式準則》制定其疼痛治療政策。儘管近年來對管制用藥濫用及散播的關切之意日盛，醫藥護理主管單位在改善疼痛治療品質及推廣正確疼痛治療方面的努力，已使政策有了極大的改善。
縱使目前在制定各州疼痛治療政策方面的進展，已體認到合法使用鴉片類止痛劑的需要，仍有相當多證據指出，急性及慢性疼痛的治療仍相當不足。許多末期病患在生命的最後幾週，仍然在無端忍受中度至重度不等的疼痛。基於社經、政治、法規及教育的關係，以及各州疼痛治療政策限制不一的緣故，疼痛的治療不足，使病患的生理功能及生活品質下降，已成為一個重大的公共衛生問題。導致疼痛治療不足的環境因素包括了：(1)對醫療標準、最新研究、適當疼痛治療的知識不足；(2)一種醫界的認知，認為開立足量之管制藥物處方，會導致主管機關之不必要的關切及審核；(3)大眾對藥物成癮及依賴的誤解；(4)對管制政策及程序之理解不足。此外，醫藥委員會疼痛治療政策並不是都能成功通過各州司法單位的認可。
2003年四月，聯邦成員集合起來，更新《模式準則》，以確保疼痛醫療不足的現象能得到充分的重視。修正模式政策的目的在於，提供各州醫藥委員會更新的政策模板，使疼痛治療政策能符合現行州法及聯邦法律之規定。新版的政策提到，各州醫藥委員會應將不合適的治療，包括疼痛治療不足，同樣視為偏離醫療規範。。同時，政策名稱也由《模式準則》改為「模式政策」，以更佳地說明該文件的實際用途。
模式政策的設計，是為了將下列訊息傳遞給擁有證照的人士：各州醫藥委員會非常重視疼痛治療，並認為應與醫療實務整合；鴉片類止痛劑可能是抒解疼痛所必需；將鴉片類止痛劑用於合法醫療用途之外，會對個人及社會造成威脅；醫師有責任減少管制藥物濫用及散播的可能；醫師不會因為純粹就合法醫療用途開立鴉片類止痛劑而受罰。本政策並非為了侷限或支配醫療決策而設計。
藉由這樣的主動出擊，聯邦的目標是使各地政策更為一致，並推廣足量疼痛治療，讓醫界無需擔憂違法而能由醫療專業出發進行疼痛治療。模式政策公開後，聯邦即致力鼓吹管制藥物在疼痛治療領域的合法使用，同時強調對藥物濫用及散播應加強管理。
我們鼓勵各州醫藥委員會與其所在之州司法部長合作，共同評估其所在州的疼痛治療政策及法規，確認是否有法規障礙存在，而無法有效使用鴉片類止痛劑以抒解疼痛。根據評估結果，《模式政策》已做部份修正，更強調在評估病患疼痛過程中，醫師所應負的專業及道德責任，並更新必要之參考文獻，及疼痛管理專有名詞之定義。
這份《模式政策》並不是臨床醫療指南，也不欲逾違現行管制藥物法規。
1 2004年一月，70個州立醫藥委員會中有22個的政策、法規依照《管制藥物用於疼痛治療之聯邦模式準則》來制定，有兩個州則正式採用《模式準則》。
2 SUPPORT Study Principal Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients: JAMA, 274(20) (1995): p. 1591-1598.
3 A.M. Gilson, D.E. Joranson, and M.A. Mauer, Improving Medical Board Policies: Influence of a Model, J. of Law, Medicine, and Ethics, 31 (2003): p. 128.
管制用藥用於疼痛治療之政策模式
第一節：前言
(請填入委員會名稱)基於高品質醫療服務之重要性，主張(請填入州名)人民均應得到適當且有效之疼痛治療。適當運用最新知識及治療設備，可增進為疼痛所苦之病患的生活品質，並減低與疼痛治療不足或不當相關之死亡率及醫療花費。以此政策之用意來說，所謂不當之疼痛治療包括：未治療、治療不足、治療過度、持續無效之治療。
疼痛的診斷與治療是醫療中不可或缺的一部份，委員會鼓勵醫師，將疼痛管理視作為疼痛病患（無論慢性或急性疼痛）提供高品質醫療服務的一部份，對疾病末期而受疼痛折磨的病患尤然。所有醫師都應具備診斷病患疼痛的相關知識，並知道如何選擇有效的疼痛治療，以及開立管制藥物處方的法令要求。基於此項目標，本政策希望能夠釐清委員會在疼痛控制上的角色，特別就管制藥物之使用上，以減少醫師的不確定感，並鼓勵進行較佳之庝痛管理。
不當的疼痛治療可能源於醫師對疼痛管理之知識不足。對聯邦、州及當地調查法律程序的畏懼，也會導致不當的疼痛治療。適當的疼痛管理是主治醫師的責任。因此，委員會會將不當的疼痛治療視為偏離醫療服務標準，並主動調查，但委員會了解某些類型的疼痛是無法完全抒解，並且會將治療是否符合診斷納入考量。
委員會了解，鴉片類止痛劑等管制藥物的使用，在治療因創傷或手術所導致的急性疼痛及癌症或非癌症導致的慢性疼痛上是必要的。在處理疼痛管理相關案例時，委員會將參考現行臨床醫療準則及專家評論。疼痛醫療管理應將現行臨床醫療知識、科研成果、藥物或非藥物治療，由醫師以專業觀點出發綜合考量判斷。疼痛應獲得評估，並立即治療，用藥劑量應視疼痛強度、持續程度及用藥後果加以調整。醫師應了解，對藥物的耐受性及生理依賴性，是持續使用鴉片類止痛劑的正常結果，不等同於成癮。
(請填入委員會名稱)在(請填入州名)法律規範下，擔負保護公眾健康及安全的義務。委員會了解，將鴉片類止痛劑使用於合法醫療之外，將會對個人及社會造成威脅；而不當開立管制藥物處方，包括鴉片類止痛劑，可能導致非基於合法醫療用途的用藥者之藥物傳播及濫用。因此，委員會冀望醫師能扮演醫療專業的守門員角色，以減少管制藥物濫用及傳播的可能。
出於合法醫療用途及專業醫療的角度，醫師不應畏懼委員會對訂購、開立、配方、施用鴉片類止痛劑等管制藥物的懲誡。委員會視出自健全臨床判斷之訂購、開立、配方、施用管制藥物為合法醫療用途。此類處方應以未抒解之疼痛的清楚文件記錄為基礎。就一般合理之醫療專業度之，必須原本已有醫病關係，處方開立必須以診斷及未抒解之疼痛記錄為基礎，同時必須符合各州及聯邦法令。
委員會將就可得之文件記錄，判定醫師處方之有效性，而非僅就藥物施用之量及時間長短。目的在於控制病患之疼痛程度，但仍有效保有病患之生理、心理及工作相關之功能。
對不當疼痛治療的控訴，將依個案處理。若醫療記錄文件顯示有合理之偏離政策之理由，委員會不會對醫師提出懲處。評量醫師作為是否恰當的方式，相當程度的與疼痛治療結果有關，委員會理解某些類型之疼痛無法完全抒解，並會將藥物使用是否適合診斷、病患功能及／或生活品質是否改善納入考量。
第二節：準則
委員會將採用下列準則，以評估醫師之疼痛治療，包括管制藥物之使用：
病患評估—應取得並評估病史及健康檢查記錄，並正式記錄於病歷中。病歷應記錄疼痛之性質與強度，現行及過去之疼痛治療，潛在或同時患有的疾病狀況，疼痛對生理及心理功能之影響，是否有物質濫用之歷史。病歷亦應包括管制藥品使用的適應症名稱。
治療計畫—書面治療計畫應說明治療目的，例如疼痛抒解、生理及社會心理功能之改善，以作為評估治療是否成功之用，並應說明是否計畫採用進一步之診斷評估或其他治療。治療開始之後，醫師應視患者個別醫療需求調整藥物。依疼痛原因及疼痛與生理及社會心理功能減退之相關程度，其他治療設備或復健計畫可能亦屬必需。
告知同意及治療合約—醫師應與患者、患者指定之人士，若患者缺乏醫療決策之能力，則應與患者之監護人或代理人討論使用管制藥物之風險與利弊得常。盡可能的情況下，患者應只由一位醫師及一家藥房取得處方。若患者為藥物濫用高風險群或曾有物質濫用之歷史，醫師應該考慮就醫病雙方簽署書面合約，列出患者之責任，包括
¡ 應要求進行尿液／血漿藥物含量篩檢；
¡ 拿藥的數量及頻率；
¡ 會導致停藥的理由(例如違反合約)。
定期複核—醫師應定期複核疼痛治療計畫，並更新疼痛原因或病患健康狀況之相關資訊。疼痛治療管制藥物之繼續使用或修正，有賴於醫師對病情進展是否達成治療目的之評估。對治療滿意之回應包括病患疼痛程度降低、功能增進、或生活品質改善。應監控功能改善或退化之客觀證據，家屬或看護提供的資訊也應列入評估患者對治療反應的考量之內。若病患反應不佳，醫師應評估繼續使用現行治療計畫之正當性，並考慮使用其他治療方式。
諮詢—必要時，醫師應願意將病人轉診，進行額外之評估及治療以達到治療目標。對藥物誤用、濫用、散播之高風險群患者應特別謹慎。對曾有物質濫用歷史或併有精神失調之患者更應特別注意，應謹慎監控、記錄，並應向治療此類患者之專家諮詢，或將患者轉診至專家。
病歷—醫師應詳實記錄下列資訊
1 病史及健康檢查結果
2 診斷、治療及實驗室醫檢結果
3 評估及諮詢
4 治療目標
5 風險及利弊得失之討論
6 告知同意
7 治療
8 用藥 (包括日期、類型、開立之劑量與數量)
9 用藥指示及合約
10 定期複核
病歷應即時更新，並妥善保管以備隨時抽調及複核。
符合管制藥品法規—開立、散佈或施用管制藥物，醫師必須擁有所在州核發之執照，並符合適當之聯邦及州法規。關於管制藥物之相關規定及適用之各州法令，醫師可參見美國緝毒署發行之醫師手冊及（任何由各州醫學委員會所核發之文件）。
第三節：定義
就準則之目的，各專有名詞之定義如下：
急性疼痛—急性疼痛意指對有害之化學、熱、物理刺激之正常且可預期之生理反應，通常與健入性醫療程序、創傷及疾病有關，通常僅維持有限之時間。
成癮—成癮是一種原發、慢性、神經生理性的疾病，其發生及展現形式受到遺傳、社會心理及環境因子的影響。其典型行為包括：無法控制的過量藥物使用，即使有害也仍然不斷強迫性的渴求其使用。藥物的耐受性及生理依賴性，是持續使用鴉片類止痛劑的正常結果，不等同於成癮。
慢性疼痛—凡超過一般急性疾病或傷癒時間後，仍持續發生的疼痛，稱之為慢性疼痛。慢性疾病可能與急性或慢性疾病有關或無關，可能是長達數月乃至數年的持續性或間發性疼痛。
疼痛—一種令人不快的感官及情緒經驗，與實際或潛在之組織受損有關，或可用此類受損來描述。
生理依賴性—生理依賴性是一種生理適應狀態，徵兆及症狀具有藥物專一性，突然停藥、急劇降低劑量、血液藥物濃度降低、施用拮抗劑都會導致症狀出現。生理依賴性本身並不等同於成癮。
偽成癮—一種將病患尋求症狀緩解之行為，誤判為上癮病患對藥物之索求的症狀。病患尋求症狀緩解的行為，在施行有效之止痛治療後將會消失。
物質濫用—物質濫用意指非醫療目的而使用該物質，或為處方之外的理由而使用藥物。
耐受性—耐受性是一種因規律使用藥物，而使藥效發揮之所需劑量不斷增加或劑量不變但藥效下降之生理狀態。鴉片類止痛劑治療過程中，耐受性不見得會顯著發生，而且不等同於成癮。
急性痛（比如被鐵鎚打到大拇指）痛不欲生，至少知道很快就會恢復，還可咬牙忍受。 慢性痛（比如下背痛）痛不欲生呢？ 那不等於活在地獄裡面嗎？
上次林志玲墜馬，骨折血胸，醫師用了疼痛貼片，成分是durogesic，是鴉片類的Fentanyl，經皮膚吸收的強效止痛藥。 竟然有媒體說是毒品。
我最不希望病人忍耐疼痛，因為忍耐疼痛對病情沒有幫助，反而有害。 所以看門診或是治療住院手術後的病人，常常需要用上比一般消炎止痛藥更強的鴉片類止痛藥。 媒體說是毒品，可能是為了下聳動的標題，或者記者本身沒有求證其適應症，對於一般大眾造成反教育的效果。
國內使用管制類止痛藥規定非常嚴格，我猜想滿清林則徐先生地下有知， 應該會非常欣慰。 可是時代不同，對疼痛治療的觀念也不停改變。 以前對病人的痛往往忽略不管，現在知道病人不痛是病人的權利，也是醫師應該給病人的治療的一部份。
去年我看到這篇文章，非常高興。 這篇是美國聯邦醫藥委員會提供給各州立政府當作立法和修法參考的文件。 希望經由立法的途徑，使得醫師不必擔心自己的觀念過於先進，會遭受醫學會或政府的追究，而病人能夠得到良好而全面的治療。每個醫師都應該在止痛這方面學習更新的觀念，治病不止痛，或者止痛不足，依然算是治療失當。
我將這篇文章找到專人翻譯成中文， 貼在這裡，希望有志之士能夠引用，推動國內政府，醫界和民眾觀念的進步。
管制用藥用於疼痛治療之模式政策
Federation of State Medical Boards
of the United States, Inc.
本文所包括的建議已於2004年五月，獲 the House of Delegates of the Federation of State Medical Boards of the United States, Inc.,接受為政策
簡介
聯邦醫藥委員會（以下簡稱聯邦）一向致力於協助各州醫藥委員會保護其轄內公民，以及健全美國境內醫療服務之品質。1997年，聯邦開始發展模式政策，並鼓勵各州醫藥委員會及其他醫療管制單位採用其模式政策，以使病患能得到完整之治療，包括以鴉片類止痛劑治療合適之疼痛患者。聯邦感謝Robert Wood Johnson基金會所提供的研究計畫獎助，並感謝美國疼痛醫療研究院，美國疼痛學會，美國法律、醫療與倫理學會暨威斯康辛州疼痛與政策研究小組的貢獻。
自1998年四月開始，《管制藥物用於疼痛治療之模式準則》已經普遍推廣至各州醫藥委員會、各專業醫療協會、其他醫療管制單位、病患團體、各大藥廠、各州及聯邦管制單位、開業醫師及其他提供醫療服務的單位。美國疼痛醫療研究院、美國聯邦緝毒署、美國疼痛學會、各州管制用藥主管單位之美國聯盟均已接受《模式準則》。許多州也已依照《模式準則》制定其疼痛治療政策。儘管近年來對管制用藥濫用及散播的關切之意日盛，醫藥護理主管單位在改善疼痛治療品質及推廣正確疼痛治療方面的努力，已使政策有了極大的改善。
縱使目前在制定各州疼痛治療政策方面的進展，已體認到合法使用鴉片類止痛劑的需要，仍有相當多證據指出，急性及慢性疼痛的治療仍相當不足。許多末期病患在生命的最後幾週，仍然在無端忍受中度至重度不等的疼痛。基於社經、政治、法規及教育的關係，以及各州疼痛治療政策限制不一的緣故，疼痛的治療不足，使病患的生理功能及生活品質下降，已成為一個重大的公共衛生問題。導致疼痛治療不足的環境因素包括了：(1)對醫療標準、最新研究、適當疼痛治療的知識不足；(2)一種醫界的認知，認為開立足量之管制藥物處方，會導致主管機關之不必要的關切及審核；(3)大眾對藥物成癮及依賴的誤解；(4)對管制政策及程序之理解不足。此外，醫藥委員會疼痛治療政策並不是都能成功通過各州司法單位的認可。
2003年四月，聯邦成員集合起來，更新《模式準則》，以確保疼痛醫療不足的現象能得到充分的重視。修正模式政策的目的在於，提供各州醫藥委員會更新的政策模板，使疼痛治療政策能符合現行州法及聯邦法律之規定。新版的政策提到，各州醫藥委員會應將不合適的治療，包括疼痛治療不足，同樣視為偏離醫療規範。。同時，政策名稱也由《模式準則》改為「模式政策」，以更佳地說明該文件的實際用途。
模式政策的設計，是為了將下列訊息傳遞給擁有證照的人士：各州醫藥委員會非常重視疼痛治療，並認為應與醫療實務整合；鴉片類止痛劑可能是抒解疼痛所必需；將鴉片類止痛劑用於合法醫療用途之外，會對個人及社會造成威脅；醫師有責任減少管制藥物濫用及散播的可能；醫師不會因為純粹就合法醫療用途開立鴉片類止痛劑而受罰。本政策並非為了侷限或支配醫療決策而設計。
藉由這樣的主動出擊，聯邦的目標是使各地政策更為一致，並推廣足量疼痛治療，讓醫界無需擔憂違法而能由醫療專業出發進行疼痛治療。模式政策公開後，聯邦即致力鼓吹管制藥物在疼痛治療領域的合法使用，同時強調對藥物濫用及散播應加強管理。
我們鼓勵各州醫藥委員會與其所在之州司法部長合作，共同評估其所在州的疼痛治療政策及法規，確認是否有法規障礙存在，而無法有效使用鴉片類止痛劑以抒解疼痛。根據評估結果，《模式政策》已做部份修正，更強調在評估病患疼痛過程中，醫師所應負的專業及道德責任，並更新必要之參考文獻，及疼痛管理專有名詞之定義。
這份《模式政策》並不是臨床醫療指南，也不欲逾違現行管制藥物法規。
1 2004年一月，70個州立醫藥委員會中有22個的政策、法規依照《管制藥物用於疼痛治療之聯邦模式準則》來制定，有兩個州則正式採用《模式準則》。
2 SUPPORT Study Principal Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients: JAMA, 274(20) (1995): p. 1591-1598.
3 A.M. Gilson, D.E. Joranson, and M.A. Mauer, Improving Medical Board Policies: Influence of a Model, J. of Law, Medicine, and Ethics, 31 (2003): p. 128.
管制用藥用於疼痛治療之政策模式
第一節：前言
(請填入委員會名稱)基於高品質醫療服務之重要性，主張(請填入州名)人民均應得到適當且有效之疼痛治療。適當運用最新知識及治療設備，可增進為疼痛所苦之病患的生活品質，並減低與疼痛治療不足或不當相關之死亡率及醫療花費。以此政策之用意來說，所謂不當之疼痛治療包括：未治療、治療不足、治療過度、持續無效之治療。
疼痛的診斷與治療是醫療中不可或缺的一部份，委員會鼓勵醫師，將疼痛管理視作為疼痛病患（無論慢性或急性疼痛）提供高品質醫療服務的一部份，對疾病末期而受疼痛折磨的病患尤然。所有醫師都應具備診斷病患疼痛的相關知識，並知道如何選擇有效的疼痛治療，以及開立管制藥物處方的法令要求。基於此項目標，本政策希望能夠釐清委員會在疼痛控制上的角色，特別就管制藥物之使用上，以減少醫師的不確定感，並鼓勵進行較佳之庝痛管理。
不當的疼痛治療可能源於醫師對疼痛管理之知識不足。對聯邦、州及當地調查法律程序的畏懼，也會導致不當的疼痛治療。適當的疼痛管理是主治醫師的責任。因此，委員會會將不當的疼痛治療視為偏離醫療服務標準，並主動調查，但委員會了解某些類型的疼痛是無法完全抒解，並且會將治療是否符合診斷納入考量。
委員會了解，鴉片類止痛劑等管制藥物的使用，在治療因創傷或手術所導致的急性疼痛及癌症或非癌症導致的慢性疼痛上是必要的。在處理疼痛管理相關案例時，委員會將參考現行臨床醫療準則及專家評論。疼痛醫療管理應將現行臨床醫療知識、科研成果、藥物或非藥物治療，由醫師以專業觀點出發綜合考量判斷。疼痛應獲得評估，並立即治療，用藥劑量應視疼痛強度、持續程度及用藥後果加以調整。醫師應了解，對藥物的耐受性及生理依賴性，是持續使用鴉片類止痛劑的正常結果，不等同於成癮。
(請填入委員會名稱)在(請填入州名)法律規範下，擔負保護公眾健康及安全的義務。委員會了解，將鴉片類止痛劑使用於合法醫療之外，將會對個人及社會造成威脅；而不當開立管制藥物處方，包括鴉片類止痛劑，可能導致非基於合法醫療用途的用藥者之藥物傳播及濫用。因此，委員會冀望醫師能扮演醫療專業的守門員角色，以減少管制藥物濫用及傳播的可能。
出於合法醫療用途及專業醫療的角度，醫師不應畏懼委員會對訂購、開立、配方、施用鴉片類止痛劑等管制藥物的懲誡。委員會視出自健全臨床判斷之訂購、開立、配方、施用管制藥物為合法醫療用途。此類處方應以未抒解之疼痛的清楚文件記錄為基礎。就一般合理之醫療專業度之，必須原本已有醫病關係，處方開立必須以診斷及未抒解之疼痛記錄為基礎，同時必須符合各州及聯邦法令。
委員會將就可得之文件記錄，判定醫師處方之有效性，而非僅就藥物施用之量及時間長短。目的在於控制病患之疼痛程度，但仍有效保有病患之生理、心理及工作相關之功能。
對不當疼痛治療的控訴，將依個案處理。若醫療記錄文件顯示有合理之偏離政策之理由，委員會不會對醫師提出懲處。評量醫師作為是否恰當的方式，相當程度的與疼痛治療結果有關，委員會理解某些類型之疼痛無法完全抒解，並會將藥物使用是否適合診斷、病患功能及／或生活品質是否改善納入考量。
第二節：準則
委員會將採用下列準則，以評估醫師之疼痛治療，包括管制藥物之使用：
病患評估—應取得並評估病史及健康檢查記錄，並正式記錄於病歷中。病歷應記錄疼痛之性質與強度，現行及過去之疼痛治療，潛在或同時患有的疾病狀況，疼痛對生理及心理功能之影響，是否有物質濫用之歷史。病歷亦應包括管制藥品使用的適應症名稱。
治療計畫—書面治療計畫應說明治療目的，例如疼痛抒解、生理及社會心理功能之改善，以作為評估治療是否成功之用，並應說明是否計畫採用進一步之診斷評估或其他治療。治療開始之後，醫師應視患者個別醫療需求調整藥物。依疼痛原因及疼痛與生理及社會心理功能減退之相關程度，其他治療設備或復健計畫可能亦屬必需。
告知同意及治療合約—醫師應與患者、患者指定之人士，若患者缺乏醫療決策之能力，則應與患者之監護人或代理人討論使用管制藥物之風險與利弊得常。盡可能的情況下，患者應只由一位醫師及一家藥房取得處方。若患者為藥物濫用高風險群或曾有物質濫用之歷史，醫師應該考慮就醫病雙方簽署書面合約，列出患者之責任，包括
¡ 應要求進行尿液／血漿藥物含量篩檢；
¡ 拿藥的數量及頻率；
¡ 會導致停藥的理由(例如違反合約)。
定期複核—醫師應定期複核疼痛治療計畫，並更新疼痛原因或病患健康狀況之相關資訊。疼痛治療管制藥物之繼續使用或修正，有賴於醫師對病情進展是否達成治療目的之評估。對治療滿意之回應包括病患疼痛程度降低、功能增進、或生活品質改善。應監控功能改善或退化之客觀證據，家屬或看護提供的資訊也應列入評估患者對治療反應的考量之內。若病患反應不佳，醫師應評估繼續使用現行治療計畫之正當性，並考慮使用其他治療方式。
諮詢—必要時，醫師應願意將病人轉診，進行額外之評估及治療以達到治療目標。對藥物誤用、濫用、散播之高風險群患者應特別謹慎。對曾有物質濫用歷史或併有精神失調之患者更應特別注意，應謹慎監控、記錄，並應向治療此類患者之專家諮詢，或將患者轉診至專家。
病歷—醫師應詳實記錄下列資訊
1 病史及健康檢查結果
2 診斷、治療及實驗室醫檢結果
3 評估及諮詢
4 治療目標
5 風險及利弊得失之討論
6 告知同意
7 治療
8 用藥 (包括日期、類型、開立之劑量與數量)
9 用藥指示及合約
10 定期複核
病歷應即時更新，並妥善保管以備隨時抽調及複核。
符合管制藥品法規—開立、散佈或施用管制藥物，醫師必須擁有所在州核發之執照，並符合適當之聯邦及州法規。關於管制藥物之相關規定及適用之各州法令，醫師可參見美國緝毒署發行之醫師手冊及（任何由各州醫學委員會所核發之文件）。
第三節：定義
就準則之目的，各專有名詞之定義如下：
急性疼痛—急性疼痛意指對有害之化學、熱、物理刺激之正常且可預期之生理反應，通常與健入性醫療程序、創傷及疾病有關，通常僅維持有限之時間。
成癮—成癮是一種原發、慢性、神經生理性的疾病，其發生及展現形式受到遺傳、社會心理及環境因子的影響。其典型行為包括：無法控制的過量藥物使用，即使有害也仍然不斷強迫性的渴求其使用。藥物的耐受性及生理依賴性，是持續使用鴉片類止痛劑的正常結果，不等同於成癮。
慢性疼痛—凡超過一般急性疾病或傷癒時間後，仍持續發生的疼痛，稱之為慢性疼痛。慢性疾病可能與急性或慢性疾病有關或無關，可能是長達數月乃至數年的持續性或間發性疼痛。
疼痛—一種令人不快的感官及情緒經驗，與實際或潛在之組織受損有關，或可用此類受損來描述。
生理依賴性—生理依賴性是一種生理適應狀態，徵兆及症狀具有藥物專一性，突然停藥、急劇降低劑量、血液藥物濃度降低、施用拮抗劑都會導致症狀出現。生理依賴性本身並不等同於成癮。
偽成癮—一種將病患尋求症狀緩解之行為，誤判為上癮病患對藥物之索求的症狀。病患尋求症狀緩解的行為，在施行有效之止痛治療後將會消失。
物質濫用—物質濫用意指非醫療目的而使用該物質，或為處方之外的理由而使用藥物。
耐受性—耐受性是一種因規律使用藥物，而使藥效發揮之所需劑量不斷增加或劑量不變但藥效下降之生理狀態。鴉片類止痛劑治療過程中，耐受性不見得會顯著發生，而且不等同於成癮。
星期一, 10月 10, 2005
味道
這不是辛曉琪的歌，我要說的是生活中的一個味道，不常遇見。
如果你看過我之前的post聽我描述開刀像是開飛機，你可能覺得太遙遠，無法想像。 我前幾天忽然又發現另外一個比喻，相信更多人能夠理解。
我曾經帶小孩子去學做肥皂，才知道原來氫氧化鈉加了油脂不是立刻完成肥皂，要等一週才會皂化完成。 因而在洗碗的過程中，這樣相反的化學反應就出現一次。
其實我因為工作忙碌的關係，很少洗碗。 但洗碗真的是有助於思考。這一個動作，單調乏味，但是要出點力氣，當中經過一些化學變化，達到你的洗乾淨的標準。 日復一日（如果你算是一般勤勞的標準）洗不完，有時候很想逃脫不管，多半卻不能如願。 為了成就短暫的乾淨，你會把自己弄髒。 這就是洗碗。
在洗碗的過程中，除了廚房的標準味道，如油煙，清潔劑，辛辣調味料之外，空氣中還漂浮著一種引導人類精神昇華到至高無上地步的妙藥，那就是洗潔精將碗盤上的油污乳化，混雜了廉價石化芳香劑的味道。
你不信洗碗有助於思考？ 你洗洗看就知道！ 這麼一小段勞心勞力單調乏味的過程，不能離開雙腳所站的位置，非洗完不能離開，先要把自己弄髒才能把碗盤弄乾淨，可以做很多很多的比喻，可以使人心無旁騖深思宇宙人生的大道理。
對我而言，比如一週看四次門診，一次門診就算五十個病人好了，一個月要看八百個病人，一年要看將近一萬個病人。 一個月算開刀三十檯好了，一年要開三百多檯刀。 每次看門診，開刀，都像是洗碗，或坐或站在同一個地方，聞著病痛的味道，希望自己的參與，有助於解決病人痛苦的解除。 但是，我會不會把碗給打破呢？ 當然！ 當然可能！
人畢竟與碗不同，至少，碗洗了一百次，外表看不出來，而有些人的病是醫不好的，越醫還越糟糕。 我最近發現我的心腸似乎變硬了，是不是領悟到有太多事情我幫不上忙，不應該涉入太多？ 連前幾天我在值班的時候，有個很年輕的病人是單純的脛骨骨折，恐慌得要死，聽到要開刀治療竟哀號了起來。
我盡力安慰她，對她解釋手術的好處與壞處。 她說，那麼醫師你，手術的失敗率有多高呢？
一年一萬個門診病人，至少三四百檯手術要做的我，心裡好像被扎了一下。 統計不難，但是如何統計？ 有些我不說，病人不知道哪裡不盡理想；有些已經盡了人事，病人卻是很不滿意。怎樣算是失敗呢？ 比較起來，洗碗算是超級簡化了的宇宙人生的模型。
如果你看過我之前的post聽我描述開刀像是開飛機，你可能覺得太遙遠，無法想像。 我前幾天忽然又發現另外一個比喻，相信更多人能夠理解。
我曾經帶小孩子去學做肥皂，才知道原來氫氧化鈉加了油脂不是立刻完成肥皂，要等一週才會皂化完成。 因而在洗碗的過程中，這樣相反的化學反應就出現一次。
其實我因為工作忙碌的關係，很少洗碗。 但洗碗真的是有助於思考。這一個動作，單調乏味，但是要出點力氣，當中經過一些化學變化，達到你的洗乾淨的標準。 日復一日（如果你算是一般勤勞的標準）洗不完，有時候很想逃脫不管，多半卻不能如願。 為了成就短暫的乾淨，你會把自己弄髒。 這就是洗碗。
在洗碗的過程中，除了廚房的標準味道，如油煙，清潔劑，辛辣調味料之外，空氣中還漂浮著一種引導人類精神昇華到至高無上地步的妙藥，那就是洗潔精將碗盤上的油污乳化，混雜了廉價石化芳香劑的味道。
你不信洗碗有助於思考？ 你洗洗看就知道！ 這麼一小段勞心勞力單調乏味的過程，不能離開雙腳所站的位置，非洗完不能離開，先要把自己弄髒才能把碗盤弄乾淨，可以做很多很多的比喻，可以使人心無旁騖深思宇宙人生的大道理。
對我而言，比如一週看四次門診，一次門診就算五十個病人好了，一個月要看八百個病人，一年要看將近一萬個病人。 一個月算開刀三十檯好了，一年要開三百多檯刀。 每次看門診，開刀，都像是洗碗，或坐或站在同一個地方，聞著病痛的味道，希望自己的參與，有助於解決病人痛苦的解除。 但是，我會不會把碗給打破呢？ 當然！ 當然可能！
人畢竟與碗不同，至少，碗洗了一百次，外表看不出來，而有些人的病是醫不好的，越醫還越糟糕。 我最近發現我的心腸似乎變硬了，是不是領悟到有太多事情我幫不上忙，不應該涉入太多？ 連前幾天我在值班的時候，有個很年輕的病人是單純的脛骨骨折，恐慌得要死，聽到要開刀治療竟哀號了起來。
我盡力安慰她，對她解釋手術的好處與壞處。 她說，那麼醫師你，手術的失敗率有多高呢？
一年一萬個門診病人，至少三四百檯手術要做的我，心裡好像被扎了一下。 統計不難，但是如何統計？ 有些我不說，病人不知道哪裡不盡理想；有些已經盡了人事，病人卻是很不滿意。怎樣算是失敗呢？ 比較起來，洗碗算是超級簡化了的宇宙人生的模型。
星期三, 10月 05, 2005
牛肉的滋味
如果我稍加努力，週三的晚上在家裡可以有一小段平靜的時間。 所謂的平靜不是孩子們全都一二三木頭人般的不動，而是他們去才藝班律動了，連妻子也不在。
今天也是如此，早上出門前就被吩咐，牛肉在冰箱，生菜在冰箱。
剛回到家半個小時，飢餓沒有，倒是時鐘提醒了我，趕緊將一瓶紅酒扔進冰箱上層。 接著要準備我的晚餐。
牛肉是澳洲莎朗牛排（不是和牛）。 望見洋蔥，被冷落在角落，若不是他們耐放，恐怕我無福享受。 但是牛肉並非這麼輕易得嚐。
最糟糕的是我找不到鹽， 牛排在橄欖油裡熱得吱吱作響，我還在到處找鹽。 找到後來，用速食店的胡椒鹽瓜代，這廚房沒有妻子的時時指引，再簡單的菜都難端得出來。
匆匆忙忙，油鍋太熱，牛肉太冷，洋蔥不香脆又不軟甜，紅酒不夠冰，家裡太安靜。 一霎時覺得這牛肉難入口，原來牛肉好吃，也得家人在啊！
今天也是如此，早上出門前就被吩咐，牛肉在冰箱，生菜在冰箱。
剛回到家半個小時，飢餓沒有，倒是時鐘提醒了我，趕緊將一瓶紅酒扔進冰箱上層。 接著要準備我的晚餐。
牛肉是澳洲莎朗牛排（不是和牛）。 望見洋蔥，被冷落在角落，若不是他們耐放，恐怕我無福享受。 但是牛肉並非這麼輕易得嚐。
最糟糕的是我找不到鹽， 牛排在橄欖油裡熱得吱吱作響，我還在到處找鹽。 找到後來，用速食店的胡椒鹽瓜代，這廚房沒有妻子的時時指引，再簡單的菜都難端得出來。
匆匆忙忙，油鍋太熱，牛肉太冷，洋蔥不香脆又不軟甜，紅酒不夠冰，家裡太安靜。 一霎時覺得這牛肉難入口，原來牛肉好吃，也得家人在啊！
星期一, 10月 03, 2005
要胃藥沒有
管胃腸的藥很多種，奇怪，幾乎人人都將制酸劑當作胃藥。
從十月一日起，健保不給付制酸劑了，我今天開始面對病人。 奇怪的是，完全沒有遇到阻力。
我說，要拿胃藥得自費了，看是要將止痛藥飯後吃還是...
還沒說完，每個病人都說，那我飯後吃好了，不必自費買胃藥。沒有人在我面前怪罪健保局連胃藥都不給。 看情況一年健保要省七八億應該沒問題。
一早瞄見報紙，提到健保局連感冒藥都不要付了，當時我還懷疑健保局怎能抵擋廣大的民意，活得不耐煩嗎？ 看到門診病人對位胃藥的反應，我想，健保局又向前走了一步。
基本上這兩個政策我都贊成，我也贊成老人家打流感疫苗。 衛生署長自從由醫師來當之後，我認為，比較務實了，希望侯署長能夠好好發揮，希望他始終能以全國人民的福祉為念，建立健保可長可久，又不犧牲醫療從業人員福祉的政策。
從十月一日起，健保不給付制酸劑了，我今天開始面對病人。 奇怪的是，完全沒有遇到阻力。
我說，要拿胃藥得自費了，看是要將止痛藥飯後吃還是...
還沒說完，每個病人都說，那我飯後吃好了，不必自費買胃藥。沒有人在我面前怪罪健保局連胃藥都不給。 看情況一年健保要省七八億應該沒問題。
一早瞄見報紙，提到健保局連感冒藥都不要付了，當時我還懷疑健保局怎能抵擋廣大的民意，活得不耐煩嗎？ 看到門診病人對位胃藥的反應，我想，健保局又向前走了一步。
基本上這兩個政策我都贊成，我也贊成老人家打流感疫苗。 衛生署長自從由醫師來當之後，我認為，比較務實了，希望侯署長能夠好好發揮，希望他始終能以全國人民的福祉為念，建立健保可長可久，又不犧牲醫療從業人員福祉的政策。
星期三, 9月 28, 2005
庭訓
看到庭訓這兩個字千萬不要以為我有家傳金句相贈，不是的。
今天在病房走廊上，看見一個病人家屬畏畏縮縮，卻又大搖大擺的在窗戶邊抽煙。一旁就是醫院裡面禁止抽煙的告示，陣陣熱風已經將煙味吹進室內，薰到我臉上。
我立刻走上前去，跟他說醫院裡不能抽煙，請他走幾步路到樓下或者樓梯間去抽。 他嚇了一跳，沒想到有人會糾正他。
他說他才剛抽，說得好心虛。
醫院裡禁止抽煙。
他說他很就抽完，看來是剛抽。
我一直注視他，你抽煙影響大家的空氣。
他要在窗台捻熄香煙，發現了好多煙屁股，高興地說，
不只是我在這裡抽啊，這也是別人留下來的。
醫院裡就是不能抽煙。
在我五六歲還沒上學的時候，快樂的童年裡總會有些調皮搗蛋的事，甚至刻意學人家作惡。如果我被我母親逮到，我會辯稱，為什麼人家可以我不可以？ 我媽媽嗆辣又簡練的回答至今我還不知道如何反駁：
別人去吃大便，你也跟著去吃大便嗎？
歐！真受不了！ 像我現在這麼高雅的人，表達這句話應該是這樣子：
我知道別的小朋友做的事情可能很吸引人，不過，我們不一定要學他們。 我們學好的，不要學壞的。
呵呵，這哪有絲毫說服力啊？ 所以我今天突然發現，也許對待我的小孩子，可以偶而改弦易轍，把媽媽教給我的話透過我的口傳下去，話雖粗鄙，面臨道德抉擇的時候，反而立刻閃過腦海，發揮功效。
別人去吃大便，你也跟著去吃大便嗎？
這句話我有沒有對那位抽煙的先生說啊？ 你看我現在還能blogging，顯然我保持理性的堅持，終能全身而退。 我只在心裡暗忖，當他悻悻然捺熄香煙從我身邊瞪我一眼走掉的時候，為什麼你媽媽當年不問你跟不跟別人去吃大便呢？
今天在病房走廊上，看見一個病人家屬畏畏縮縮，卻又大搖大擺的在窗戶邊抽煙。一旁就是醫院裡面禁止抽煙的告示，陣陣熱風已經將煙味吹進室內，薰到我臉上。
我立刻走上前去，跟他說醫院裡不能抽煙，請他走幾步路到樓下或者樓梯間去抽。 他嚇了一跳，沒想到有人會糾正他。
他說他才剛抽，說得好心虛。
醫院裡禁止抽煙。
他說他很就抽完，看來是剛抽。
我一直注視他，你抽煙影響大家的空氣。
他要在窗台捻熄香煙，發現了好多煙屁股，高興地說，
不只是我在這裡抽啊，這也是別人留下來的。
醫院裡就是不能抽煙。
在我五六歲還沒上學的時候，快樂的童年裡總會有些調皮搗蛋的事，甚至刻意學人家作惡。如果我被我母親逮到，我會辯稱，為什麼人家可以我不可以？ 我媽媽嗆辣又簡練的回答至今我還不知道如何反駁：
別人去吃大便，你也跟著去吃大便嗎？
歐！真受不了！ 像我現在這麼高雅的人，表達這句話應該是這樣子：
我知道別的小朋友做的事情可能很吸引人，不過，我們不一定要學他們。 我們學好的，不要學壞的。
呵呵，這哪有絲毫說服力啊？ 所以我今天突然發現，也許對待我的小孩子，可以偶而改弦易轍，把媽媽教給我的話透過我的口傳下去，話雖粗鄙，面臨道德抉擇的時候，反而立刻閃過腦海，發揮功效。
別人去吃大便，你也跟著去吃大便嗎？
這句話我有沒有對那位抽煙的先生說啊？ 你看我現在還能blogging，顯然我保持理性的堅持，終能全身而退。 我只在心裡暗忖，當他悻悻然捺熄香煙從我身邊瞪我一眼走掉的時候，為什麼你媽媽當年不問你跟不跟別人去吃大便呢？
星期六, 9月 24, 2005
開刀後出了問題
這篇post可能會讓大多人覺得宗教色彩太濃，甚至迷信。 所以我將這篇post擱著不只一個月，直到日前收到病人的感謝函，我才決定將這個post貼出來，畢竟燈要放在桌上，不是放在桌腳。
農曆七月十五那一天，我沒有值班，下班前，住院醫師找我說有一個病人，值班的主治醫師要拜託我處理。 在我們科裡有三個主治醫師曾經出國進修，所以，人工關節，運動醫學和脊椎的病人，太複雜的，會在自己科裡轉介處理。
那病人是一個第一和第二腰椎的爆裂性骨折，碎得厲害，壓迫脊椎神經的面積超過百分之五十以上，所幸沒有神經學症狀，意思是兩腿沒有麻木也沒有無力，沒有大小便失禁的問題。
我到急診去看，原來病人在另一家和我們同樣規模的醫院看過了，但是他堅持要轉來給我開刀，因為我幫他哥哥開過類似的手術，所以他也認識我。 我後來當天晚上就幫他開刀，以免他痛太久。 開得很順利， 釘子打得又準又牢靠，骨折的復位也很漂亮。
沒想到開完刀出現了腿麻沒知覺的問題，非常罕見。 因為一般神經根受傷應該是運動功能先受損，但是他的腳可以動得很好，受影響的是感覺神經。 雖然再做了CT和MRI，確定釘子沒打在神經上，我還是再做了一次手術。目的一則清掉可能的血塊，其次將內固定器放鬆一些。 手術之後還是沒有進步。
不怕這麼說，我從來沒有遇過這種事情，所以很沮喪，也很害怕。 不敢面對我的病人，看到哭泣的大男人會讓我覺得我把他家毀了。 每天都在想，明天他會不會好一點，他能接受我的解釋嗎？ 如果我被告了該怎麼辦？ 十樓，我們的辦公室在十樓，可惜窗戶打不開。
所以那幾天我的日子很難過，非常煎熬。 我問我的同懠，問會診的復健科，神經內科，每個人都是兩手一攤，沒有很好的解釋。 麻醉之後翻身之時傷到了？ 遲發性的血塊壓迫神經？ 這種無法證明的理論真是毫無幫助。 我只好藉著禱告，寄望上帝要給我的試煉，不要過於我能承擔的，寄望這事情，有他更深的寓意在其中。
後來一個週三，病人挑日子開刀，本來預計兩個半小時的手術很難開，平常止痛藥吃太多，開刀拼命流血，我開了五個小時。 開刀時非常心浮氣燥（所以外科醫師也是人對不對？），又耽誤了下午的門診一個半小時，一邊看門診， 跟門診病人道歉，一邊心裡直罵開刀病人搞什麼選日子。 我看完了門診，要去看開刀的病人，卻看到上述的病人在大樓外面抽煙。
我去和他說話，說說他的感受，聊聊他哥哥。 他的心裡負擔好重，掛念二老，失業酗酒的哥哥，當然，還有兩個稚子，說著說著就哭了起來。 他說謝謝我對他的鼓勵和照顧，心情已經好多了。他下午在病房聽到志工唱詩歌，非常感動。
原來他們家三代是蓋寺廟的，但是並不因此受到庇祐，家族裡的事情非常多，很不順。他希望他的孩子信基督教，所以週日偷偷把他的孩子送去教會上主日學。 我跟他說在醫學上我知道的事情和不能解釋的事情，他都可以接受。 說到送孩子去教會，我提了當年在美國送我孩子去念教會學校的見證。
我們都愛孩子，此外，還有對至高無上神的仰望。 我再提了我們醫院醫師生病自己都醫不好的見證。 如果他平白受傷，平白開刀，平白接受手術後神經功能障礙的事實，那麼這個平白也就太無故了。 我說也許這是上帝用這次機會，帶你到他的跟前，讓你有機會獲得他的拯救。
他非常感動，而我則是再度見證到我為上帝所用，我們受到上帝的眷顧有多豐盛。 我說，我來為他禱告。 他說，希望我能帶著他一起禱告，讓他也獲得平安與喜樂。 於是我念一句，他和他的妻子念一句。我們祈求這病痛中有上帝的美意在，使我們能見證他至高無上的榮耀，順服在他的權柄之前，並且讓耶穌基督進入我們的心裡，讓我們的重擔能放下，使我們的病痛得癒，讓我們有永生的指望，阿們。
後來我們為他安排團契的弟兄姊妹探訪，為他祝福，還請院牧部聯絡他家附近的教會，請他們堅固這失散找回的羊。
那天院長打電話給我，問我病人的情況。 我想他不太相信宗教的力量可以在這件可能有醫療糾紛的事件中能扮演逆轉的角色。 說真的，我也很難相信，甚至覺得信了的話就是迷信。 但是擺在眼前，卻又不容我不信。
這個感謝函是這麼寫的（錯別字還有沒有？ 用hbrk55代替我的名字）：
本人因脊椎跌傷，身體與心靈都受到極大的創傷，想到往後的日子就常黯然悲泣。 有幸在hbrk55醫師秉持的耶穌基督博愛仁慈的心，與精湛的醫術醫療日漸康復。感謝您，抽空帶我倆作禱告，得以撫平受創的身心，在此非常感謝hbrk55醫師。 社工廖小姐你是一位心靈重建者，本人在療養中，低落的時候，在你的探望，鼓勵下，重拾人生希望與信心。 再次感謝主，hbrk55醫師，社工廖小姐，院牧部基督教所有醫療團隊，感謝主恩，感謝你們。
用人的觀點來解釋，我想，病人長期就有很重的心靈重擔，此次受傷，是最後一根稻草壓垮了駱駝。 實際上心裡的痛苦 overwhelming，所以他一旦找到心裡平安的倚靠，身體的病痛已經不重要。
每當我回想起這個病人，就會想到路加福音第二章，第十四節： 在至高之處榮耀歸與 神！ 在地上平安歸與他所喜悅的人！
願大家都得平安！
星期五, 9月 23, 2005
最佳狀況
搭飛機的時候，常常想，不知道機長今天得狀況好不好，昨天晚上喝酒過量了嗎？ 有沒有貪歡睡太晚，沒有精神，要等飛機自動駕駛時補眠。 畢竟一架飛機這麼多人的生命，都維繫在他的手上。
不只如此，機組人員和塔台也很重要。 要讓飛機順利起飛，依照既定的航線飛抵目的地，軟軟地降落，要好多人在每個環節上認真付出。
這種事情既然要靠人來完成，就有出錯的可能，就有人與人之間互動的影響。 你看甘比亞航空的飛機機組人員和乘客可以為了看足賽，緊急迫降在機場，也算是同心合意。如果機長和駕駛艙裡面的其他人彼此不爽，工作氣氛不愉快，勢必增添飛航的風險。
在我腦海裡總把開刀當作開飛機。 有正駕副駕和管機械的（正確名稱？ :P），我們有主刀醫師住院醫師和麻醉醫師；有空姐櫃檯和地勤，我們有刷手流動和病房護士。 在這背後，還有建構整個安全環節的林林總總人員和設施，比如感染管制，輻射安全，甚至地板有沒有積水滑溜。
在開刀的時候，我們只服務一個人，用全部的精神做很精確的決定，用很大的力氣做很輕巧的動作。 所以主刀者的精神狀況和體力對手術的成敗有很大的影響。 今天要開刀，我昨天晚上就不能晚睡，不能受藥物或酒精影響。
可是有些卻不是自己可以控制。 有時候醫院為了降低成本，用越來越便宜，當然有證明符合某些國家標準啦，的口罩和手套。 手術中如果打噴嚏兩三次，我就知道口罩廠牌被換過了。 當然這指的是外在環境可能影響個人的部分，能克服就克服，不能克服要忍耐。
內在呢？ 想來不只是我，每個人內在應該有一個核心，讓我們每天的生活和工作保持順暢的節奏。 保持規律的節奏，才有順暢的生活和工作。 如何保持規律的節奏？ 自律，而非為所欲為。 所以其實歸納起來，要把手術做好，也有道德的層面在裡面，不只是技術。
不只如此，機組人員和塔台也很重要。 要讓飛機順利起飛，依照既定的航線飛抵目的地，軟軟地降落，要好多人在每個環節上認真付出。
這種事情既然要靠人來完成，就有出錯的可能，就有人與人之間互動的影響。 你看甘比亞航空的飛機機組人員和乘客可以為了看足賽，緊急迫降在機場，也算是同心合意。如果機長和駕駛艙裡面的其他人彼此不爽，工作氣氛不愉快，勢必增添飛航的風險。
在我腦海裡總把開刀當作開飛機。 有正駕副駕和管機械的（正確名稱？ :P），我們有主刀醫師住院醫師和麻醉醫師；有空姐櫃檯和地勤，我們有刷手流動和病房護士。 在這背後，還有建構整個安全環節的林林總總人員和設施，比如感染管制，輻射安全，甚至地板有沒有積水滑溜。
在開刀的時候，我們只服務一個人，用全部的精神做很精確的決定，用很大的力氣做很輕巧的動作。 所以主刀者的精神狀況和體力對手術的成敗有很大的影響。 今天要開刀，我昨天晚上就不能晚睡，不能受藥物或酒精影響。
可是有些卻不是自己可以控制。 有時候醫院為了降低成本，用越來越便宜，當然有證明符合某些國家標準啦，的口罩和手套。 手術中如果打噴嚏兩三次，我就知道口罩廠牌被換過了。 當然這指的是外在環境可能影響個人的部分，能克服就克服，不能克服要忍耐。
內在呢？ 想來不只是我，每個人內在應該有一個核心，讓我們每天的生活和工作保持順暢的節奏。 保持規律的節奏，才有順暢的生活和工作。 如何保持規律的節奏？ 自律，而非為所欲為。 所以其實歸納起來，要把手術做好，也有道德的層面在裡面，不只是技術。
星期三, 9月 21, 2005
在世為苦，偏偏一點身不由己
前兩天我一個住院病人老太太出院了，給我很大的啟示。 常常我覺得人要謙虛，這話是不錯的，特別是對自己說。
上週值班來了一位左側股骨頸骨折的病人，骨折稍有移位。 七十幾歲。有慢性腎功能衰竭，腎臟科醫師早勸他洗腎，還有她今年四月才診斷出有肝癌末期，腫瘤很大，已經不能手術，肝功能也已經障礙了，Ammonia 超過正常值。
我在急診室對家屬說，老太太的骨折很單純，手術很簡單，只要三公分不到的傷口就可以完成，開完刀拿助行器保護三個月就會恢復。 問題在於她的肝功能和腎功能都介於衰竭的臨界點。 手術中麻醉是一大挑戰，開完刀之後的照顧更是要非常小心，很容易出狀況。
開刀非常順利，麻醉也沒事情，手術後三天患者狀況良好。我說，趁她現在很好，趕緊出院回家吧，醫院裡很多細菌，給她更多的醫療處置更是多增危險而已。 我們會診，放射治療科醫師說病人只能做安寧治療了，別考慮化學治療或是放射治療。
在這個病人的住院過程中，每一步可能的變化都被我料到，如在高岡指揮作戰。 不過卻敗在家屬手上。 等我查房走了，最孝順的小兒子要求自費打白蛋白，拗他不過，我的住院醫師就開給病人。結果打了隔天病人昏迷不醒，Ammonia 飆到兩百多，又沒有小便了，開始洗腎。
我跟家屬說，病人癌症末期，打這麼多藥反而是負擔，應該認清這個事實，趁著病人意識還清楚，和她說說話，多盡孝道。 可是很抱歉，我說的話他們聽不懂。 意識不清楚，要求做電腦斷層；肝不好，要求做腹部超音波。
病人昏迷了近三天，終於家屬理解生命與醫療都有其極限。 帶她回去要讓她像古早的人一樣，安詳走過生命最後一段。 鼻胃管拔了，尿管留著。我們還給她預備了肝昏迷的診斷書預備過世之後給驗屍的檢察官參考。
醫療能給一個癌症末期的病人什麼？ 我確定讓她在昏迷之中過世，遠比把她救醒、讓她在清醒之後接受一大堆痛苦的治療、到最後還是死去要好多了。 可是大家都沒有經驗，所以我們向家屬解釋的時候，家屬不見得都能理解。
這件事情有個出乎意外的結局。 病人昨天回家一個晚上，今天竟然清醒了，恐怕是因為完全沒有吃藥的緣故。病人說身體有點不舒服，所以家屬又送來急診室住了院。 我乍聽這個消息，彷彿從高岡上跌落泥水坑。 我以為我在主導她的治療，結果完全不是這麼回事。
在我推演到最終結局，正要將這個病例結束之時，誰知道還有一章呢？ 上帝將她拉回來，讓我知道，我該謙虛一點，像家屬一樣，面對生死，我其實還是很無知的。
昨天晚上參加醫院裡外科主任的父親的追思禮拜，我們為他獻詩歌。 他在近幾個月才受洗，所以死後安排的是基督教的儀式。 唱詩歌和牧師證道的時候，我都想起我那昏迷回家的病人，那時我還不知道她會醒過來，所以我覺得她好可惜，正如許多人一般，就這麼白白去了。 去哪裡呢？天堂？ 還是地獄？
我的信仰讓我相信我獲得永生的確據，希望我死後，我的家人，朋友能因為我有好去處而覺得安慰；能期待將來再相見而懷著盼望。 在世為苦，偏偏一點身不由己。 我今天最後最後的想法是，我欠這個病人福音的債。我昨天為她的死感到可惜，所以上帝讓她回來了，我明天應該去跟她傳福音，願她也能得永生，榮耀歸於上帝。
上週值班來了一位左側股骨頸骨折的病人，骨折稍有移位。 七十幾歲。有慢性腎功能衰竭，腎臟科醫師早勸他洗腎，還有她今年四月才診斷出有肝癌末期，腫瘤很大，已經不能手術，肝功能也已經障礙了，Ammonia 超過正常值。
我在急診室對家屬說，老太太的骨折很單純，手術很簡單，只要三公分不到的傷口就可以完成，開完刀拿助行器保護三個月就會恢復。 問題在於她的肝功能和腎功能都介於衰竭的臨界點。 手術中麻醉是一大挑戰，開完刀之後的照顧更是要非常小心，很容易出狀況。
開刀非常順利，麻醉也沒事情，手術後三天患者狀況良好。我說，趁她現在很好，趕緊出院回家吧，醫院裡很多細菌，給她更多的醫療處置更是多增危險而已。 我們會診，放射治療科醫師說病人只能做安寧治療了，別考慮化學治療或是放射治療。
在這個病人的住院過程中，每一步可能的變化都被我料到，如在高岡指揮作戰。 不過卻敗在家屬手上。 等我查房走了，最孝順的小兒子要求自費打白蛋白，拗他不過，我的住院醫師就開給病人。結果打了隔天病人昏迷不醒，Ammonia 飆到兩百多，又沒有小便了，開始洗腎。
我跟家屬說，病人癌症末期，打這麼多藥反而是負擔，應該認清這個事實，趁著病人意識還清楚，和她說說話，多盡孝道。 可是很抱歉，我說的話他們聽不懂。 意識不清楚，要求做電腦斷層；肝不好，要求做腹部超音波。
病人昏迷了近三天，終於家屬理解生命與醫療都有其極限。 帶她回去要讓她像古早的人一樣，安詳走過生命最後一段。 鼻胃管拔了，尿管留著。我們還給她預備了肝昏迷的診斷書預備過世之後給驗屍的檢察官參考。
醫療能給一個癌症末期的病人什麼？ 我確定讓她在昏迷之中過世，遠比把她救醒、讓她在清醒之後接受一大堆痛苦的治療、到最後還是死去要好多了。 可是大家都沒有經驗，所以我們向家屬解釋的時候，家屬不見得都能理解。
這件事情有個出乎意外的結局。 病人昨天回家一個晚上，今天竟然清醒了，恐怕是因為完全沒有吃藥的緣故。病人說身體有點不舒服，所以家屬又送來急診室住了院。 我乍聽這個消息，彷彿從高岡上跌落泥水坑。 我以為我在主導她的治療，結果完全不是這麼回事。
在我推演到最終結局，正要將這個病例結束之時，誰知道還有一章呢？ 上帝將她拉回來，讓我知道，我該謙虛一點，像家屬一樣，面對生死，我其實還是很無知的。
昨天晚上參加醫院裡外科主任的父親的追思禮拜，我們為他獻詩歌。 他在近幾個月才受洗，所以死後安排的是基督教的儀式。 唱詩歌和牧師證道的時候，我都想起我那昏迷回家的病人，那時我還不知道她會醒過來，所以我覺得她好可惜，正如許多人一般，就這麼白白去了。 去哪裡呢？天堂？ 還是地獄？
我的信仰讓我相信我獲得永生的確據，希望我死後，我的家人，朋友能因為我有好去處而覺得安慰；能期待將來再相見而懷著盼望。 在世為苦，偏偏一點身不由己。 我今天最後最後的想法是，我欠這個病人福音的債。我昨天為她的死感到可惜，所以上帝讓她回來了，我明天應該去跟她傳福音，願她也能得永生，榮耀歸於上帝。
星期日, 9月 18, 2005
Scoliosis, idiopathic, Adolescent
前一陣子在科裡為大家整理過這個題目，所以可以很方便貼出來。
這個題目是成因不明性的青少年脊柱側彎，所有可能會被問到的問題和身為骨科，不是，是身為脊柱外科的骨科醫師所必須知道的現今的觀念。是2002年美國骨科醫學會出的，到目前還沒改版，所以還算是目前的共識。
我會再把它翻譯為中文，希望這種大綱式的還能為大家理解（我看很難，但有版權問題，所以...）
Idiopathic Scoliosis
成因不明性脊柱側彎
Orthopaedic Knowledge Update 2002 （英文，中文對照）
Spine 2
Prevalence and Natural History
＃ Prevalence
＃ >10°, 0.5 to 3 per 100
＃ >30°, 1.5 to 3 per 1000
＃ Infantile, juvenile, adolescent
Adolescent idiopathic Scoliosis
＃ > 10 y/o, rapid growth associated
＃ scoliosis >10°: 2%
＃ 5% of these 2%: > 30°
M:F ratio
＃ Minor curve: equal
＃ Those requiring treatment: 1:8
盛行率和自然史
＃ 每一百人，有0.5到3人，脊柱側彎的角度大於十度
＃ 每一千人，有1.5到3人，脊柱側彎角度大於三十度
＃ 分為嬰兒型，少年型和青少年型脊（成因不明性）脊椎側彎
本篇專講青少年型（成因不明性）脊柱側彎
＃ 定義是大於十歲的患者，與此時期快速成長有關
＃ 此歲數所有人口角度大於十度的佔2%
＃ 此2%當中又有5%大於三十度
＃ 男比女之比例
＊ 小角度相同
＊ 大到需要治療的角度：一比八，女生多很多
Risk factors for scoliosis progression
＃ Gender, remaining skeletal growth, curve location, and curve magnitude
＃ Growth remaining
＃ Chronological age
＃ Bone age
＃ Menarche ( onset of menarche ---> rapid skeletal growth for 12 months)
＃ Closure of triradiate cartilage: time of peak growth velocity
脊柱側彎的病人角度變化的危險因子，亦即哪些病人容易角度增加
（hbrk55的附註： 骨骼生長快速，就幾乎等於角度增加快速。 身高增加，可以說角度就會增加，除非這患者的角度變化目前是靜止的，接下來的追蹤會講。）
＃ 性別，剩餘骨骼成長能力，曲線位置，曲度大小
＃ 還有幾年可以成長
＃生理年齡
＃骨骼年齡
＃初經年紀（初經來臨之後一年內，骨骼快速成長）
＃骨盆部位，三角軟骨生長板閉合與否：正是骨骼生長最快速的時候
Risk factors
＃ Curve pattern
＃ Apex at T12: more likely to progress than lumbar curves
＃ Curve magnitude : initial ---> to predict progression
角度增加的危險因子
＃要看側彎的形態
＃側彎的頂點在第十二胸椎，比在腰椎的容易變化
＃角度大小： 第一次來看醫師時的角度大小，可以預測變化的濳力
Nature Hx in Adulthood
＃ Not all stabilized after growth stops
＃ Uni. Of Iowa: 2/3 curve progression following skeletal maturity
成年之後的自然史（意即這些青少年在成年之後會有怎樣的變化）
＃並不是每個人成年之後角度都不在增加
＃小於三十度的角度，比較不會變化
＃角度在50度到75度的人，最容易變化（一年增加一度）
＃ < 30°: less tend to progress ＃ 50° to 75°: most marked progression(1°/yr)
＃ Increased mortality? Not confirmed
＃ back pain: slightly higher than control group
＃ Disability: higher or similar Treatment
＃ Nonsurgical treatment
＃ Most < 20°, most simply monitored ＃ <25°, f/u every 4 to 12 mo(age, gr. Rate)
＃ Rapid growth: 4-6 mo interval Indications for brace treatment
＃ Curve progression to 25°-30°: brace
＃ Brace: applying external force to modify spinal growth(Risser 2 to 3 or less)
＃ Upper limit for bracing: 45° To maintain curve at the onset of bracing ＃ <30°> f/u progression > 5° ---> bracing
Brace
＃ Underarm braces(eg, Boston and Wilmington) have replaced the Milwaukee brace
＃ Charleston night time bending brace
＃ Elastic strap brace
Effectiveness of bracing
＃ 1995 prospective controlled study of bracing, by Scoliosis Research Society
＃ 286 pt 10-15 yrs, initial 25 to 35 deg
＃ A. observation along(129 pt)
＃ B. underarm brace(111 pt)
＃ C. nighttime electrical stimulation(46pt)
＃ Curve progression at skeletal maturity, <5°>75deg), rigid(bend correction <> 45 to 50 deg.
＃ If selected fusion at T: just modest correction to avoid residual trunkal imbalance
＃ To both T- and L-
＃ Distal usually to L3 or L4
＃ To L3: limited remaining growth, minimal axial rotation
Surgery
＃ Double thoracic pattern
＃ Presence of an elevated left shoulder, not right shoulder as seen in an isolated right thoracic curve
＃ If side bending left upper T curve reduced to greater than 20 to 25 deg, than fusion extended up to T1 or T2
＃ If Rt T alone fused, Lt shoulder elevation is often worse following surgery
Left Lumbar or Thoracolumbar curve pattern
＃ Primary lumbar or TL: trunk shift to left
＃ Isolated fusion of L or TL adequate
＃ Correction with posterior hook: not successful
＃ Limited anterior fusion 3 or 4 veterbrae of the apex: becomes popular
＃ Posterior: pedicle screw fixation
Outcomes of Surgical Treatment
＃ Horrington instrumentation: 48% of coronal plane correction
＃ Late onset of back pain: conflicting results for the correlation between pain and caudal level of instrumentation
＃ CD: better correction, 61%
＃ Anterior correction for L and TL: 67% to 98%
＃ Loss of lumbar lordosis
＃ Suggest structural graft for interbody support
＃ Anterior instrumentation for T
＃ 3.2 or 4.0 mm threaded rod
＃ Comparable correction but 31% of rod breakage
＃ Greater spontaneous recovery of L curve
＃ Solid unthreaded rods better
Complications
＃ Continuous electrical spinal cord monitoring
＃ SSEPs, very reliable in detecting changes in spinal cord function
＃ Lag time between insult to the spinal cord and the changes: 10 to 20 minutes
＃ False positive: hypotension, hypothermia, dislodgment of the monitoring leads, technical malfunction
＃ Implanted loosened to remove corrective forces
＃ Methylprednisolone?
這個題目是成因不明性的青少年脊柱側彎，所有可能會被問到的問題和身為骨科，不是，是身為脊柱外科的骨科醫師所必須知道的現今的觀念。是2002年美國骨科醫學會出的，到目前還沒改版，所以還算是目前的共識。
我會再把它翻譯為中文，希望這種大綱式的還能為大家理解（我看很難，但有版權問題，所以...）
Idiopathic Scoliosis
成因不明性脊柱側彎
Orthopaedic Knowledge Update 2002 （英文，中文對照）
Spine 2
Prevalence and Natural History
＃ Prevalence
＃ >10°, 0.5 to 3 per 100
＃ >30°, 1.5 to 3 per 1000
＃ Infantile, juvenile, adolescent
Adolescent idiopathic Scoliosis
＃ > 10 y/o, rapid growth associated
＃ scoliosis >10°: 2%
＃ 5% of these 2%: > 30°
M:F ratio
＃ Minor curve: equal
＃ Those requiring treatment: 1:8
盛行率和自然史
＃ 每一百人，有0.5到3人，脊柱側彎的角度大於十度
＃ 每一千人，有1.5到3人，脊柱側彎角度大於三十度
＃ 分為嬰兒型，少年型和青少年型脊（成因不明性）脊椎側彎
本篇專講青少年型（成因不明性）脊柱側彎
＃ 定義是大於十歲的患者，與此時期快速成長有關
＃ 此歲數所有人口角度大於十度的佔2%
＃ 此2%當中又有5%大於三十度
＃ 男比女之比例
＊ 小角度相同
＊ 大到需要治療的角度：一比八，女生多很多
Risk factors for scoliosis progression
＃ Gender, remaining skeletal growth, curve location, and curve magnitude
＃ Growth remaining
＃ Chronological age
＃ Bone age
＃ Menarche ( onset of menarche ---> rapid skeletal growth for 12 months)
＃ Closure of triradiate cartilage: time of peak growth velocity
脊柱側彎的病人角度變化的危險因子，亦即哪些病人容易角度增加
（hbrk55的附註： 骨骼生長快速，就幾乎等於角度增加快速。 身高增加，可以說角度就會增加，除非這患者的角度變化目前是靜止的，接下來的追蹤會講。）
＃ 性別，剩餘骨骼成長能力，曲線位置，曲度大小
＃ 還有幾年可以成長
＃生理年齡
＃骨骼年齡
＃初經年紀（初經來臨之後一年內，骨骼快速成長）
＃骨盆部位，三角軟骨生長板閉合與否：正是骨骼生長最快速的時候
Risk factors
＃ Curve pattern
＃ Apex at T12: more likely to progress than lumbar curves
＃ Curve magnitude : initial ---> to predict progression
角度增加的危險因子
＃要看側彎的形態
＃側彎的頂點在第十二胸椎，比在腰椎的容易變化
＃角度大小： 第一次來看醫師時的角度大小，可以預測變化的濳力
Nature Hx in Adulthood
＃ Not all stabilized after growth stops
＃ Uni. Of Iowa: 2/3 curve progression following skeletal maturity
成年之後的自然史（意即這些青少年在成年之後會有怎樣的變化）
＃並不是每個人成年之後角度都不在增加
＃小於三十度的角度，比較不會變化
＃角度在50度到75度的人，最容易變化（一年增加一度）
＃ < 30°: less tend to progress ＃ 50° to 75°: most marked progression(1°/yr)
＃ Increased mortality? Not confirmed
＃ back pain: slightly higher than control group
＃ Disability: higher or similar Treatment
＃ Nonsurgical treatment
＃ Most < 20°, most simply monitored ＃ <25°, f/u every 4 to 12 mo(age, gr. Rate)
＃ Rapid growth: 4-6 mo interval Indications for brace treatment
＃ Curve progression to 25°-30°: brace
＃ Brace: applying external force to modify spinal growth(Risser 2 to 3 or less)
＃ Upper limit for bracing: 45° To maintain curve at the onset of bracing ＃ <30°> f/u progression > 5° ---> bracing
Brace
＃ Underarm braces(eg, Boston and Wilmington) have replaced the Milwaukee brace
＃ Charleston night time bending brace
＃ Elastic strap brace
Effectiveness of bracing
＃ 1995 prospective controlled study of bracing, by Scoliosis Research Society
＃ 286 pt 10-15 yrs, initial 25 to 35 deg
＃ A. observation along(129 pt)
＃ B. underarm brace(111 pt)
＃ C. nighttime electrical stimulation(46pt)
＃ Curve progression at skeletal maturity, <5°>75deg), rigid(bend correction <> 45 to 50 deg.
＃ If selected fusion at T: just modest correction to avoid residual trunkal imbalance
＃ To both T- and L-
＃ Distal usually to L3 or L4
＃ To L3: limited remaining growth, minimal axial rotation
Surgery
＃ Double thoracic pattern
＃ Presence of an elevated left shoulder, not right shoulder as seen in an isolated right thoracic curve
＃ If side bending left upper T curve reduced to greater than 20 to 25 deg, than fusion extended up to T1 or T2
＃ If Rt T alone fused, Lt shoulder elevation is often worse following surgery
Left Lumbar or Thoracolumbar curve pattern
＃ Primary lumbar or TL: trunk shift to left
＃ Isolated fusion of L or TL adequate
＃ Correction with posterior hook: not successful
＃ Limited anterior fusion 3 or 4 veterbrae of the apex: becomes popular
＃ Posterior: pedicle screw fixation
Outcomes of Surgical Treatment
＃ Horrington instrumentation: 48% of coronal plane correction
＃ Late onset of back pain: conflicting results for the correlation between pain and caudal level of instrumentation
＃ CD: better correction, 61%
＃ Anterior correction for L and TL: 67% to 98%
＃ Loss of lumbar lordosis
＃ Suggest structural graft for interbody support
＃ Anterior instrumentation for T
＃ 3.2 or 4.0 mm threaded rod
＃ Comparable correction but 31% of rod breakage
＃ Greater spontaneous recovery of L curve
＃ Solid unthreaded rods better
Complications
＃ Continuous electrical spinal cord monitoring
＃ SSEPs, very reliable in detecting changes in spinal cord function
＃ Lag time between insult to the spinal cord and the changes: 10 to 20 minutes
＃ False positive: hypotension, hypothermia, dislodgment of the monitoring leads, technical malfunction
＃ Implanted loosened to remove corrective forces
＃ Methylprednisolone?
星期五, 9月 16, 2005
如果您想問有關脊椎的問題
最近良心過意不去，好像虧負了人。有好幾位讀者問我問題，我沒有辦法給很詳盡的回答。
這都要怪我用這個 脊椎外科的執業心事 What I mind as a spine surgeon 當作我個人的blog造成的。
我用這個blog名字因為我的生活以此為重心，不論白天或晚上，至少可預見的未來是如此。
我的代稱 hbrk55之中，Heybrook 是一家英國喇叭的廠牌，我用以登記在Kimo的網站當作我的ID。 後來Kimo 被 Yahoo 併購，我的ID和Yahoo user重複，被迫更改，我改成hbrk是heybrook所有的子音。55因為我是55年次。
這些雜七雜八的都不是重點，重點在於，我不想利用這個網站增加個人的知名度，以便增加我的病人數。 所以同樣的道理，我不想在這裡回答患者的問題。
另一方面我自己沒有想過的，我素來仰望的外科醫師慎重地警告說，哪天我所說的話，可能被人拿去當作呈堂供證，被原告，律師，檢察官和法官所誤用甚至曲解，傷害到無辜的第三者。如果有助醫病之間的和諧就罷了，偏偏在我們看來鐵定造成反效果。
這種推想的情節如果放一邊不論，患者想要用網路得到正確診斷，機會應該有，不過要說藉此得到如何治療的建議，恐怕沒有辦法。 我常常在門診跟我的病人說，我們治病不是治療X光片，因此磁振造影下椎間盤突出再怎麼厲害，如果沒有相符的症狀，不必處理。
因為網路科技的發達，很多患者已經有他們的片子，隨時可以供人參考，尋求意見。 問題就在這裡，僅只憑著影像學和患者的描述，不足以給予最適切的建議。
結論是我為了怕有醫療糾紛，怕打字麻煩，怕耽誤病情，所以不要寄望我給什麼建議。 我慢慢會將一些脊椎外科的基本知識放上來（真的會是“慢慢的“），希望有機會搜尋到的讀者，可以拿著去向你的醫師問個清楚，這才是最安全，最確實的途徑。
這都要怪我用這個 脊椎外科的執業心事 What I mind as a spine surgeon 當作我個人的blog造成的。
我用這個blog名字因為我的生活以此為重心，不論白天或晚上，至少可預見的未來是如此。
我的代稱 hbrk55之中，Heybrook 是一家英國喇叭的廠牌，我用以登記在Kimo的網站當作我的ID。 後來Kimo 被 Yahoo 併購，我的ID和Yahoo user重複，被迫更改，我改成hbrk是heybrook所有的子音。55因為我是55年次。
這些雜七雜八的都不是重點，重點在於，我不想利用這個網站增加個人的知名度，以便增加我的病人數。 所以同樣的道理，我不想在這裡回答患者的問題。
另一方面我自己沒有想過的，我素來仰望的外科醫師慎重地警告說，哪天我所說的話，可能被人拿去當作呈堂供證，被原告，律師，檢察官和法官所誤用甚至曲解，傷害到無辜的第三者。如果有助醫病之間的和諧就罷了，偏偏在我們看來鐵定造成反效果。
這種推想的情節如果放一邊不論，患者想要用網路得到正確診斷，機會應該有，不過要說藉此得到如何治療的建議，恐怕沒有辦法。 我常常在門診跟我的病人說，我們治病不是治療X光片，因此磁振造影下椎間盤突出再怎麼厲害，如果沒有相符的症狀，不必處理。
因為網路科技的發達，很多患者已經有他們的片子，隨時可以供人參考，尋求意見。 問題就在這裡，僅只憑著影像學和患者的描述，不足以給予最適切的建議。
結論是我為了怕有醫療糾紛，怕打字麻煩，怕耽誤病情，所以不要寄望我給什麼建議。 我慢慢會將一些脊椎外科的基本知識放上來（真的會是“慢慢的“），希望有機會搜尋到的讀者，可以拿著去向你的醫師問個清楚，這才是最安全，最確實的途徑。
星期四, 9月 15, 2005
星期三, 9月 14, 2005
星期一, 9月 12, 2005
星期六, 9月 10, 2005
急救, 病人活 ,施救人被辦 2
之前的文章， 急救, 病人活 ,施救人被辦 有內幕。
我寫的這句
竟然讓我發現莎士比亞寫的，To be or not to be, that was the question. 指到問題的核心。
我寫的這句
在醫院裡沒有醫護背景但是學過ACLS的研究助理把病人急救回來，卻在這個有醫療糾紛的案子裡，被檢察官起訴。有待斟酌，這是我身在這個圈子裡獲得的最新消息。
竟然讓我發現莎士比亞寫的，To be or not to be, that was the question. 指到問題的核心。
一樣天氣兩樣情
早上出門，看天氣預報，颱風要來，心裡暗喜。
中午開完兩台急診手術，正式進入兩天假日值班工作。 手術完成，開刀房姊妹們說，沒有刀了，我心裡也是暗喜，不過不敢表現出來。 在我面前的是很資深的麻醉醫師，他最不喜歡沒有手術，那表示沒有麻醉，沒有業績。
就像種花的人希望下雨，作磚塊的希望天氣晴。 我喜歡有颱風因為大家會安分守己在家裡不會亂跑，交通事故會少很多，骨折意外的比平日少很多。我值班的時候輕輕鬆鬆閒晃，遠比遇見一些疑難雜症處理一些全身撞得粉身碎骨的來得愉快。
值班之前我都會禱告，希望值班的時候，我們這縣市的人都平安，隔壁縣市的也都平安。 大家平安就好，年輕人都安分守己，老年人都別跌倒，不必來給我增加業績。
中午開完兩台急診手術，正式進入兩天假日值班工作。 手術完成，開刀房姊妹們說，沒有刀了，我心裡也是暗喜，不過不敢表現出來。 在我面前的是很資深的麻醉醫師，他最不喜歡沒有手術，那表示沒有麻醉，沒有業績。
就像種花的人希望下雨，作磚塊的希望天氣晴。 我喜歡有颱風因為大家會安分守己在家裡不會亂跑，交通事故會少很多，骨折意外的比平日少很多。我值班的時候輕輕鬆鬆閒晃，遠比遇見一些疑難雜症處理一些全身撞得粉身碎骨的來得愉快。
值班之前我都會禱告，希望值班的時候，我們這縣市的人都平安，隔壁縣市的也都平安。 大家平安就好，年輕人都安分守己，老年人都別跌倒，不必來給我增加業績。
星期五, 9月 09, 2005
到底什麼可以相信
客居異國為了方便買了一台兼有掃描，影印的Lexmark印表機。 回國之後買了一台相似的Epson Stylus CX5100。 因為辦公室也有印表機，還有家裡的黑白雷射印表機也堪用，所以這台Epson的機器很少用。到了墨水出現快用完的訊號之後，更幾乎停用了。
近日為了越來越多的演講上課活動，需要列印，想看看家裡的機器還能用否。 沒墨水就罷，買了新墨水還是不能用。 跑一趟Epson的捷修網，新的墨水匣似乎沒壞，我只好把機器拿去給他們，他們說我的機器太少用所以噴頭可能已經乾掉阻塞了。 我想以前我用的HP可沒這個問題，因為墨水匣和噴頭是一體的。要留下機器給他們清，要價630元。
歸納的結論是，像我這樣很少用印表機的人，不應該用Epson，呵呵，這是他們自己說的。
好幾年前我就知道各家的噴墨印表機各有不同設計，有的要一次換好幾個顏色，有的噴嘴和墨水匣要一起換。每家都說自己的好，消費者很難判斷。你看發生在我身上的例子，我能因此說Epson不好嗎？ 還不至於，但是我也不願意說我心裡很高興，因為買了一兩年只修了這麼一次，店員還說我的用法不恰當。 就把文章放這裡給有緣人蒐尋當參考了。
在醫療上面也有這種情形。比如人工髖關節，傳統上關節接合的部位是用金屬和PE塑膠來當關節的頭和襯帽。現在台灣也引進了陶瓷的頭和襯帽，非常耐磨，使得磨損的細屑可以減少兩三千倍以上。 可是也有更多的脫臼機會，因為它的帽緣沒有多個十五度擋住，純粹要靠醫師手術中很明確的抓好位置。另外，陶瓷會碎裂，比較承受不起外力撞擊。 這些好東西所帶來獨特的缺點，是不是每個自費的病人都知道呢？
比如一個年輕人因為股骨頭缺血性壞死，自費五六萬開完了人工全髖關節置換手術，也許開完了三天兩頭常脫臼；或者他不小心跌倒把陶瓷的部分弄破了，要重開刀。 他的心情恐怕比我沮喪一百倍以上吧！
近日為了越來越多的演講上課活動，需要列印，想看看家裡的機器還能用否。 沒墨水就罷，買了新墨水還是不能用。 跑一趟Epson的捷修網，新的墨水匣似乎沒壞，我只好把機器拿去給他們，他們說我的機器太少用所以噴頭可能已經乾掉阻塞了。 我想以前我用的HP可沒這個問題，因為墨水匣和噴頭是一體的。要留下機器給他們清，要價630元。
歸納的結論是，像我這樣很少用印表機的人，不應該用Epson，呵呵，這是他們自己說的。
好幾年前我就知道各家的噴墨印表機各有不同設計，有的要一次換好幾個顏色，有的噴嘴和墨水匣要一起換。每家都說自己的好，消費者很難判斷。你看發生在我身上的例子，我能因此說Epson不好嗎？ 還不至於，但是我也不願意說我心裡很高興，因為買了一兩年只修了這麼一次，店員還說我的用法不恰當。 就把文章放這裡給有緣人蒐尋當參考了。
在醫療上面也有這種情形。比如人工髖關節，傳統上關節接合的部位是用金屬和PE塑膠來當關節的頭和襯帽。現在台灣也引進了陶瓷的頭和襯帽，非常耐磨，使得磨損的細屑可以減少兩三千倍以上。 可是也有更多的脫臼機會，因為它的帽緣沒有多個十五度擋住，純粹要靠醫師手術中很明確的抓好位置。另外，陶瓷會碎裂，比較承受不起外力撞擊。 這些好東西所帶來獨特的缺點，是不是每個自費的病人都知道呢？
比如一個年輕人因為股骨頭缺血性壞死，自費五六萬開完了人工全髖關節置換手術，也許開完了三天兩頭常脫臼；或者他不小心跌倒把陶瓷的部分弄破了，要重開刀。 他的心情恐怕比我沮喪一百倍以上吧！
星期四, 9月 08, 2005
小小的測驗
從NC那裡看來的，似乎都是好話。
| Your Blogging Type is Artistic and Passionate |
 One moment you may be working on a new dramatic design for your blog... And the next, you're passionately writing about your pet causes. Your blog is very important - and you're careful about who you share it with. |
星期三, 9月 07, 2005
Podcast的應用 2
上週已經請我們教會負責網站的弟兄，將週日演講的內容轉成可以podcast的形式，對他而言，非常簡單， 希望很快我可以提供這個連結。
我希望podcast很快也能有讀報的功能。 如果有人，每天，看了報紙，依他的選擇念新聞，念出來錄了音，放在網路上供人下載，我們上班前電腦已經更新好了我們的iPod，在上班的路上我們就可以聽今天想要聽的新聞。 這樣的podcast還可以穿插笑話，一點點廣告，顯然比正經八百的廣播要個人化多了。 聽眾可以依照自己的偏好，選擇讀報人。
可以依照政黨傾向，主題（政治，科技，醫療健康，經濟，股市，you name it），甚至讀報人的聲音來選擇要聽的新聞。我相信很快會有超夢幻的甜美聲音，擄獲大批的聽眾。 在這樣的媒體裡面，就可以依照主題，行置入行銷（當然要聽眾受得了才行），或者乾脆放廣告進去，就像我們的廣播電台一樣。
因為念新聞比較沒有版權的問題，不然我更希望有podcast影音新聞，可以取代現在在電視上的那些媒體新聞。 不要一天到晚看到的新聞都是車禍，自殺，八卦，兩院口角，政黨惡鬥。
我希望podcast很快也能有讀報的功能。 如果有人，每天，看了報紙，依他的選擇念新聞，念出來錄了音，放在網路上供人下載，我們上班前電腦已經更新好了我們的iPod，在上班的路上我們就可以聽今天想要聽的新聞。 這樣的podcast還可以穿插笑話，一點點廣告，顯然比正經八百的廣播要個人化多了。 聽眾可以依照自己的偏好，選擇讀報人。
可以依照政黨傾向，主題（政治，科技，醫療健康，經濟，股市，you name it），甚至讀報人的聲音來選擇要聽的新聞。我相信很快會有超夢幻的甜美聲音，擄獲大批的聽眾。 在這樣的媒體裡面，就可以依照主題，行置入行銷（當然要聽眾受得了才行），或者乾脆放廣告進去，就像我們的廣播電台一樣。
因為念新聞比較沒有版權的問題，不然我更希望有podcast影音新聞，可以取代現在在電視上的那些媒體新聞。 不要一天到晚看到的新聞都是車禍，自殺，八卦，兩院口角，政黨惡鬥。
飽足的一餐
去了一趟家樂福，以我來說，是件不尋常的事情。 自己去，照著自己意志走買，更是稀罕。
繞來繞去，買了加州的李子，還看到蘋果，而且是Gala品種的，好懷念，當下買了一大袋。 一會兒，又看到了有機Romaine，是凱撒沙拉的菜，太好了，立刻扔進購物車裡。沒多遠，又看到凱撒沙拉醬，而且還是KRAFT牌子的，連我沒想到的都幫我想到了，家樂福，真有你的。
這時候在我的腦海裡已經清楚知道晚餐是什麼樣子的了，於是我又抓了小黃瓜，洋蔥，澳洲穀物沙朗牛排，蘑菇醬，海尼根的啤酒。
回家後一家子都已經飢腸轆轆，晚餐很快準備好了。 煎了牛排，真好，今天火後控制得恰到好處，五分熟。拌了沙拉，沒忘記加上Parmesan cheese，煮了義大利麵加上冰箱裡備著的蕃茄海鮮醬。謝飯禱告。
吃這頓晚餐真是暢快啊！ 在家裡吃飯，孩子們可以喧鬧，到處跑；我們能用手拿大片的生菜直接放進嘴裡，不必顧及餐桌禮儀。 大人小孩都吃得好飽好舒服，我後來還喝了一罐啤酒，快要撐死了。 比起來，在日本規規矩矩吃天婦羅大餐或是帝王蟹，精神上反倒不輕鬆。 在飛機上有人服務但是身體很侷促，也不太好。
這頓飯是我在美國的時候，最常準備的晚餐形式，吃著吃著，又回想到那裡那時的愉快日子，打從心裡微笑出來。
繞來繞去，買了加州的李子，還看到蘋果，而且是Gala品種的，好懷念，當下買了一大袋。 一會兒，又看到了有機Romaine，是凱撒沙拉的菜，太好了，立刻扔進購物車裡。沒多遠，又看到凱撒沙拉醬，而且還是KRAFT牌子的，連我沒想到的都幫我想到了，家樂福，真有你的。
這時候在我的腦海裡已經清楚知道晚餐是什麼樣子的了，於是我又抓了小黃瓜，洋蔥，澳洲穀物沙朗牛排，蘑菇醬，海尼根的啤酒。
回家後一家子都已經飢腸轆轆，晚餐很快準備好了。 煎了牛排，真好，今天火後控制得恰到好處，五分熟。拌了沙拉，沒忘記加上Parmesan cheese，煮了義大利麵加上冰箱裡備著的蕃茄海鮮醬。謝飯禱告。
吃這頓晚餐真是暢快啊！ 在家裡吃飯，孩子們可以喧鬧，到處跑；我們能用手拿大片的生菜直接放進嘴裡，不必顧及餐桌禮儀。 大人小孩都吃得好飽好舒服，我後來還喝了一罐啤酒，快要撐死了。 比起來，在日本規規矩矩吃天婦羅大餐或是帝王蟹，精神上反倒不輕鬆。 在飛機上有人服務但是身體很侷促，也不太好。
這頓飯是我在美國的時候，最常準備的晚餐形式，吃著吃著，又回想到那裡那時的愉快日子，打從心裡微笑出來。
星期二, 8月 30, 2005
回答上上篇post的comment 3
每個國家的人，都應該有其基本知識。 身為中華文化的受教者，我們知道堯舜禹湯文武周公孔孟。 我還蠻喜歡朱熹和王陽明。 我知道釋迦摩尼佛，知道目蓮救母的故事。 我知道四書五經，我知道儒家思想。
如果我問台灣人什麼是Wounded Knee，恐怕一百個沒有五個答得出來，但是這個名詞列在美國的The New Dictionary of Cultural Literacy裡面，此書的副標題是What Every American Needs to Know。這不是我們尋常台灣人會知道的，但是念過書的，或者更進一部敢說自己是文化人的美國人，應該知道個梗概。
台灣人該知道台灣文化背景的事情，美國人該知道美國事，同樣的德國人也該知道他們的歷史和文化。
宗教改革家馬丁路得是德國人，我的那位老師是科隆人。 我認為問一個德國人何為三位一體這麼淺顯的名詞就像是一個熱愛中華文化的外國人問我們何為儒家思想，或者問一個美國人有關馬克吐溫的生平軼事。
我沒那麼傻去問我的同事，朋友，鄰居何為三位一體，但是一個一小時拿我七百新台幣的德國人，敢教一個醫師英語的人，答不出這個問題，我會覺得我的錢浪費了，他應該去教教Good Morning, What's up...就夠了。
所以，他來評論我的喜好很古怪，我當然該想想值不值得聽了。
台灣有一個反智的傾向，沒有知識的人可以大大方方取笑有知識的人。在立法院裡那些立法委員可以用言語和水杯作賤政務官；在急診室裡家屬和病人都可以辱罵醫護人員；家長可以衝到學校去跟老師理論何為教育。
我的blog副標題是蘇格拉底說的話。沒有人擁有全世界的智慧，但是一輩子追求智慧對某些人來說是件幸福的事情。 我要建議我的英文老師如果不知道就說不知道，回家查過再告訴我就好了，不必教我 I don't give it a shit. 這種話來搪塞時間。
如果我問台灣人什麼是Wounded Knee，恐怕一百個沒有五個答得出來，但是這個名詞列在美國的The New Dictionary of Cultural Literacy裡面，此書的副標題是What Every American Needs to Know。這不是我們尋常台灣人會知道的，但是念過書的，或者更進一部敢說自己是文化人的美國人，應該知道個梗概。
台灣人該知道台灣文化背景的事情，美國人該知道美國事，同樣的德國人也該知道他們的歷史和文化。
宗教改革家馬丁路得是德國人，我的那位老師是科隆人。 我認為問一個德國人何為三位一體這麼淺顯的名詞就像是一個熱愛中華文化的外國人問我們何為儒家思想，或者問一個美國人有關馬克吐溫的生平軼事。
我沒那麼傻去問我的同事，朋友，鄰居何為三位一體，但是一個一小時拿我七百新台幣的德國人，敢教一個醫師英語的人，答不出這個問題，我會覺得我的錢浪費了，他應該去教教Good Morning, What's up...就夠了。
所以，他來評論我的喜好很古怪，我當然該想想值不值得聽了。
台灣有一個反智的傾向，沒有知識的人可以大大方方取笑有知識的人。在立法院裡那些立法委員可以用言語和水杯作賤政務官；在急診室裡家屬和病人都可以辱罵醫護人員；家長可以衝到學校去跟老師理論何為教育。
我的blog副標題是蘇格拉底說的話。沒有人擁有全世界的智慧，但是一輩子追求智慧對某些人來說是件幸福的事情。 我要建議我的英文老師如果不知道就說不知道，回家查過再告訴我就好了，不必教我 I don't give it a shit. 這種話來搪塞時間。
星期一, 8月 29, 2005
星期日, 8月 28, 2005
古怪的品味
下週要去日本，東京待個幾天。
從來沒有去過日本，所以完全不知道該玩什麼，看什麼，連日本地理基本的概念都沒有。 五十音也不懂，只能認漢字。 這幾天大概知道有銀座，新宿。
我猜想應該去帶個相機回來。 科裡的醫師已經想託我去幫他買唱盤的唱針，還有音響超高音喇叭的單體。
也許可以去逛逛Meissen的瓷器，不過，只是看看而已。 日子難過，收入難料，職位難保，出手又難以控制（這是主因吧）。
幾年前去慕尼黑，買了好多瓷器，去羅騰堡也買，就用空運寄回來。 那段時間真是過著中產階級裡面最豪奢的日子，二手車，住醫院宿舍，只有一個小孩。 錢很夠用。
一天到晚去ebay, Yahoo, Amazon 買書，標瓷器，好瘋狂。 還好那種古怪的品味很快因為郵寄耗損很大而中止了。 不只德國的瓷器，連匈牙利Herren，法國，丹麥，捷克的都有。 附圖是我最喜愛的瓷器，那吸鴉片的中國娃娃是丹麥皇家哥本哈根約在一九四三年出的。 另外一個是匈牙利Herren的小小容器，裝飾意味非常濃厚。 全部是手繪的。
星期一, 8月 22, 2005
Late August
Late August, what does it mean?
It means if I don't want my daughter's summer vacation to end up with quarrels and argues, I need to help her with her reading assignment.
These two days I am proudly be her good company. We talked about how to summarize a story and compose a well-organized comment. Her drawings are also amazing.
Praise the Lord.
It means if I don't want my daughter's summer vacation to end up with quarrels and argues, I need to help her with her reading assignment.
These two days I am proudly be her good company. We talked about how to summarize a story and compose a well-organized comment. Her drawings are also amazing.
Praise the Lord.
星期六, 8月 20, 2005
生病的人 lucid interval
這個病人該轉進加護病房了，生命跡象很不穩定，偏偏還找不出病因。
小姐說，病人的心律不整，血壓不穩。 可能需要處理。
啊！ 我累得要死， 誰來處理我啊？ 開刀開到早上六點半，晚上專門陪那些週末夜狂歡酒後車禍的大爺小姐們。
小姐說，病人希望是不是能請醫師來看他？
媽的，看什麼看，不看也不會死。
小姐說，家屬來電話要問病情，你接不接？
天哪！ 我在值班很忙耶， 哪有時間接家屬的電話？
小姐說，病人睡到半夜說有很急的事情要處理，必須立刻離開加護病房。
去去去，早點死死算了。
這篇post有人能理解嗎？ 我過兩天會貼在comment裡面。 還有請大家不要轉寄本篇文章，因為不是字面的意思。
小姐說，病人的心律不整，血壓不穩。 可能需要處理。
啊！ 我累得要死， 誰來處理我啊？ 開刀開到早上六點半，晚上專門陪那些週末夜狂歡酒後車禍的大爺小姐們。
小姐說，病人希望是不是能請醫師來看他？
媽的，看什麼看，不看也不會死。
小姐說，家屬來電話要問病情，你接不接？
天哪！ 我在值班很忙耶， 哪有時間接家屬的電話？
小姐說，病人睡到半夜說有很急的事情要處理，必須立刻離開加護病房。
去去去，早點死死算了。
這篇post有人能理解嗎？ 我過兩天會貼在comment裡面。 還有請大家不要轉寄本篇文章，因為不是字面的意思。
星期三, 8月 17, 2005
orz 失意體前屈
因為最近看到太多次orz的符號，不明其意，上午就在開刀房問最年輕的開刀房小姐，希望能夠知道年輕人的新語言。
小姐一臉茫然，反倒是我們麻醉醫師說話了，orz是一個象形字。 o是人頭， r是人的軀體， z是人的跪姿。 有極度沮喪，失意的意思。
聽了我們大家都好佩服。 但我還有一點點不明瞭。我昨天看一本有關線上音樂的雜誌 Elvis，要讀者評分，給一到十分。 九分會讓編雜誌的人orz，那麼，沮喪和失意就不對其語意了。
所以我上Google搜尋，找到這篇維基orz的解釋，很有趣，很好玩，一定要去看。 它最下面的漫畫連結，也很爆笑。
星期日, 8月 14, 2005
星期五, 8月 12, 2005
Podcast 的應用
我買了 Apple iMac G5, iBook G4, iPod shuffle 1G， 近來又踏進了Podcast的領域。
短短的時間之內，始終出自人性的科技，又大大改變了感官所能企及的範圍。
今天找到一個網站， 故事媽媽說故事。 裡面有好幾個業餘的說故事媽媽講的故事，有些故事挺冷的，但還是可以和孩子消磨一些時間。
希望這種網站越多越好！
Podcast最好用在有規律性的聲音發表。我一開始想到的Podcast的應用，是每週日的教會牧師講道，可以放在網站上，利用iTune更新，可以免掉影像檔費時費力的缺點，如 [MBCP] 培城國語浸信會 Podcast 。 我還想到，如果有一個學音樂的人，每天把練琴的內容錄音發表，也像是一種聲音的blog。
地下的樂團現在很容易找到全世界的聽眾了。
孩子們聽完人家說的故事，並不很滿意，我提議不如把我們平日胡謅的故事整理發表，也很有趣。 孩子們眼睛一亮，呵呵，說不定暑假的後半段有事情可以做了。
參考資料：網路廣播帶著走 - Podcast初探
短短的時間之內，始終出自人性的科技，又大大改變了感官所能企及的範圍。
今天找到一個網站， 故事媽媽說故事。 裡面有好幾個業餘的說故事媽媽講的故事，有些故事挺冷的，但還是可以和孩子消磨一些時間。
希望這種網站越多越好！
Podcast最好用在有規律性的聲音發表。我一開始想到的Podcast的應用，是每週日的教會牧師講道，可以放在網站上，利用iTune更新，可以免掉影像檔費時費力的缺點，如 [MBCP] 培城國語浸信會 Podcast 。 我還想到，如果有一個學音樂的人，每天把練琴的內容錄音發表，也像是一種聲音的blog。
地下的樂團現在很容易找到全世界的聽眾了。
孩子們聽完人家說的故事，並不很滿意，我提議不如把我們平日胡謅的故事整理發表，也很有趣。 孩子們眼睛一亮，呵呵，說不定暑假的後半段有事情可以做了。
參考資料：網路廣播帶著走 - Podcast初探
來函照登
在留言板裡得到這份訊息，是世上一個遙遠的角落裡，需要我們支援的呼求聲。 能撥空去了解一下這個訊息，希望他們的目標能夠很快達成。
您好，
我是因為在非洲聖多美普林西比服替代役的醫師。目前在智邦生活館有一個「援助非洲聖多美糖尿病病患」的活動。不知道是否在這裡能夠幫忙宣傳這個活動呢？如果在這之前還有相關疑問，您可以參考相關文章或是到討論區發問。
http://www.17885.com.tw/society/show.asp?serial=179
討論區：http://service.url.com.tw/phpbb/viewforum.php?f=13&sid=e452cc73539583d14bc496b1b1722a37
by 名無し 08/11 09:12
您好，
我是因為在非洲聖多美普林西比服替代役的醫師。目前在智邦生活館有一個「援助非洲聖多美糖尿病病患」的活動。不知道是否在這裡能夠幫忙宣傳這個活動呢？如果在這之前還有相關疑問，您可以參考相關文章或是到討論區發問。
http://www.17885.com.tw/society/show.asp?serial=179
討論區：http://service.url.com.tw/phpbb/viewforum.php?f=13&sid=e452cc73539583d14bc496b1b1722a37
by 名無し 08/11 09:12
星期四, 8月 11, 2005
急救, 病人活 ,施救人被辦
連結到我不爽健保局之後看到最新一篇文章： 急救, 病人活 ,施救人被辦
在醫院裡沒有醫護背景但是學過ACLS的研究助理把病人急救回來，卻在這個有醫療糾紛的案子裡，被檢察官起訴。 這報導看了讓人心情沉重。
但我寧願相信媒體的報導常常斷章取義，有更多的非如此不可的成分在其中。 我剛剛還去台北地檢署的網站，也希望找到檢察官本人的email。
如果真的是這樣子，泳池邊的救生員，救護車的司機， 消防隊員，都不能幫病人急救了。 如果我身為醫師，執業在此小城，到外地遇見路邊有人需要急救，我是不是要先去當地衛生局登錄，以免違反醫師法呢？ 把人救活，還得罰五萬喔？
在醫院裡沒有醫護背景但是學過ACLS的研究助理把病人急救回來，卻在這個有醫療糾紛的案子裡，被檢察官起訴。 這報導看了讓人心情沉重。
但我寧願相信媒體的報導常常斷章取義，有更多的非如此不可的成分在其中。 我剛剛還去台北地檢署的網站，也希望找到檢察官本人的email。
如果真的是這樣子，泳池邊的救生員，救護車的司機， 消防隊員，都不能幫病人急救了。 如果我身為醫師，執業在此小城，到外地遇見路邊有人需要急救，我是不是要先去當地衛生局登錄，以免違反醫師法呢？ 把人救活，還得罰五萬喔？
星期二, 8月 09, 2005
在忙什麼？
在我的草稿裡，七月中，找到這段文字。
我的生活裡有太多人問我，你現在在做什麼？ 這話的背後，是準備將他對我的要求排入我的工作流程的意圖，或者說期待。
所以很多人問我之後，我也想問我自己到底在做什麼？
這一週內就有兩個病人坐骨神經痛，太厲害，於是我在週一下班後和今天週日一早為他們做了手術。
我昨天週六也花了一天的時間開了一個小兒痲痹併脊椎側彎已經開刀三十年又出狀況的病患。
週五我開了一個第十二胸椎爆裂骨折經過一個月變形加劇的病患。
週四我開一個肝癌行栓塞治療有脊椎滑脫的病人。
還有其他趁著暑假來作手術的病人。
每天忍者哈特利和多拉A夢在五六點演的時候，兒子和女兒就陷入焦慮，急著打電話給我，問我什麼時候回家，往往成功地將他們的焦慮傳給我。到了七八點忍者哈特利重播都演完了，這種焦慮的傳達就再演出一次。
難怪我給人的感覺總是行色匆匆。
我的生活裡有太多人問我，你現在在做什麼？ 這話的背後，是準備將他對我的要求排入我的工作流程的意圖，或者說期待。
所以很多人問我之後，我也想問我自己到底在做什麼？
這一週內就有兩個病人坐骨神經痛，太厲害，於是我在週一下班後和今天週日一早為他們做了手術。
我昨天週六也花了一天的時間開了一個小兒痲痹併脊椎側彎已經開刀三十年又出狀況的病患。
週五我開了一個第十二胸椎爆裂骨折經過一個月變形加劇的病患。
週四我開一個肝癌行栓塞治療有脊椎滑脫的病人。
還有其他趁著暑假來作手術的病人。
每天忍者哈特利和多拉A夢在五六點演的時候，兒子和女兒就陷入焦慮，急著打電話給我，問我什麼時候回家，往往成功地將他們的焦慮傳給我。到了七八點忍者哈特利重播都演完了，這種焦慮的傳達就再演出一次。
難怪我給人的感覺總是行色匆匆。
星期一, 8月 08, 2005
等待
值班接休假，最是勞累。 月底又到，在病歷室堆積如山的出院病歷，是我龐大的債務，非八月三日前還不可。 那天中午拖著疲累的身軀和用火柴棒撐開的眼睛回家，打電話問墾丁的飯店，沒有房間。
父母對子女，是支應不完的債務。 暑假裡孩子天天問我，我們今天去哪裡玩？ 我們什麼時候看天鵝？我們什麼時候去迪士尼？
所以那天下午帶他們和鄰居小朋友一起去游泳，小孩子們很快玩在一起，我也偷了個空，遠遠看著他們。
在水中晃蕩著，我發現我在等待。
等待這個小時過去，孩子們已經學會閉氣，不怕水。 已經玩得夠瘋，訓練足了體能，回家不必看電視，早早可以睡覺。
等待今天過去， 這個暑假又少了一天。 孩子們身心又平衡了一些，價值觀也正確一點。
等待我們相處的點點滴滴，能夠讓他們感覺到，有父親的愛與他們同在。 這很難，我知道。
回顧自己的小時候，與父親相關的回憶，多是他嚴肅的表情。 我相信我一定忘了他與我同在那些輕鬆的時候，無所是事的片刻，他不可能一直在管教我，正如我不是一天到晚約束我的孩子。
那麼那些他在耐心等待的時間哪裡去了？ 等我認字，陪我畫圖，看我走路，帶我出門，還有更多更多非功能性的時間，雖然不記得，但我確信是有的。 像是無用之用，卻是組成他Father figure的元素。 前些時候我還懷疑自己，除了賺錢養家，到底對家庭有什麼貢獻？ 有的，無用之用，還是有的。
今天是父親節，猜想我愛父親的話是說不出來的。 打完給他的電話，跟他說我很愛我的子女，再加添一點無用之用，鬼混的時間給家人吧！
父母對子女，是支應不完的債務。 暑假裡孩子天天問我，我們今天去哪裡玩？ 我們什麼時候看天鵝？我們什麼時候去迪士尼？
所以那天下午帶他們和鄰居小朋友一起去游泳，小孩子們很快玩在一起，我也偷了個空，遠遠看著他們。
在水中晃蕩著，我發現我在等待。
等待這個小時過去，孩子們已經學會閉氣，不怕水。 已經玩得夠瘋，訓練足了體能，回家不必看電視，早早可以睡覺。
等待今天過去， 這個暑假又少了一天。 孩子們身心又平衡了一些，價值觀也正確一點。
等待我們相處的點點滴滴，能夠讓他們感覺到，有父親的愛與他們同在。 這很難，我知道。
回顧自己的小時候，與父親相關的回憶，多是他嚴肅的表情。 我相信我一定忘了他與我同在那些輕鬆的時候，無所是事的片刻，他不可能一直在管教我，正如我不是一天到晚約束我的孩子。
那麼那些他在耐心等待的時間哪裡去了？ 等我認字，陪我畫圖，看我走路，帶我出門，還有更多更多非功能性的時間，雖然不記得，但我確信是有的。 像是無用之用，卻是組成他Father figure的元素。 前些時候我還懷疑自己，除了賺錢養家，到底對家庭有什麼貢獻？ 有的，無用之用，還是有的。
今天是父親節，猜想我愛父親的話是說不出來的。 打完給他的電話，跟他說我很愛我的子女，再加添一點無用之用，鬼混的時間給家人吧！
星期三, 8月 03, 2005
星期五, 7月 29, 2005
病人開刀的成功率
前一天post裡面的comment說我是V8，意思是我拿到骨科專科醫師已經進入第八年。 技術上，已經很成熟了。 這是執業的基本條件而已， 不能當作自誇的話。
昨天開了一整天的刀，開完已經晚上十點多。 值班的關係所以事情比較多，到了一點多還沒睡。 急診醫師告訴我有一個第一腰椎爆裂性骨折的病人來了，沒有神經學症狀，預備做電腦斷層。 他找我的意思是要我別那麼早去睡覺以免等會兒叫不醒，或者睡一半起來迷迷糊糊，精神不好，心情不好。
我把病人的片子研究了一下，第一腰椎爆裂性骨折， 駝背變形角度超過二十五度， 椎體壓扁的高度超過一半， 所以， 是不穩定的骨折。 即使病人沒有神經學症狀仍然應該從後位做內固定， 融合和矯正變形的手術， 否則，駝背的變形會越來越厲害。 就像比薩斜塔， 稍微斜斜的還站得住，如果超過一個角度一定會越來越斜， 終致倒塌。
問他本人才覺得他很可憐呢。 工作受傷， 卻沒有勞保， 因為別人臨時招他去做個短工。 沒有私人保險。 他問我如果有重大傷病能不能用？ 看看原來是慢性精神病的患者， 與外傷無關， 當然在此情況不能適用。
我跟他說要開刀治療， 否則後果如上述一般。 他說今天是個重要的日子， 他未來的妻子在牢裡今天要去會客看她。 下週他自己的事情要開庭。
這是什麼理由啊？ 在場的他家人和醫護同仁都不能理解。 趕快治好病才能趕快恢復， 這是最重要的不是嗎？ 他們家屬沒到齊， 要等老父和大哥決定。
一早急診再呼叫我， 跟我說病人要轉院到我們城裡另一家醫院， 那個醫院號稱脊椎手術做了幾千幾萬例。 本來病人要轉院我一向都是拍拍手非常高興， 但這個病人我思之再三， 決定去急診室勸他。
我說你去那家醫院醫師一定會要你用很多自費卻沒有必要的東西， 沒有十萬元你不能出院。 在我們這裡健保給你的東西很夠你用，也不必多花錢。
他反問我，我幫病人開刀的成功率有多少？
大哉問！ 大哉問！ 我自己從來沒有想過這個問題，一時被他問倒了，不能直接回答他這個問題。 我只能說你們在外面聽到誰開刀開最多是因為那個醫師開刀太浮濫了，又誇口自己開刀都沒有失敗的例子。 事實上才怪呢！ 失敗的很多到我的門診來哭訴。
我知道他的心意已堅，而我並非為了留他而來。 我只能說， 你到哪家醫院都好， 就是不要去那一家。
常常在我的blog看文章的人可以發現我的口才似乎不好， 常常沒法應付病人或者家屬的詰問。 我要聲明其實不是如此， 是病家常常太自以為聰明， 問一些不留餘地的問題。 面對每一個疾病和外傷骨折， 醫病雙方都要抱著敬畏謹慎的態度。
我內心覺得這類病人很可憐，因為其中有些人的命運就是這樣貧病交迫， 終其一生看不到轉機。 偏偏他們的性格又決定他們的命運， 你想要拉他還拉不住。 精神病， 沒有工作能力， 沒有錢， 家庭不太支持， 沒有勞保， 沒有私人保險， 只能打零工， 和社會的邊緣人互定終身。 在青壯年紀受傷了， 立刻落入更貧窮的困境裡面。
偏偏他對我們正派經營的醫院沒有信心， 我能怎麼辦呢？
離開急診， 剛巧昨晚直急診室的醫師下班一起走一段路。 他說昨天晚上那個病人怪怪的，明明骨折了，還到處亂跑，抽煙。 我心裡就浮起一個畫面，我幫他開刀，然後開完他不合作， 抽煙，不穿背架，到最後骨折固定的釘子跑掉了， 又駝背變形， 於是病人到門診咆哮， 說我沒幫他開好。 我倒吸一口氣， 唉！
我漸漸覺得，上帝厚愛我，不教我的試煉過於我所能承受的。 來到我這裡，開刀也好， 不開刀也好，都是上帝的安排。 還好到現在還沒有被告過， 還沒有被檢察官約談， 還沒有黑道來恐嚇， 還沒有人在我門診前面撒冥紙。 感謝主， 主是我力量， 是我困難中的幫助。
人生百年， 我自己預估大概不會活那麼久。 有時靜下來檢視自己一路走來所見所聞， 所行所想， 竟有些超然物外的感覺。好像在搭觀光的火車， 窗外的景色， 漸漸向後逝去。 年輕力盛的時候想要看的東西好多， 要抓住的東西好多。 現在看這火車的速度越來越快， 窗外的一切， 飛快離我而去。 我能掌握的， 我想擁有的，我所放不下的越來越少。 誰能告訴我此生將要奔向何方， 哪裡是終點， 要在哪裡下車？
星期三, 7月 27, 2005
星期二, 7月 26, 2005
血荒
每年學生放暑假， 就要鬧血荒。
前一陣子說很缺O型血，我打趣對O型的人說，一定是O型的人不愛捐血，所以才會缺。 不然，怎麼很少聽說缺A, B, 或者AB的血呢？
當然這是基於一個假設，假設所有的人罹患任何一種疾病的機會都相同，需要血液的機會也相同，比如胃出血，外傷出血，手術需用血，貧血需用血等等。 在捐血與用血之間的平衡，可以由捐血這一方決定。
O型的朋友這麼說了，O型血之所以會缺，是因為該型的人個性比較衝動，開快車，出車禍，外傷的機會比較多，所以，血的需求量大。 乍聽之下，雖然不以為然，可也沒有數據可以辯駁。
不管怎麼說，說O型的人不愛捐血或者他們比較衝動愛流血，都把O型的人污名化了，這些搞笑的理由都是無中生有的事情，大家千萬不能當真。
下午大家科裡總查房，說到血荒真的嚴重。 早上加護病房的人需要血，到了下午才領到。 真是匪夷所思的事情啊！
想看更加不可思議的事情嗎？ 院內七月八號的公告有一篇是血庫發出來的，這麼說：
目前全省O型血皆嚴重不足，捐血中心要求醫院以捐一袋換一袋給血。故若病患需O型血輸治，請醫師告知家屬找足夠的人去捐血以換取所需袋數。另懇請院內同工踴躍前往XX捐血站捐血，以換取院內血庫足夠的庫存量，幫助病患渡過此一血荒期。謝謝！
後天有台脊椎的手術很難開，可能要開一整天，勢必要輸血。 應該趕快去查病人的血型，如果是O型，還是等暑假過後再開吧！
前一陣子說很缺O型血，我打趣對O型的人說，一定是O型的人不愛捐血，所以才會缺。 不然，怎麼很少聽說缺A, B, 或者AB的血呢？
當然這是基於一個假設，假設所有的人罹患任何一種疾病的機會都相同，需要血液的機會也相同，比如胃出血，外傷出血，手術需用血，貧血需用血等等。 在捐血與用血之間的平衡，可以由捐血這一方決定。
O型的朋友這麼說了，O型血之所以會缺，是因為該型的人個性比較衝動，開快車，出車禍，外傷的機會比較多，所以，血的需求量大。 乍聽之下，雖然不以為然，可也沒有數據可以辯駁。
不管怎麼說，說O型的人不愛捐血或者他們比較衝動愛流血，都把O型的人污名化了，這些搞笑的理由都是無中生有的事情，大家千萬不能當真。
下午大家科裡總查房，說到血荒真的嚴重。 早上加護病房的人需要血，到了下午才領到。 真是匪夷所思的事情啊！
想看更加不可思議的事情嗎？ 院內七月八號的公告有一篇是血庫發出來的，這麼說：
目前全省O型血皆嚴重不足，捐血中心要求醫院以捐一袋換一袋給血。故若病患需O型血輸治，請醫師告知家屬找足夠的人去捐血以換取所需袋數。另懇請院內同工踴躍前往XX捐血站捐血，以換取院內血庫足夠的庫存量，幫助病患渡過此一血荒期。謝謝！
後天有台脊椎的手術很難開，可能要開一整天，勢必要輸血。 應該趕快去查病人的血型，如果是O型，還是等暑假過後再開吧！
星期日, 7月 24, 2005
在異國的感受
這是我真實的感受，在異國。就說幾個例子吧！
我十多年前去過奧地利觀光，維也納，薩爾斯堡，因斯布魯克，待了半個月自助旅行，感覺很好。 後來和妻子又去了一次，也待了半個月，更加的自助形式。結果我到了行程的後半段就很不耐煩，想趕緊離開。
我受不了他們看外國人的眼光，對待不太會說德語的人的方式。 其實他們的國民已經是非常非常有禮貌，有教養，樂於助人。 我想我的感受是我的問題，不喜歡別人用好奇的眼光看我，特別是白人。
在美國的那一年，有一次逛Mall，讓我見著一幕。 一個店員，迎接一個客人，兩個人都是白人，金髮。看那個店員的笑容之熱切，彷彿撒遍一地還能撈起一盆。 我想，美國其實是白人的國家。
我在進修的醫院有一個他們本土的fellow，應該已經是R6了，來自密蘇里州，說話有個口音，總是愛聽那種很奇怪的音樂：壓扁的喉嚨，空心的吉他，還常常配上口琴配樂，那種小小的口琴。 他是白人喔，可是有天他跟我說一件他很不爽的事情。
那是他來報到沒有幾天，進住院醫師辦公室，聽到有人問那放在椅背上的夾克是誰的。 那回答的人見沒有別人在，就說是那個新來的南方佬的。 我聽他這麼說，雞皮疙瘩都起來了，這可是個嚴重的issue啊！
當然他不能當場發飆因為他也算是高級的知識分子，還是新來的醫師，比那些小R都資深，也就裝作沒聽見了。
所以即使是白人，還有南方和北方之分。 南方人的口音和風俗，往往被北方人鄙夷。 所以美國是白人的國家嗎？ 我想，搞不好還要說是北方的白人國家。
這次我出國過境馬來西亞一天，留下非常深刻的印象。
待續
我十多年前去過奧地利觀光，維也納，薩爾斯堡，因斯布魯克，待了半個月自助旅行，感覺很好。 後來和妻子又去了一次，也待了半個月，更加的自助形式。結果我到了行程的後半段就很不耐煩，想趕緊離開。
我受不了他們看外國人的眼光，對待不太會說德語的人的方式。 其實他們的國民已經是非常非常有禮貌，有教養，樂於助人。 我想我的感受是我的問題，不喜歡別人用好奇的眼光看我，特別是白人。
在美國的那一年，有一次逛Mall，讓我見著一幕。 一個店員，迎接一個客人，兩個人都是白人，金髮。看那個店員的笑容之熱切，彷彿撒遍一地還能撈起一盆。 我想，美國其實是白人的國家。
我在進修的醫院有一個他們本土的fellow，應該已經是R6了，來自密蘇里州，說話有個口音，總是愛聽那種很奇怪的音樂：壓扁的喉嚨，空心的吉他，還常常配上口琴配樂，那種小小的口琴。 他是白人喔，可是有天他跟我說一件他很不爽的事情。
那是他來報到沒有幾天，進住院醫師辦公室，聽到有人問那放在椅背上的夾克是誰的。 那回答的人見沒有別人在，就說是那個新來的南方佬的。 我聽他這麼說，雞皮疙瘩都起來了，這可是個嚴重的issue啊！
當然他不能當場發飆因為他也算是高級的知識分子，還是新來的醫師，比那些小R都資深，也就裝作沒聽見了。
所以即使是白人，還有南方和北方之分。 南方人的口音和風俗，往往被北方人鄙夷。 所以美國是白人的國家嗎？ 我想，搞不好還要說是北方的白人國家。
這次我出國過境馬來西亞一天，留下非常深刻的印象。
待續
電腦離不開網路
約在一個月前，買了Mac OS X 10.4 Tiger 給我的iBook和iMac用。 安裝得還算順利，不如想像中的麻煩，裝了之後也沒有什麼狀況，至少在我的筆記電腦小白是如此。
但是我的iMac就不同了，我們醫院的網路有限制，不讓電腦自動更新。 所以雖然速度很快，卻不能更新到10.4.2。
我在蘋果的網站下載iTune 4.9之後，在新的作業系統下就開不成了。 每次一開不到五秒，自己關掉，而我也依照指示向蘋果報告錯誤不下十次。
我的iMac放在醫院裡，我的桌子上，用來博得訪客和同仁的讚美。但是這種虛榮已經讓我電腦的功能發揮不出來了。 我也不能用 .Mac 的功能。 一氣之下索性把電腦搬回家，連上家中的寬頻網路。
作業系統更新到10.4.2之後，我可以打開iTune了！ 真是高興啊，但是不到一秒我就傻眼，因為資料庫裡我之前辛辛苦苦一張一張CD慣進去的資料都沒有了，連一首歌都不在。
難道電腦一定要這樣來個乾淨的開始嗎？ 這兩天我又在重複把CD灌進電腦的大工程。 小孩子最高興了，因為這回在桌上的電腦，打電動的聲光效果真是超讚的呢！
但是我的iMac就不同了，我們醫院的網路有限制，不讓電腦自動更新。 所以雖然速度很快，卻不能更新到10.4.2。
我在蘋果的網站下載iTune 4.9之後，在新的作業系統下就開不成了。 每次一開不到五秒，自己關掉，而我也依照指示向蘋果報告錯誤不下十次。
我的iMac放在醫院裡，我的桌子上，用來博得訪客和同仁的讚美。但是這種虛榮已經讓我電腦的功能發揮不出來了。 我也不能用 .Mac 的功能。 一氣之下索性把電腦搬回家，連上家中的寬頻網路。
作業系統更新到10.4.2之後，我可以打開iTune了！ 真是高興啊，但是不到一秒我就傻眼，因為資料庫裡我之前辛辛苦苦一張一張CD慣進去的資料都沒有了，連一首歌都不在。
難道電腦一定要這樣來個乾淨的開始嗎？ 這兩天我又在重複把CD灌進電腦的大工程。 小孩子最高興了，因為這回在桌上的電腦，打電動的聲光效果真是超讚的呢！
星期五, 7月 22, 2005
Many op
I have so many op in these days. Most of them, I found, were very close to nerves.
I had L4-5, L5-S1 discectomies, Polio with L4-5 HIVD, T10-T11 spinal stenosis, L5-S1 recurrent HIVD, Carpal tunnel syndrome, Cubital tunnel syndrome, removal of plate of humeral shaft where the radial nerve passing by.
Today I did the T10-T11 posterior decompression, I was very scared to injury the spinal cord. I kept on praying. And the second one is a recurrent HIVD. The disc was so tightly adherent to the dura mater.
I had L4-5, L5-S1 discectomies, Polio with L4-5 HIVD, T10-T11 spinal stenosis, L5-S1 recurrent HIVD, Carpal tunnel syndrome, Cubital tunnel syndrome, removal of plate of humeral shaft where the radial nerve passing by.
Today I did the T10-T11 posterior decompression, I was very scared to injury the spinal cord. I kept on praying. And the second one is a recurrent HIVD. The disc was so tightly adherent to the dura mater.
Crêpe法式薄餅
In a few days I will post the recipes here. Requesting the permission from my friend now.
OK, here we are. The Chinese version is kindly provided by my painting artist friend Minou. Sorry no English version. French version might be available.
Crêpe法式薄餅
一、 甜餅皮（24cm直徑17~18張）
材料： 180g 麵粉
4個蛋
400ml牛奶
60g奶油（融化）
50g糖
一小撮鹽
作法：
1.準備麵糊：在容器中將麵粉、糖、鹽混合，於混合的材料中間挖個洞，把蛋打在洞中，以木匙慢慢攪拌直到厚實而光滑，再加入奶油混合，倒入牛奶並不停攪動，完成之後至少醒一小時。
2.煎餅皮：加熱24cm直徑的不沾鍋，薄塗一點奶油，舀一大匙麵糊，搖動鍋子，攤餅皮。第一面以中火煎2分鐘，翻面後煎1分鐘即成。
二、 鹹餅皮（24cm直徑8~10張）
材料： 120g麵粉
1/2小匙粗鹽
2個蛋
200ml牛奶
5cc.啤酒
10g奶油（或一湯匙橄欖油）
作法：
同甜餅皮的作法，但注意以下兩點：1.啤酒在醒麵糊前加入。2.油在攤餅皮前才加入醒好的麵糊中
The words from Minou: 這次做的是鹹薄餅，包一些生菜、淋一點兒自製的醬料，其實法式薄餅的「內容物」是很自由的，隨各人喜好調整，有點像我們的春捲（潤餅）。
OK, here we are. The Chinese version is kindly provided by my painting artist friend Minou. Sorry no English version. French version might be available.
Crêpe法式薄餅
一、 甜餅皮（24cm直徑17~18張）
材料： 180g 麵粉
4個蛋
400ml牛奶
60g奶油（融化）
50g糖
一小撮鹽
作法：
1.準備麵糊：在容器中將麵粉、糖、鹽混合，於混合的材料中間挖個洞，把蛋打在洞中，以木匙慢慢攪拌直到厚實而光滑，再加入奶油混合，倒入牛奶並不停攪動，完成之後至少醒一小時。
2.煎餅皮：加熱24cm直徑的不沾鍋，薄塗一點奶油，舀一大匙麵糊，搖動鍋子，攤餅皮。第一面以中火煎2分鐘，翻面後煎1分鐘即成。
二、 鹹餅皮（24cm直徑8~10張）
材料： 120g麵粉
1/2小匙粗鹽
2個蛋
200ml牛奶
5cc.啤酒
10g奶油（或一湯匙橄欖油）
作法：
同甜餅皮的作法，但注意以下兩點：1.啤酒在醒麵糊前加入。2.油在攤餅皮前才加入醒好的麵糊中
The words from Minou: 這次做的是鹹薄餅，包一些生菜、淋一點兒自製的醬料，其實法式薄餅的「內容物」是很自由的，隨各人喜好調整，有點像我們的春捲（潤餅）。
星期三, 7月 20, 2005
這個blog裡面有意思的文章
我喜愛blogging，寫起來沒完沒了。算算這個blog裡面的post已經超過一百二十篇， 有些文章我自認為，還算有些原創性。 以我自己的個性，去逛別人的blog，罕有從頭把文章看到尾，又把所有文章都看過的。 所以，我想把自認為有意思的文章整理出來，以便客人瀏覽，以後我也容易整理。
93年十二月：
從鬆餅機講起
決定
生活如不停加添佐料的料理
94年元月
A beautiful swan
洋菜凍改變了我的腦波
必須留下一個紀錄
不停疾駛的火車
我的公事包
94年二月
被人早了一步， 62年
生與死， 原諒與赦免的權柄
數位化的思維
Coup de Grace
94年三月
父親的生日
壞鄰居
警語
虛問實答
94年四月
活著
再分享一首西班牙的詩
妳的眼睛
看門診的心情
可愛的小貓
你走了
94年五月
陳年好酒
如果我的blog也有紀念日的話
出國醫療宣教
94年六月
從中亞回來了
scoliosis
傳福音這麼容易
回教醫師與基督徒醫師間的論戰
名字刻在石頭上？
94年七月
把我當路邊陌生人就好了
還好，擋住了
提醒全國脊椎外科醫師的一句耳語
Crêpe法式薄餅
病人開刀的成功率
94年八月
收到感謝函
等待
在忙什麼？
生病的人 lucid interval
94年九月
到底什麼可以相信
在世為苦，偏偏一點身不由己
開刀後出了問題
庭訓
94年十月
童言童語
D.O.A.
小叮噹是女生？
94年十一月
我對上一篇故事的詮釋
澡堂同樂會
笑話一則
Cookie Monster
巴黎木十字兒童合唱團
能不能不抽煙？
推薦一本書 --- 培養高EQ小孩
麻醉的角色
94年十二月
hbrk55的異想世界
信心為何物
遠離白內障
2006年元月
天使
麵包
媽媽的幽默感
書的封面
2006年二月
傘
Happy Valentine
Sharing is blessing
2006年三月
必也求其死乎？
我只是一個人
難過的日子
停車位
2006年四月
大野狼
鈕扣
向左走，向右走
又一年嗎？
2006年五月
小貓
胰臟
2006年六月
Babe, you really turn me on!
下雨天憶琦君
高級人力
2006年七月
最輕鬆的工作
愉快的手術
亞伯拉罕生以撒
2006年八月
Petit Christ
寧可信其有
打工
2006年九月
你的容顏
舒曼鋼琴協奏曲
2006年十月
大腸
妻子的盼望
2006年十一月
乍暖還寒時候
風力發電
2006年十二月
骨科急診完全求生準則（未完）
blog滿兩週年
我想他一定是有病
2007年元月
物質不滅
搬家
93年十二月：
從鬆餅機講起
決定
生活如不停加添佐料的料理
94年元月
A beautiful swan
洋菜凍改變了我的腦波
必須留下一個紀錄
不停疾駛的火車
我的公事包
94年二月
被人早了一步， 62年
生與死， 原諒與赦免的權柄
數位化的思維
Coup de Grace
94年三月
父親的生日
壞鄰居
警語
虛問實答
94年四月
活著
再分享一首西班牙的詩
妳的眼睛
看門診的心情
可愛的小貓
你走了
94年五月
陳年好酒
如果我的blog也有紀念日的話
出國醫療宣教
94年六月
從中亞回來了
scoliosis
傳福音這麼容易
回教醫師與基督徒醫師間的論戰
名字刻在石頭上？
94年七月
把我當路邊陌生人就好了
還好，擋住了
提醒全國脊椎外科醫師的一句耳語
Crêpe法式薄餅
病人開刀的成功率
94年八月
收到感謝函
等待
在忙什麼？
生病的人 lucid interval
94年九月
到底什麼可以相信
在世為苦，偏偏一點身不由己
開刀後出了問題
庭訓
94年十月
童言童語
D.O.A.
小叮噹是女生？
94年十一月
我對上一篇故事的詮釋
澡堂同樂會
笑話一則
Cookie Monster
巴黎木十字兒童合唱團
能不能不抽煙？
推薦一本書 --- 培養高EQ小孩
麻醉的角色
94年十二月
hbrk55的異想世界
信心為何物
遠離白內障
2006年元月
天使
麵包
媽媽的幽默感
書的封面
2006年二月
傘
Happy Valentine
Sharing is blessing
2006年三月
必也求其死乎？
我只是一個人
難過的日子
停車位
2006年四月
大野狼
鈕扣
向左走，向右走
又一年嗎？
2006年五月
小貓
胰臟
2006年六月
Babe, you really turn me on!
下雨天憶琦君
高級人力
2006年七月
最輕鬆的工作
愉快的手術
亞伯拉罕生以撒
2006年八月
Petit Christ
寧可信其有
打工
2006年九月
你的容顏
舒曼鋼琴協奏曲
2006年十月
大腸
妻子的盼望
2006年十一月
乍暖還寒時候
風力發電
2006年十二月
骨科急診完全求生準則（未完）
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我想他一定是有病
2007年元月
物質不滅
搬家
星期日, 7月 17, 2005
Something I can't resist
When I was in the States, I went to Wegmans Supermarket everyweek to buy grocery.
The Wegmans published a monthly Menu to show lots of recipes in which the pictures always made me feel hungery. And I did learn to cook from those recipes. Anyway, I could find every ingredients from the store.
You see this picture? Do you feel hungrey or you wanna try to cook? The recipes is here:
Grilled Pork Tenderloin with Demi-Glace
星期五, 7月 15, 2005
The scoliosis surgery that I did
What i am doing on earth? It depends on whose point of view.
This Summer I did this surgery. I thought my planning, explanation, surgical technique and the pt's recovery were almost perfect.
This young girl and her family are happy. I tried to share my happiness with people around me. Nobody was so excited like me. Sigh!
My wife is always wondering what I am doing in the hospital. I go home so late everyday.
So what I am doing FOR on earth? No, no, no! I am not trying to please anybody. May the work i did glorify God our Lord.
This Summer I did this surgery. I thought my planning, explanation, surgical technique and the pt's recovery were almost perfect.
This young girl and her family are happy. I tried to share my happiness with people around me. Nobody was so excited like me. Sigh!
My wife is always wondering what I am doing in the hospital. I go home so late everyday.
So what I am doing FOR on earth? No, no, no! I am not trying to please anybody. May the work i did glorify God our Lord.
星期二, 7月 12, 2005
提醒全國脊椎外科醫師的一句耳語
上週自大城裡來了一位貴客，是脊椎外科的教授，來醫院和我們一起開一檯脊椎側彎，我們骨科另一位主治醫師的病人。
教授的學術地位很高，位居醫學會的上位，我再說就會很容易被猜出來了，所以我點到這裡。
開完刀我陪他閒聊，聊到他們醫院COX-2 NSAID也被健保局回刪七百多萬，原來我們醫院被刪兩百多萬只是小小case而已。
驚人的是他跟我說了一件也許很多人已經知道在跳腳而我才從他那裡得知的事情。我們本來有免術前審核的pedicle screws and rods可以用，很多醫師拿來當作幫助fusion的內固定器。 我以為這是健保局對脊椎外科的一個基本尊重，這麼便宜的東西應該沒有好挑剔醫師的了，結果竟然健保局的這張大網已經開始收了。
我們醫院附近有一個稍小的醫院，有兩位醫師凡是HIVD全部打cages。當然cages要自費而內固定器用免術前審核的。 健保局抓出他們四十個病例，給教授審，還有其他的健保委員審，他們的意見是這樣的用法太浮濫。健保拿著這樣的審核意見就回刪他們的免術前審核內固定器使用，說是不符合適應症。
我在此不討論HIVD是不是都要打釘子（那個醫院的浮濫是本地骨科醫師眾所周知的），只是提醒大家健保局的魔手已經伸向它說不必術前審核的衛材了。 很賤吧？你又不是今天才知道。
另一個例子才妙呢，那個醫院的醫師在一個病人身上放了七顆已經通過術前審核的cages。健保說（當然是引用教授說），不符適應症，刪除。喂！這是已經通過審核說可以用的耶！ 開完了卻說不符適應症，那當初是怎麼審的呢？
教授是以整體的觀點來看，他認為健保的大餅就這麼點兒大，某些醫師太浮濫使用就是佔用了其他人的資源。 他說得話其實非常有道理，不過接下來說的又教我體溫降八度。 他說如果每個人都用cages，那他辛辛苦苦用autogenous bone graft 做 PLIF是何必呢？
我立刻暗中想說，如果教授覺得舊技術很好用，那我去美國學一年的手術又是何必呢？ 用來等著被健保刪除嗎？
好吧！ 耳語結束，只給圈內人聽，恕不解釋專有名詞。
教授的學術地位很高，位居醫學會的上位，我再說就會很容易被猜出來了，所以我點到這裡。
開完刀我陪他閒聊，聊到他們醫院COX-2 NSAID也被健保局回刪七百多萬，原來我們醫院被刪兩百多萬只是小小case而已。
驚人的是他跟我說了一件也許很多人已經知道在跳腳而我才從他那裡得知的事情。我們本來有免術前審核的pedicle screws and rods可以用，很多醫師拿來當作幫助fusion的內固定器。 我以為這是健保局對脊椎外科的一個基本尊重，這麼便宜的東西應該沒有好挑剔醫師的了，結果竟然健保局的這張大網已經開始收了。
我們醫院附近有一個稍小的醫院，有兩位醫師凡是HIVD全部打cages。當然cages要自費而內固定器用免術前審核的。 健保局抓出他們四十個病例，給教授審，還有其他的健保委員審，他們的意見是這樣的用法太浮濫。健保拿著這樣的審核意見就回刪他們的免術前審核內固定器使用，說是不符合適應症。
我在此不討論HIVD是不是都要打釘子（那個醫院的浮濫是本地骨科醫師眾所周知的），只是提醒大家健保局的魔手已經伸向它說不必術前審核的衛材了。 很賤吧？你又不是今天才知道。
另一個例子才妙呢，那個醫院的醫師在一個病人身上放了七顆已經通過術前審核的cages。健保說（當然是引用教授說），不符適應症，刪除。喂！這是已經通過審核說可以用的耶！ 開完了卻說不符適應症，那當初是怎麼審的呢？
教授是以整體的觀點來看，他認為健保的大餅就這麼點兒大，某些醫師太浮濫使用就是佔用了其他人的資源。 他說得話其實非常有道理，不過接下來說的又教我體溫降八度。 他說如果每個人都用cages，那他辛辛苦苦用autogenous bone graft 做 PLIF是何必呢？
我立刻暗中想說，如果教授覺得舊技術很好用，那我去美國學一年的手術又是何必呢？ 用來等著被健保刪除嗎？
好吧！ 耳語結束，只給圈內人聽，恕不解釋專有名詞。
星期日, 7月 10, 2005
還好，擋住了
平常週日會去教會，不過因為我今天早上在醫院待得比較晚，所以，竟然救了好多人。 認真說來，這也是上帝的安排吧！
我上週很忙，七天之內，值了四天的班，醫院裡躺了很多我的病人。我還是依著習慣，週日去看一下病人，只是得花更多的時間，才能將病人看完，也將去教會的時間耽誤了。
十一點二十的時候，護士小姐找我，說有一個病人上消化道出血，叫不醒。我第一個反應是想我可沒有值班，但是小姐的眼神有點驚慌，加上一線值班的醫師在開刀，我就去幫她看那位病人。不看還好，一看，心跳只剩三十五跳。叫他的名字，心跳就成一直線。
於是，CPR立刻開始。
院內急救系統啟動，很多人趕來，經過約十五分鐘急救，患者的生命跡象回來，我們將病人送進加護病房。所以我在病房那裡多待了一小時，使急救伊使最重要的三四分鐘有人在，維持住病人，指揮護士，讓值班的兩位骨科醫師，還有該患者的原來主治醫師，免了一場可能的糾紛。我離開的時候，家屬還向我道謝呢。
不得不感嘆，這世上的事情，環環相扣，往往cascade到最壞的狀況。 反過來說，cascade到最好的狀況，恐怕沒有。 今天我又站在樞紐的位置，扭轉了一個生死相關的情況。雖然沒有獨木難支，倒也讓我覺得好險。生命之輕，難以承受！
我上週很忙，七天之內，值了四天的班，醫院裡躺了很多我的病人。我還是依著習慣，週日去看一下病人，只是得花更多的時間，才能將病人看完，也將去教會的時間耽誤了。
十一點二十的時候，護士小姐找我，說有一個病人上消化道出血，叫不醒。我第一個反應是想我可沒有值班，但是小姐的眼神有點驚慌，加上一線值班的醫師在開刀，我就去幫她看那位病人。不看還好，一看，心跳只剩三十五跳。叫他的名字，心跳就成一直線。
於是，CPR立刻開始。
院內急救系統啟動，很多人趕來，經過約十五分鐘急救，患者的生命跡象回來，我們將病人送進加護病房。所以我在病房那裡多待了一小時，使急救伊使最重要的三四分鐘有人在，維持住病人，指揮護士，讓值班的兩位骨科醫師，還有該患者的原來主治醫師，免了一場可能的糾紛。我離開的時候，家屬還向我道謝呢。
不得不感嘆，這世上的事情，環環相扣，往往cascade到最壞的狀況。 反過來說，cascade到最好的狀況，恐怕沒有。 今天我又站在樞紐的位置，扭轉了一個生死相關的情況。雖然沒有獨木難支，倒也讓我覺得好險。生命之輕，難以承受！
星期二, 7月 05, 2005
把我當路邊陌生人就好了
連值兩天班本來預期以平安結尾，卻在週日的晚上連來三四個病人。 這就是我們可以預期的，正常情況。
我在開第一台的時候，急診又告訴我有個五六歲的小孩要處理。 X光片一看，乃是肱骨髁上的骨折，既有移位，也有旋轉的變形。我的經驗告訴我，要做得完美，讓手術後的X光片看起來很漂亮，不是件非常容易的事情。
雖然小孩子的骨折都會長好，而且大多沒有後遺症，但是如何能說服家長相信沒有接得很漂亮，不會有後遺症，是件極端困難的事情。有時在門診費盡了唇舌，幾乎要發下毒誓，家屬才心不甘情不願半信半疑走出診間。 等到骨頭如預期長好了，也不見他們有什麼欣喜的表情。怎麼了？我是欠你們家屬和小朋友的嗎？
這可以解釋為什麼在台灣小兒骨科是冷門的科目：不被信任，沒有立竿見影的治療效果，家屬永遠在傳統醫療和西醫之間擺盪。
我第一台手術之後連著接那位小朋友進手術室預備開刀，在護理站，我向家屬解釋病情，解釋為何需要開刀治療，如果保守治療會如何，如果開刀會有可能的併發症和後遺症，大概多久會好。不知道為什麼，遇到的家屬對於骨折多久會好總是特別有疑問，有意見，甚至想要，有異議。
我說這骨折大該三到四週會癒合，到時就可以拆掉石膏和鋼針。
“你說四個禮拜喔！“說這話的是他的爸爸，將他的四指朝後，食指朝前，尖尖地指著我。
將近子夜，被人這樣指著質疑，非常不舒服。更何況，我們的手術開都還沒有開。一時之間，有點想不要開算了，你去找別人吧！我只是人，哪能給你包醫，還要忍受你的無理蔑視。 我不要你多尊重我，但是，你在馬路上，對著一個陌生的男人，你敢這樣子的語氣說話，這樣子的肢體語言挑戰嗎？ 如果不敢，為何對一個預備給你小孩子開刀的醫師這麼說話呢？
可是我是個身經百戰的醫師，所以，並不會將這個場面激化。我用科學數據來引開他不恰當的情緒表達，我們還是順利把手術做完了。
晚上躺在值班室，想著這件事情，想著我下次應該如何面對這樣的場面。 我想這個爸爸，很慌亂，沒有信心或經驗可以跟醫師做很理性的溝通，所以虛張聲勢。也許現在他也會懊悔為何說話不得體，也許不會。 在當時，我是主導者，我應該將場面轉向大家關心他孩子的方向。畢竟，我們大家都很愛他的孩子，想要給他孩子最好的治療結果。
六月號的天下雜誌說得好，台灣現在缺乏彼此之間的信任。我們如何要求第一次見面的醫病彼此掏心掏肺，誠懇溝通？ 我想我可以在那時，伸出我的手，將他的手握起來（當然包括他的食指），說些同理心的話：
“X先生，我可以理解家屬現在都很緊張，沒有頭緒。但是，我們會盡力將你孩子的手術做到最好，也請你給我們醫療團隊最大的支持和信任。“
好像在演戲喔？ 人生本來就是在演戲，因為我們都在扮演某個角色。該我的時候，我就該踏出去，引導這個局勢，走到相互蒙利的方向上，而不是彼此猜忌，不滿，甚至怨恨。 這個爸爸雖然做爸爸了，說話還是像青春期的國中生一樣，控制不住自己地要說：
“怎樣，你想怎樣！“ 我雖說他，這場景卻更像路上的交通事故，兩個駕駛，劍拔弩張，虛張聲勢，眼看要打起來。這社會的風氣如此，真是沒辦法。台灣民風崇尚草莽，我們在這當中長大的，很難有自覺。怎麼辦？還是要靠理性的自覺啊！
今天早上去看小朋友，還在啜泣著，手術傷口會痛。孩子的阿嬤說，是爸爸返鄉帶孩子去玩，去了麥當勞又沒看好，小孩頑皮從高的地方跳下來，才傷到骨折的地步。言下之意，錯在自己的兒子不小心。 說著說著，她的兒子也就是小孩的爸爸來了，表情很柔和，聲音也很平靜了。
我只會和他說些小孩子應該注意的事情，我不會說任何讓他更內疚自責的話，他的壓力應該很夠他受的。 同樣的我也不會要求他注意說話的對象是他孩子的主治醫師，下次門診追蹤時，他能把我當路邊的陌生人一樣尊重就好了。
我在開第一台的時候，急診又告訴我有個五六歲的小孩要處理。 X光片一看，乃是肱骨髁上的骨折，既有移位，也有旋轉的變形。我的經驗告訴我，要做得完美，讓手術後的X光片看起來很漂亮，不是件非常容易的事情。
雖然小孩子的骨折都會長好，而且大多沒有後遺症，但是如何能說服家長相信沒有接得很漂亮，不會有後遺症，是件極端困難的事情。有時在門診費盡了唇舌，幾乎要發下毒誓，家屬才心不甘情不願半信半疑走出診間。 等到骨頭如預期長好了，也不見他們有什麼欣喜的表情。怎麼了？我是欠你們家屬和小朋友的嗎？
這可以解釋為什麼在台灣小兒骨科是冷門的科目：不被信任，沒有立竿見影的治療效果，家屬永遠在傳統醫療和西醫之間擺盪。
我第一台手術之後連著接那位小朋友進手術室預備開刀，在護理站，我向家屬解釋病情，解釋為何需要開刀治療，如果保守治療會如何，如果開刀會有可能的併發症和後遺症，大概多久會好。不知道為什麼，遇到的家屬對於骨折多久會好總是特別有疑問，有意見，甚至想要，有異議。
我說這骨折大該三到四週會癒合，到時就可以拆掉石膏和鋼針。
“你說四個禮拜喔！“說這話的是他的爸爸，將他的四指朝後，食指朝前，尖尖地指著我。
將近子夜，被人這樣指著質疑，非常不舒服。更何況，我們的手術開都還沒有開。一時之間，有點想不要開算了，你去找別人吧！我只是人，哪能給你包醫，還要忍受你的無理蔑視。 我不要你多尊重我，但是，你在馬路上，對著一個陌生的男人，你敢這樣子的語氣說話，這樣子的肢體語言挑戰嗎？ 如果不敢，為何對一個預備給你小孩子開刀的醫師這麼說話呢？
可是我是個身經百戰的醫師，所以，並不會將這個場面激化。我用科學數據來引開他不恰當的情緒表達，我們還是順利把手術做完了。
晚上躺在值班室，想著這件事情，想著我下次應該如何面對這樣的場面。 我想這個爸爸，很慌亂，沒有信心或經驗可以跟醫師做很理性的溝通，所以虛張聲勢。也許現在他也會懊悔為何說話不得體，也許不會。 在當時，我是主導者，我應該將場面轉向大家關心他孩子的方向。畢竟，我們大家都很愛他的孩子，想要給他孩子最好的治療結果。
六月號的天下雜誌說得好，台灣現在缺乏彼此之間的信任。我們如何要求第一次見面的醫病彼此掏心掏肺，誠懇溝通？ 我想我可以在那時，伸出我的手，將他的手握起來（當然包括他的食指），說些同理心的話：
“X先生，我可以理解家屬現在都很緊張，沒有頭緒。但是，我們會盡力將你孩子的手術做到最好，也請你給我們醫療團隊最大的支持和信任。“
好像在演戲喔？ 人生本來就是在演戲，因為我們都在扮演某個角色。該我的時候，我就該踏出去，引導這個局勢，走到相互蒙利的方向上，而不是彼此猜忌，不滿，甚至怨恨。 這個爸爸雖然做爸爸了，說話還是像青春期的國中生一樣，控制不住自己地要說：
“怎樣，你想怎樣！“ 我雖說他，這場景卻更像路上的交通事故，兩個駕駛，劍拔弩張，虛張聲勢，眼看要打起來。這社會的風氣如此，真是沒辦法。台灣民風崇尚草莽，我們在這當中長大的，很難有自覺。怎麼辦？還是要靠理性的自覺啊！
今天早上去看小朋友，還在啜泣著，手術傷口會痛。孩子的阿嬤說，是爸爸返鄉帶孩子去玩，去了麥當勞又沒看好，小孩頑皮從高的地方跳下來，才傷到骨折的地步。言下之意，錯在自己的兒子不小心。 說著說著，她的兒子也就是小孩的爸爸來了，表情很柔和，聲音也很平靜了。
我只會和他說些小孩子應該注意的事情，我不會說任何讓他更內疚自責的話，他的壓力應該很夠他受的。 同樣的我也不會要求他注意說話的對象是他孩子的主治醫師，下次門診追蹤時，他能把我當路邊的陌生人一樣尊重就好了。
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